Odgovor: Zgodba o holesterolu ni zarota

Utemeljena kritika, nato pa salto mortale

Temeljna predpostavka, ki so jo hoteli potrditi številni raziskovalci in ki jo izpodbijajo kritiki, izhaja iz sestave aterosklerotičnih leh, oblog na steni arterij, ki postopoma ožijo žilno svetlino in preprečijo dotok kisika v življenjsko pomembne organe: v teh oblogah je veliko holesterola in drugih maščob. Podobne lehe, ki jih pri prostoživečih živalih ne najdemo, so lahko povzročili pri opicah in številnih drugih živali, ki so jih krmili z mastno hrano. Dodajmo še podatek, da se je epidemija srčno-žilnih bolezni razmahnila v dvajsetem stoletju v razvitejših državah, torej tam, kjer prvikrat v svetovni zgodovini večina prebivalcev in ne le najbogatejši med njimi ni več stradala. Predpostavka je bila naslednja: razlog za nastanek ateroskleroze je pretirano uživanje jedi, ki vsebujejo holesterol in druge maščobe, kar vodi k porastu holesterola v krvi in njegovemu odlaganju v žilne stene. Ta proces bi morda lahko upočasnili, če bi maščobe v hrani omejili. Predpostavka je bila tako logična, da se je najbrž tedanjim raziskovalcem smejalo ob misli, kako igraje jo bodo dokazali.

V petdesetih letih prejšnjega stoletja so se pričele obsežne epidemiološke in klinične raziskave, ki trajajo vse do današnjih dni. Nekatere so potrdile predvideno povezavo med mastno hrano, krvnim holesterolom in srčno-žilnimi boleznimi. Val kritik, ki se je zgrnil nadnje, jim očita slabo načrtovanje, precenjevanje neznatnih ugodnih rezultatov in prikrivanje ali pristransko razlago neugodnih. Zaradi pomanjkanja prostora ne bomo ugovarjali nekaterim Jančarjevim poenostavljenim sklepom o lažnivosti raziskovalcev, niti ne bomo drobnjakarski ob posameznih netočnih navedbah iz teh raziskav, temveč mu bomo pritrdili: njegovi očitki so v pretežni meri točni. Kritizirane študije svojih trditev res niso dokazale. Vendar se pri tem Jančar ne zaustavi, temveč naredi salto mortale: ker študije niso dokazale povezave, ta tudi v resnici ne obstaja. V članku črno na belem preberemo, da je merjenje holesterola v krvi nepomembno, ker ta ne vpliva na srčno-žilne bolezni, da nasičene maščobe v hrani ne vplivajo na pogostost srčno-žilnih bolezni in da ljudje, ki se držijo priporočene diete, ne živijo dlje. Nekoliko bolj posredno pa sporoča, da je zniževanje holesterola z dieto ali zdravili nekoristno, celo škodljivo.

Holesterol ni edini od znanih dejavnikov tveganja; mednje štejmo še dednost, starost, spol, kajenje, telesno neaktivnost, zvišan krvni tlak, debelost, sladkorno bolezen, vnetje, stres, depresijo, socialno deprivilegiranost in še mnoge druge. Marsikaterega še ne poznamo. Nobeden med znanimi ni neposredni vzrok za aterosklerozo, temveč zgolj povečuje tveganje za njen razvoj.

Zdi se, da Jančar v druge dejavnike razen krvnega holesterola in maščob v hrani ne dvomi. Tu si bomo privoščili cinizem, da je to pravzaprav čudno: tudi o pomenu drugih dejavnikov je napisanih mnogo kritik. Kot onkologu mu je zanesljivo znano, da nekateri še danes trdijo, da povezava kajenja s pljučnim rakom in srčno-žilnimi boleznimi ni dokazana.

Jančar uporablja podobno metodo, ki jo utemeljeno očita kritiziranim študijam: spregleduje vse tiste raziskave, ki bi na njegovo kritiko utegnile vreči vsaj drobno senco dvoma. Med tisoči študij ne našteje niti ene. Tudi ne poskuša odgovoriti na vprašanje, ki so si ga verjetno zastavili številni bralci: kaj pa zdaj, če je vse laž?

Avtorji pričujočega besedila, zdravniki treh generacij, spadamo med začetnike in nadaljevalce sistematičnega preprečevanja srčno-žilnih bolezni v Sloveniji. Že desetletja sporočamo polovici odraslih prebivalcev Slovenije, da imajo previsok holesterol – seveda poleg ostalih dejavnikov tveganja. Jančar jih v svojem članku poziva, naj spregledajo obraz lažnive znanosti, in ponuja olajšanje tistim, ki »trpijo« pod pezo prehranskih omejitev. Na ledini svojega posplošenega obračunavanja tako z zastarelimi kot z verodostojnimi znanji ustvarja prostor za obnavljanje prehranske promiskuitete: spet lahko jemo vse, kar imamo radi. S tem si je zadal velikansko odgovornost. Tudi mi čutimo svojo, zato bomo skušali pojasniti, zakaj je njegovo sporočilo tako zelo zmotno.

Povezava holesterola s srčno-žilnimi boleznimi je dokazana

Čeprav je holesterol samo eden od dejavnikov, lahko s precejšnjo gotovostjo trdimo, da ateroskleroze in z njo povezanih bolezni brez njega ne bi bilo. Pri živalih ne najdemo aterosklerotičnih leh, če pred tem ne dosežemo izrazitega zvišanja krvnega holesterola. Pri ljudeh, ki imajo dedno spremenjen gen PCSK9 in zato zelo nizke vrednosti LDL-holesterola, srčnih infarktov skoraj ni. Plemena lovcev in nabiralcev v amazonskem pragozdu imajo komaj 1,3 do 1,5 mmol/L holesterola v krvi (povprečne vrednosti pri Slovencih so trikrat višje) in ne zbolevajo zaradi bolezni srca. Podobne vrednosti imajo tudi primati v divjini. Na drugem koncu so bolniki z dedno povišanim LDL-holesterolom, ki umirajo zaradi infarkta že pred tridesetim letom, zbolijo pa v otroštvu, če jim z zdravili ne znižamo holesterola. Več študij je pokazalo, da se pogostost srčnih infarktov zmanjša, če dosežemo vrednost holesterola pod 1,8 mmol/L. To je možno samo z novejšimi zdravili, ki so do petnajstkrat učinkovitejša od katerekoli diete. Ob znižanju LDL-holesterola v krvi za 1 mmol/L se tveganje za infarkt zmanjša za 20 odstotkov. Moramo pa dodati, da se danes izogibamo trditvam, da se to zgodi zaradi znižanja holesterola ali samo zaradi tega: možno je, da ta zdravila delujejo tudi na druge, še neraziskane načine.

Današnja priporočena vrednost LDL-holesterola za zdrave odrasle je 3,0 mmol/L, kar je še vedno dvakrat več, kot je bila verjetno pri naših prednikih iz kamene dobe, če nanjo sklepamo po današnjih amazonskih plemenih. V nobeni od starejših raziskav niso bile razlike v vrednosti holesterola med primerjanima skupinama večje od deset odstotkov. Njihov neuspeh pri dokazovanju, da je nižji holesterol povezan z manjšo pogostostjo srčno-žilnih bolezni (če zanemarimo, da so trdile, da so to dokazale), je bil morda posledica tega, da je holesterol navzlic malenkost nižji vrednosti v eni od skupin še vedno ostajal v istem nevarnem območju. Poleg tega takrat raziskovalci niso razlikovali med koristnim HDL-holesterolom in škodljivim LDL-holesterolom in so še toliko manj vedeli, da je tudi LDL-holesterol mogoče razdeliti na bolj ali manj škodljivo podskupino. Obstajajo še bolj zapletene delitve (npr. slabi apolipoprotein B in dobri apolipoprotein A1). Jančar trdi, da vse to iskanje podvrste najbolj nevarnega holesterola služi temu, da se propadla ideja o vlogi holesterola spet vrti z novimi statističnimi lažmi in novimi možnostmi za farmacevtsko industrijo, mi pa menimo, da nam ta vse bolj zamotana zgodba kaže, kako preveč poenostavljene so bile začetne raziskave.

Primanjkuje nam prostora, da bi s podrobno utemeljitvijo zavrnili Jančarjevo namigovanje, da zniževanje holesterola povečuje pogostost raka. Ta povezava ni bila nikdar dokazana.

Varovalna dieta zmanjšuje pogostost srčno-žilnih bolezni

Večina Jančarjevega članka je namenjena kritiki študij, ki so se trudile dokazati, da hrana, ki vsebuje malo maščob, zmanjšuje pogostost srčnega infarkta in kapi.

Razlike med prehranjevalnimi vzorci različnih narodov ali prebivalcev različnih geografskih območij so pogosto, ne pa vselej, nakazale povezavo med nasičenimi maščobami v hrani, holesterolom in infarktom. Znan je francoski paradoks, ki ga omenja tudi Jančar: kljub velikemu vnosu nasičenih maščob utrpijo Francozi presenetljivo malo infarktov. Ne vemo, zakaj. Morda pri njih bolj kot pri drugih delujejo še nepoznani zaščitni dejavniki, na primer vino (to je najbolj populariziran vidik francoskega paradoksa), manj stresno življenje, genetske razlike itd.

V raziskavah ni bilo z nobeno dieto mogoče doseči znižanja krvnega holesterola za več kot nekaj odstotkov. Poleg zaključka, ki ga ponuja Jančar, obstaja tudi drugačna razlaga: med raziskavo, ki traja več let, se preiskovanci težko ves čas držijo predpisane diete, marsikateri ozaveščeni »kontrolni« preiskovanec pa se je oprime, tako da prehrana v obeh skupinah hitro postane podobna.

Današnji pogled nam razkriva, da ni bila vsaka priporočena dieta v preteklosti res »zdrava«. Na primer omejevanje holesterola v hrani. Čeprav je že dolgo znano, da človeško telo nadomesti zmanjšan vnos holesterola z lastno sintezo in da celo drakonske omejitve v hrani komaj opazno vplivajo na krvni holesterol, smo pri dietnem svetovanju dolgo časa odsvetovali uživanje jajc.

Bolj tragična je zgodba o maščobah v hrani. Dietni nasvet vse do današnjih dni vsebuje priporočilo, naj samo 30 odstotkov dnevno zaužitih kalorij izvira iz maščob, od njih pa naj bo nasičenih samo ena tretjina ali manj. Zato smo pred desetletji priporočali zamenjavo masla kot nasičene živalske maščobe z margarino, ki jo pridelujejo iz nenasičenih olj. Leta kasneje smo spoznali številne podvrste maščob, med katerimi so nekatere celo varovalne, druge pa zelo nevarne. Najbolj nevarne so transmaščobe, ki nastajajo pri pretvarjanju tekočih olj v trdo mast s postopkom hidrogenacije, v nekaj odstotkih pa so prisotne tudi v živalskih maščobah. Margarine so v preteklosti vsebovale 50 odstotkov in več transmaščob. Enkrat dnevni namaz takratne margarine (5 gramov) je povečal LDL-holesterol v krvi za 1 mmol/L in tveganje za infarkt za 20 odstotkov. Zamenjava masla z margarino je torej pomenila prestop z dežja pod kap! Neuspeh tedanjih dietnih študij lahko vsaj delno pripišemo tej nevednosti. Danes je v nekaterih državah (ne v Sloveniji) uporaba transnenasičenih maščob v prehranski industriji zakonsko omejena, na Danskem pa celo prepovedana. Današnje margarine pridobivajo po drugačnem postopku, zato lahko tokrat bolj utemeljeno trdimo, da so manj škodljive kot maslo. Vsekakor pa velja pri vsaki kupljeni predelani hrani preveriti na nalepki, ali so maščobe v njej delno hidrogenirane. Teh ne kupujmo – pa tudi takih ne, kjer deklaracije sploh ni!

Maščobe delimo po »srčno-žilni varnosti« v hierarhijo: nevarne transnenasičene maščobe, razmeroma nevtralne ali vsaj manj nevarne nasičene maščobe (maščobe živalskega izvora), pogojno zaščitne cisnenasičene maščobe (v večini rastlinskih olj) ter varovalne polinenasičene maščobe, med njimi omega 3 in omega 6 (v ribah, oljčnem olju in nekaterih oreških).

Jančar vse diete iz različnih študij imenuje »razumne diete«. Na krvni holesterol so vplivale le malenkostno in prav tako neprepričljivo na pogostost srčno-žilnih bolezni. Zato zaključuje, da ljudje, ki se držijo razumne diete, ne živijo dlje.

Vendar pri tem zaide v protislovje. Sklicuje se namreč tudi na lyonsko študijo (Lyon Heart Study), v kateri so pri bolnikih, ki so že preživeli srčni infarkt, primerjali dve dieti: sredozemsko, za katero so značilni zelenjava, stročnice, sadje, mešani oreški, semena, morska hrana, olivno olje in vino ter malo mesa in mlečnih proizvodov, ter običajno (razumno) dieto, katere temelj je opisano razmerje med nasičenimi in nenasičenimi maščobami. Zmanjšanje kardiovaskularne umrljivosti v skupini s sredozemsko dieto je bilo tolikšno (za 76 odstotkov), da so študijo predčasno prekinili. Jančar to navaja kot dokaz, da razumna dieta ne deluje. Mi to vidimo drugače: šele s sredozemsko dieto smo našli pravo razumno dieto. Tudi ponovljena raziskava v Španiji (PREDIMED Trial) je bila tako uspešna, da so jo predčasno prekinili: pri zelo ogroženih osebah se je tveganje za srčni infarkt in še zlasti možgansko kap zmanjšalo za 30 odstotkov.

Sredozemska dieta se od prej svetovanih diet razlikuje predvsem po večji količini rib in stročnic, ne pa v deležu nasičenih in nenasičenih maščob. Kako deluje, ni jasno, vsekakor ne preko znižanja krvnega LDL-holesterola – kar seveda ni pomembno: pomembno je, da je s to dieto možno podaljšati življenje! Očitno gre za kompleksne vplive številnih sestavin sredozemske diete, ki jih ni mogoče doseči s spremembami posameznih sestavin. Zato ne priporočamo uporabe prehranskih dodatkov, s katerimi je preplavljeno tržišče.

Jančar tudi meni, da je dolgoletna demonizacija nasičenih maščob na široko odprla vrata ogljikovim hidratom in kaloričnemu bogatenju prehrane, kar je udarilo nazaj z epidemijo debelosti in sladkorne bolezni. Napoveduje, da se bo zaradi tega življenjska doba v prihodnosti skrajšala. Pri tem je krivičen, saj je bila in je še vedno prva zahteva vsake diete, da je z njo treba vzdrževati zdravo telesno težo. Strinjamo pa se, da je priporočena zamenjava nasičenih maščob z ogljikovimi hidrati privedla do globalnega premika k jedem, ki jih je lažje konzumirati v pretiranih količinah kot mastne jedi.

In kaj zdaj?

Srčni infarkt, možganska kap in gangrena nog so bolezni, zaradi katerih umre polovica vseh ljudi v razvitejšem delu sveta. Vendar prav pri njih beležimo tudi največji uspeh medicine v zadnjih desetletjih: umrljivost se je v mnogih državah v tridesetih letih prepolovila. Tudi v Sloveniji, kjer smo samo v zadnjem desetletju zabeležili 1200 manj infarktov. Drugod – na primer v državah, ki so nastale po razpadu Jugoslavije in Sovjetske zveze – ostaja umrljivost nespremenjena in je do trikrat višja kot v EU. Polovico uspeha pripisujemo vedno boljšim načinom zdravljenja teh bolezni, drugo polovico pa njihovemu preprečevanju v obliki odpravljanja dejavnikov tveganja.

Na nekatere od teh dejavnikov, na primer starost ali spol, ne moremo vplivati, na druge lahko. Vsak posameznik lahko največ stori zase kar sam z zdravim življenjskim slogom: varovalno prehrano (sredozemskega tipa), vzdrževanjem zdrave telesne teže (indeks telesne mase 20–25 kg/m

2

Domnevamo, da bo že naslednja generacija izjavljala, kako pomanjkljiva, brez utemeljene znanstvene podlage in v določeni meri celo škodljiva so bila naša priporočila o zdravem življenjskem slogu. Lahko ponovimo samo tisto, kar so za svoja priporočila izjavljale vse generacije zdravnikov pred nami: da so utemeljena na najboljšem znanju, ki ga premoremo.