Strokovni nadzor je v zdravstveni dejavnosti zelo pomanjkljivo reguliran. Predviden je samo nadzor nad delom posameznega zdravstvenega delavca – v primeru zdravnikov ga izvaja zdravniška zbornica, v primeru medicinskih sester pa sestrska zbornica – noben predpis pa ne določa strokovnega nadzora nad organizacijo, izvajanjem in notranjim nadzorom timskega strokovnega dela, ki je značilno za bolnišnice. Ob sumu na slabo strokovno delo določenega bolnišničnega oddelka se ministrstvo za zdravje vsakokrat znajde v zadregi, kako naj organizira nadzor; največkrat se zateče k dvomljivi rešitvi, da od zdravniške zbornice zahteva izredni strokovni nadzor nad delom zdravnikov tega oddelka. V primeru ozko specializirane dejavnosti, kot je otroška srčna kirurgija, je nastal še problem, kdo naj opravi nadzor, saj v državi ni primernih poznavalcev področja razen tistih, ki delajo v tem programu. Zato zbornici ni preostalo drugega, kot da poleg domačih pritegne k sodelovanju še tuje strokovnjake.
Ali neizprosna kritika komisije pomeni, da je zbornica spremenila svojo nrav? Ali morda le dlako? Danes se vse bolj kaže, da je poročilo, na katerega je vplivala zlasti neprizanesljivost tujih članov komisije, moralo spraviti zbornico v hudo nelagodje, saj se je v preteklosti izkazovala predvsem kot zagovornik in ne kot nadzornik ravnanja zdravnikov. Če napake le ni mogla pomesti pod preprogo, je zanjo praviloma okrivila sistem – karkoli je že to pomenilo. Po objavi poročila je bilo s strani zbornice zaznati dvojno preusmerjanje pozornosti: od posameznih zdravnikov k megleno opredeljenim sistemskim vzrokom in od odgovornosti medicinske stroke k odgovornosti poslovodstva. Zametki tega preusmerjanja so prisotni celo v samem poročilu.
Na tem mestu je potreben medklic: zdravstvene napake nenehno spremljajo delo zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev; njihovo odkrivanje ni namenjeno temu, da bi posameznike kaznovali ali postavljali na sramotilni steber, temveč temu, da se iz njih vsi zaposleni nekaj naučijo in dogovorijo, kako se jim bodo v prihodnosti izogibali. Kaznovanje namreč vodi v prikrivanje napak in njihovo ponavljanje, zato je treba posegati po njem zelo preudarno – še zlasti takrat, ko zdravstveni delavci napake sami odkrivajo, analizirajo, o njih poročajo in jih odpravljajo.
Vseh napak pa le ni mogoče odpraviti z izrekom, da so vsi ljudje zmotljivi in da so zdravniki samo ljudje. Ljudje se namreč iz napak tudi učijo. V strokovnih krogih ljubljanskega kliničnega centra se je za napake v dejavnosti otroške srčne kirurgije vedelo in nanje opozarjalo dolga leta, vendar so jih nekateri zdravniki nenehno ponavljali, tisti, ki bi jim to morali preprečiti, pa so napake podcenjevali ali gledali vstran. Tako ravnanje zahteva ugotavljanje odgovornosti najbolj vpletenih posameznikov. Kazenska odgovornost je le majhen del celotne odgovornosti in pravosodni sistem, ki deluje na načelu neizpodbitno dokazane krivde vsakega posameznika, morda sploh ne bo našel dovolj trdnih dokazov zanjo. Zdravniška zbornica je v zdravstvenem sistemu edina ustanova, ki je pooblaščena za nadzor strokovnega ravnanja posameznih zdravnikov: v primeru dejavnosti otroške srčne kirurgije ne samo zdravnikov, ki so izvajali ali opuščali posamezne zdravstvene storitve in ki so morda neposredno krivi za smrt štirih otrok, temveč tudi zdravnikov, ki to strokovno dejavnost organizirajo in nadzirajo.
Vendar je zbornica – kako prikladno – ugotovila, da so glede na njen pravilnik trije primeri zastarali, pri četrtem pa njen tožilec ni našel strokovne napake ali suma kakršnega koli kaznivega dejanja. Zato so zanjo vsi primeri zaključeni, razen če sodišče s pravnomočno sodbo ne bo ugotovilo, da je šlo za kazniva dejanja.
V pravilniku, ki ga je zbornica sprejela sama pred dolgimi leti in verjetno nikdar obnovila, so se vsi možni prekrški – od pijanosti na delovnem mestu do napake, ki ima za posledico smrt bolnika – znašli v istem košu in vsi zastarajo po dveh letih. Ali zbornici še ni prišlo na misel, da bi pri najhujših napakah predvidela daljši rok zastaranja? Poleg tega pa ji zastaranje, zaradi katerega ne more izreči kazni, ki bi bila tako ali tako samo opomin, ne daje podlage za trditev, da je zadeva zanjo končana. Prav nič, niti njen zaprašeni pravilnik, ji ne preprečuje, da ne bi poimensko opredelila odgovornosti posameznih zdravnikov, ki so sodelovali v izvajanju in organizaciji programa otroške srčne kirurgije, in jim izrekla ostre kritike.
Najbrž pa bi tudi v tem primeru zmogla samo tisto, kar je storila ob aferi v celjski bolnišnici, kjer patolog več let ni pregledal nekaj tisoč vzorcev biopsij: čeprav so za to stanje vedeli direktor in kakih sto petdeset zdravnikov, je bil po mnenju zbornice kriv samo preobremenjeni patolog, pa še ta ne preveč, saj se menda nobenemu bolniku ni zgodila nobena škoda.
