Seveda je bila prva misel o preventivi, da je treba jesti hrano z malo holesterola. S poskusi na prostovoljcih so ugotovili, da tudi velika količina holesterola v prehrani, do 3000 mg na dan, ne vpliva pomembneje na holesterol v krvi.(1)

Ancel Keys je bil prepričan, da maščobe v prehrani povzročajo zvišanje holesterola v krvi, ki maši žile in povzroča srčni infarkt ter možgansko kap. Hipotezo je predstavil leta 1952 na predavanju v bolnišnici Mt. Sinai v New Yorku. Imenoval jo je hipoteza dieta-srce. Hipoteza se v telegrafskem slogu glasi: maščobe v prehrani – zvišan holesterol – ateroskleroza – srčno-žilna obolenja. Utemeljil jo je s sedaj že slavno »Raziskavo šestih držav« (Six Countries Study).(2)

Primerjal je porabo maščob v šestih državah in smrtnost zaradi srčnih bolezni. Te države so bile Italija, Japonska, ZDA, Avstralija, Anglija z Walesom in Kanada. Na grafikonu je bila lepo vidna krivulja, ki je kazala, da je smrtnost zaradi bolezni srca v državi tem večja, kolikor večja je poraba maščob. Na prvem mestu po porabi maščob in smrtnosti zaradi bolezni srca so bile ZDA.

»Pazljivo« izbiranje vzorca

Na voljo so bili sicer podatki za 22 držav sveta, a je pazljivo izbral samo tiste, ki so dokazovali njegovo hipotezo. Izpustil je Zahodno Nemčijo, ki je imela enako porabo maščob kot Finska, a za dve tretjini manjšo umrljivost zaradi bolezni srca in ožilja. Izpustil je tudi Francijo, znano po porabi maščob in majhnem številu srčno-žilnih obolenj. Če uporabimo vse podatke, ni nobene povezave in nobene krivulje v grafikonu. Temu v znanstvenem jeziku rečemo selektivna izbira podatkov, v pogovornem jeziku pa laganje s statistiko.

Ker je bil Keys ugleden raziskovalec, mu je ameriška služba za javno zdravje leta 1956 dodelila takrat velikansko vsoto 200.000 dolarjev za raziskavo, v kateri naj bi preučil prehrano 12.700 moških srednjih let v sedmih državah sveta (Italija, Grčija, Jugoslavija, Finska, Japonska, Nizozemska in ZDA). Tako imenovana »Raziskava sedmih držav« je trajala od leta 1958 do 1964. Rezultati so bili objavljeni v monografiji, ki jo je leta 1970 izdalo Ameriško združenje za srce (AHA). Drugi sodelavci študije so po podatkih iz nje nato objavili skupaj šest knjig in več kot 600 člankov. Raziskava je seveda potrdila Keysovo hipotezo; trdil je, da je pokazala izrazito korelacijo med porabo nasičenih maščob in smrtnostjo zaradi srčno-žilnih bolezni.

Raziskava je nedvomno pokazala, da je smrtnost zaradi srčno-žilnih bolezni v državah zelo različna. Na Finskem je bila smrtnost drvarjev in kmetov 992 na 10.000 prebivalcev. Na Kreti in Krfu je bila neverjetno nizka, samo 9 na 10.000 prebivalcev. V ZDA je bila smrtnost med železniškimi delavci 750 na 10.000 prebivalcev. Zdelo se je, da rezultati kažejo, da je pomembna tudi vrsta maščob, saj je bila količina zaužitih maščob v Grčiji in na Finskem približno enaka, razlika je bila, da so nasičene maščobe sestavljale samo 8 odstotkov kalorij, ki so jih zaužili Grki, in 22 odstotkov pri Fincih. Drugi sklepi raziskave pa so bili bolj dvomljivi. Smrtnost v vzhodni Finski je bila trikrat večja kot v zahodni Finski kljub enaki prehrani in življenjskemu slogu. Prebivalci Krfa so pojedli manj nasičenih maščob kakor Krečani, smrtnost zaradi srčno-žilnih bolezni pa je bila večja. Te podatke je Keys kratko malo ignoriral.

Med raziskavami, ki so bile povsem nasprotne Keysovi hipotezi, je bila indijska. Malhotra je pet let spremljal več kot milijon delavcev indijske železnice, ki so vsi opravljali enako delo. Ugotovil je, da je smrtnost zaradi bolezni srca med delavci v Pandžabu sedemkrat manjša kot med delavci v Madrasu kljub temu, da so v Pandžabu s hrano zaužili osem- do 19-krat več maščob kot v Madrasu. Rezultate raziskave je Malhotra leta 1967 objavil v tedaj najbolj znani reviji s področja epidemiologije British Heart Journal.(3) Presenetljivo je, da so raziskavo strokovnjaki v zahodnem svetu povsem ignorirali, nihče je ni komentiral, citirana je bila zelo redko.

Raziskava Roseto, leta 1967 objavljena v reviji ameriškega zdravniškega združenja JAMA, je pokazala, da je med prebivalci mesteca Roseto v Pensilvaniji zelo malo infarktov kljub prehrani z obilo nasičenimi maščobami.(4) Ker je bila raziskava objavljena v ZDA, je Keys v žolčnem pismu reviji skušal z različnimi pripombami marginalizirati raziskavo in jo razglasiti za nepomembno.

Silovita obramba teorije

Objavljenih je bilo še nekaj raziskav v uglednih znanstvenih revijah, ki so nasprotovale Keysovi hipotezi. Ko je biostatistik Jacob Yerushalmy leta 1975 v članku izrazil dvom o vzročni povezavi med maščobami in srčno-žilnimi boleznimi, je Keys njegove podatke razglasil za povsem zgrešene.(5)

Zagovorniki hipoteze dieta-srce so nasprotnim raziskavam vedno ugovarjali z argumenti, da so podatki nezanesljivi, raziskave narobe interpretirane ali nepomembne. Imeli so tudi močno podporo v medijih.

Ancel Keys je v javnih nastopih silovito napadal vse, ki so izrazili dvom o njegovi hipotezi. V nasprotju z običajno prakso v znanosti, da je treba hipotezo preveriti z neodvisnimi raziskavami, je Keys zahteval, naj nasprotniki dokažejo, da nima prav.

Zagovorniki hipoteze dieta-srce so postopno zasedli pomembna mesta v ameriških združenjih, kot sta AHA in Nacionalni inštitut za zdravje (NIH), ter v medijih, predvsem v tedaj najbolj vplivni reviji Time.

Keys je postal član svetovalnega odbora za prehrano pri Ameriškem združenju za srce. Leta 1961 je skupina izdala navodila za prehrano, v katerih je povzela njegove ideje o zdravi prehrani. Dieto so poimenovali razumna ali pametna dieta. Priporočala je, da je treba zelo zmanjšati uživanje nasičenih maščob, mesa, mleka, sira in drugih mlečnih izdelkov. To je bila prva v dolgi vrsti uradno priporočenih diet, utemeljenih na zelo dvomljivih epidemioloških podatkih.

Skeptične nasprotnike so utišali s silovito kampanjo v tisku. Ker so v odborih za dodeljevanje sredstev za raziskave prevladovali Keysovi zagovorniki, so skeptikom onemogočili pridobivanje sredstev za financiranje raziskav in s tem sčasoma povsem utišali nasprotna mnenja. Industrija se je hitro prilagodila in z obsežno oglasno kampanjo promovirala hrano z malo maščobami ali brez maščob, v kateri je oznaka »lahko« ali »brez holesterola« postala sinonim za zdravo prehrano.

V skladu s hipotezo dieta-srce so uvedli klinične raziskave. Ena prvih je bila raziskava »Anti-Coronary Club«, ki se je začela 1957. Vključili so 1100 preiskovancev in jim predpisali »razumno« dieto, po kateri naj bi maščobe v prehrani omejili na 30 odstotkov in zelo zmanjšali porabo jajc, mlečnih izdelkov ter mesa. V kontrolni skupini naj bi uživali običajno ameriško prehrano z do 40 odstotkov maščob. Po desetih letih so objavili rezultate. Raziskovalci so z veseljem objavili, da so imeli preiskovanci na dieti nižji holesterol, manjšo težo in nižji krvni tlak. V povzetku študije so poudarili te »impresivne« dosežke diete. Neprijetno dejstvo, ki so ga javnosti prikrili, je bilo, da je v dietni skupini umrlo 26 preiskovancev, v kontrolni skupini pa samo šest. Prikrili so tudi še bolj skrb zbujajoč podatek, da je v dietni skupini osem preiskovancev umrlo zaradi odpovedi srca, v kontrolni skupini po nobeden.

Odgovor na vprašanje, ali ljudje, ki se držijo »razumne« diete, živijo dlje, je torej jasen: ne.

Kljub tem rezultatom je študija postala osnova za nadaljnje raziskave, s katerimi so poskušali dokazati, da je dieta z malo maščobami zaščitna za srce.

Na podlagi objavljenih rezultatov je Nacionalni inštitut za srce, pljuča in kri zasnoval prvo veliko raziskavo, imenovano MRFIT (Multiple Risk Factors Interventional Trial), kar lahko prevedemo kot »raziskava spreminjanja več dejavnikov tveganja«. Raziskavo so začeli v sedemdesetih letih 20. stoletja in je stala 115 milijonov dolarjev.

Najprej so pri 362.000 Američanih določili vrednost holesterola v krvi. V raziskavo so vključili samo moške. Od teh so izbrali 12.000 tistih, ki so imeli zelo visoko vrednost holesterola v krvi, več kot 290 mg/ml (7,5 mg/dl evropske vrednosti). Naj spomnim, da je sedaj priporočena vrednost holesterola manj kot 5 mg/dl. Po mnenju raziskovalcev so bili ljudje s tako visoko vrednostjo holesterola v krvi v veliki nevarnosti, da zelo kmalu doživijo srčni infarkt. Razdelili so jih na dve skupini po naključnem izboru. Preiskovancem v kontrolni skupini so naročili, naj gredo domov in živijo in se hranijo, kakor so se do tedaj. Intervencijski skupini so predpisali, da morajo shujšati, zdraviti povišan krvni tlak, prenehati kaditi in spremeniti prehrano. Priporočili so jim »pametno« dieto, po kateri naj maslo zamenjajo z margarino, uporabljajo posneto mleko z malo maščob, jedo samo eno do dve jajci na teden, ne jedo rdečega mesa ter močno omejijo maščobe, slaščice in omake. Obe skupini so spremljali sedem let in rezultate objavili leta 1982. Za hipotezo dieta-srce so bili katastrofalni.

Skrb zbujajoč rezultat

V intervencijski skupini, v kateri je veliko preiskovancev prenehalo kaditi, znižalo krvni tlak in se držalo diete, je zaradi srčnega infarkta umrlo več ljudi kakor v kontrolni skupini. Rezultat je bil torej popolnoma nasproten temu, kar so hoteli dokazati. V sporočilu za javnost pa so zapisali: »Raziskava sicer ni pokazala razlik, a vseeno priporočamo 'pametno' dieto z malo maščob, mesa in jajc.« Za avtorje je bila znanost torej uporabna samo, če bi potrdila pričakovane rezultate, če ne, jo je treba pozabiti. Dvaindvajset let po koncu raziskave so raziskovalci sporočili, da je bilo v intervencijski skupini več smrti zaradi raka pljuč, čeprav je 21 odstotkov preiskovancev v tej skupini prenehalo kaditi, v kontrolni skupini pa samo 6 odstotkov. Ker seveda ni verjetno, da opustitev kajenja poveča smrtnost zaradi raka pljuč, so raziskovalci zapisali domnevo, da je nizka raven holesterola v tej skupini morda povezana z večjo smrtnostjo zaradi raka pljuč. Nivo serumskega holesterola je namreč pokazal marginalno obratno statistično povezavo z rakom pljuč.

Druga velika raziskava je bila »raziskava preprečevanja srčnih infarktov« (Coronary Primary Prevention Trial). V tej raziskavi so najprej preiskali pol milijona moških srednjih let in našli 3800 moških, ki niso imeli znakov obolenj srca, nivo holesterola v krvi pa je bil več kot 265 mg/dl (6,8 mg/dl evropske vrednosti), kar naj bi pomenilo, da so v veliki nevarnosti za takojšnji srčni infarkt. V raziskavo niso vključili nobene ženske. Polovici naključno izbranih so priporočili, naj jedo manj jajc, manj mesa in pijejo manj mleka ter vsak dan vzamejo predpisano tableto. Tableta v tej skupini je bila placebo, torej brez učinka. Drugi polovici so svetovali enako dieto, tableta pa je vsebovala sedaj že opuščeno zdravilo za znižanje holesterola holestiramin. Raziskava je pokazala, da med skupinama ni razlike v smrtnosti. V kontrolni skupini je umrlo 71 preiskovancev, v intervencijski pa 68, razlika je bila torej 0,2 odstotka, statistično povsem nepomembna razlika. Obe skupini v raziskavi sta imeli enako dieto, kljub temu pa je bila z vsem medijskim pompom oznanjena glavna trditev raziskovalcev, da so z raziskavo dokazali učinkovitost diete za zniževanje holesterola.

Čeprav je raziskava vključila samo moške srednjih let z nivojem holesterola, ki je bil višji kot pri 95 odstotkih celotne populacije, so raziskovalci trdili, da so ti rezultati veljavni za vse starosti in tudi za ženske.

Leta 1948 je ameriška služba za javno zdravje v mestecu Framingham v prvi prospektivni študiji o srčno-žilnih boleznih in dejavnikih tveganja na vzorcu 5200 preiskovancev zajela dve tretjini populacije. Pri vseh so vsaki dve leti opravili natančen klinični pregled in laboratorijske preiskave, preiskovanci so izpolnili vprašalnik o načinu prehrane in življenjskih navadah. S temi preiskavami naj bi določili dejavnike tveganja za preživetje in razna obolenja, zlasti srčno-žilna.

Leta 1961 so objavili prve rezultate. Pri moških, mlajših od 50 let, so opazili statistično pomembno povezavo med visokim holesterolom in smrtnostjo zaradi srčno-žilnih bolezni. Pri moških, starejših od 50 let, ni bilo nobene povezave. Pri ženskah v katerikoli starosti ni bilo nobene povezave med holesterolom v krvi in smrtnostjo. Kljub temu so trdili, da je raziskava dokazala, da je zvišan holesterol v krvi povezan s tveganjem za infarkt pri vseh starostih in obeh spolih. Povezanost je seveda samo statistična in ne vzročna, kajti epidemiološki podatki lahko samo nakazujejo možne vzročne povezave, ki pa jih je treba preveriti z drugimi raziskavami.

Strah ob razkritju

Leta 1980 so raziskovalci objavili poročilo po 30 letih opazovanja. Ker so bile prve objave medijsko zelo odmevne, so nove rezultate skrbno skrili v 360 strani dolgo publikacijo. Rezultati so bili ponovno povsem drugačni kot prve trditve. Analiza je pokazala, da znižanje holesterola povzroči povečano umrljivost! Znižanje nivoja holesterola v krvi za 1 mg/dl je povečalo skupno umrljivost za 14 odstotkov, smrtnost zaradi srčno-žilnih bolezni pa za 11 odstotkov. (6)

Ta rezultat je bil tako uničujoč za hipotezo dieta-srce, da ga sploh niso objavili v medijih. Rezultate so skoraj desetletje skrbno skrivali pred javnostjo.

Da bi rešili potapljajočo se barko, so pozornost javnosti preusmerili na novo odkritje. Napredek laboratorijske tehnike je omogočil delitev holesterola na dve vrsti, sedaj popularno imenovani slabi in dobri holesterol (LDL- in HDL-holesterol). Vrtiljak raziskav, lažno prikazanih rezultatov in statističnih laži se je lahko znova zavrtel.

Pred nekaj leti so ugotovili, da je »slabi« LDL-holesterol sestavljen iz dveh delov; ena komponenta (A), imenovana puhasti ali penasti (fluffy) LDL, je povsem nepomembna za tveganje za srčno-žilne bolezni. Druga komponenta (B), imenovana »gosti« LDL, pa naj bi bila škodljiva, »hudobna«. Če imate visok LDL, je to torej povsem neuporaben podatek, če ne veste, koliko od tega je komponente B. Mimogrede, ogljikovi hidrati v hrani zvišujejo tip B, »gosti« LDL.

Upam, da je iz zgornjih podatkov že jasno, da je holesterol v krvi povsem nepomemben podatek, ki nima nobenega vpliva na srčno-žilne bolezni.

V devetdesetih letih so v Franciji, v Lyonu, izvedli raziskavo o povezavi prehrane z zdravjem srca (Lyon Diet Heart Study). Izbrali so 605 moških in žensk, ki so že preživeli en srčni infarkt. Ti preiskovanci so imeli vse dejavnike tveganja: imeli so visok holesterol, kadili so, jedli so »slabo hrano«, niso se gibali in živeli so v stresnem okolju. Razdelili so jih na dve skupini. Po posvetu s kardiologom so eni skupini priporočili mediteransko dieto z veliko sadja in zelenjave, zdrave maščobe, kot je olivno olje, stročnice, orehe in morsko hrano. Druga, kontrolna skupina naj bi bila na »razumni« dieti, ki jo zdravniki svetujejo že desetletja: ne več kot 30 odstotkov kalorij v prehrani od maščob, od tega ne več kot 10 odstotkov nasičenih maščob in ne več kot 300 mg holesterola na dan. Raziskavo so predčasno končali zaradi etičnih razlogov. V skupini z mediteransko dieto je bila namreč smrtnost za 70 odstotkov manjša in bilo je celo 76 odstotkov manj kardiovaskularnih smrti; v tej skupini je bilo tudi manj možganskih kapi, odpovedi srca in pljučnih embolij. Raziskovalci so zaradi teh rezultatov menili, da ni etično nadaljevati poskusa, ker so preiskovanci v kontrolni skupini zelo ogroženi. V mediteranski skupini se holesterol ni čisto nič znižal, tako celotni holesterol kot tudi LDL sta ostala nespremenjena. Prestižna revija New England Journal of Medicine raziskave ni hotela objaviti, ker je tedaj v ZDA že veljala dogma, da so maščobe in holesterol krivi za srčne bolezni. Raziskavo so leto pozneje objavili v reviji Lancet. (7)

Rezultati znane raziskave o zdravju med medicinskimi sestrami pa so bili objavljeni v New England Journal of Medicine leta 2000. V tej raziskavi so od leta 1970 spremljali več kot 120.000 medicinskih sester v ZDA. V podrobni analizi 84.129 primerov so ugotovili pet pomembnih dejavnikov, ki so bili »odgovorni« za tveganje za srčne bolezni. Ugotovili so, da so ti dejavniki »krivi« za 82 odstotkov srčnih dogodkov v raziskavi. Priporočila petih dejavnikov so: ne kadite, alkohol pijte zmerno, bodite telesno aktivni vsaj pol ure na dan, ITM (indeks telesne mase) naj bo pod 25, jejte dieto z malo sladkorja, z vlakninami in veliko omega-3 maščobnimi kislinami. Med dejavniki tveganja ni bilo niti besede o holesterolu. (8)

V raziskavo »Iniciativa za zdravje žensk«, ki se je začela leta 1993, so vključili 49.000 žensk. (9) Namen raziskave je bil, da dokažejo dobrobit »zdrave« prehrane z malo maščobami. To je bila največja in najdaljša raziskava o prehrani z malo maščobami. Po desetih letih se je pokazalo, da niso imele ženske, ki so uživale več sadja, zelenjave in polnozrnate hrane ter manj mesa in maščob, nič manjšega tveganja za srčne bolezni ali raka, pa tudi shujšale niso nič. Raziskava torej ni potrdila domneve, da je dieta z malo maščobami zdrava.

Predsednik Nacionalne akademije znanosti ZDA Philip Handler je leta 1980 izjavil, da so državljani ZDA pravzaprav poskusni zajčki, vključeni v obsežen poskus spremembe prehrane. (10)

Danes, skoraj štiri desetletja pozneje, je jasno, da je poskus propadel. Prevalenca sladkorne bolezni se je od leta 1980 do 2012 povečala za 166 odstotkov, več kot tretjina Američanov je predebelih, 86 milijonov Američanov je prediabetikov, srčno-žilne bolezni so še vedno ubijalec številka 1.(11) Sladkorna bolezen narašča celo med najstniki, med njimi je skoraj 25 odstotkov takih, ki imajo prediabetes, diabetes ali druge dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni.(12, 13) Kaže, da bo naslednja generacija Američanov prva, ki bo živela manj časa kot njihovi starši.(14)

Podatek, da so farmacevtske družbe Pfizer, AstraZeneca, Merck in druge z zdravili za zniževanje holesterola samo leta 2010 zaslužile 35 milijard dolarjev, morda pojasni trdovratnost preživetja hipoteze dieta-srce.

Dr. sci. prim. Boris Jančar, dr. med., spec. onkolog, je zaposlen na Onkološkem inštitutu v Ljubljani.

Literatura, na katero se v pričujočem besedilu sklicuje avtor:

1. Keys A. Diet and the Epidemiology of Coronary Hearth Disease. JAMA (1957) ;17;1912-1919

2. Keys A. Atherosclerosis: A problem in newer public health. Journal of Mount Sinai Hospital. New York 20, (1953) 2:143

3. Malhotra SL. Geographical Aspect of Acute Myocardial Infarction in India with special reference to patterns of Diet and Eating. British Hearth Journal, (1967); No 3:337-344

4. Stout C. Unusually Low Incidence of Death from Myocardial Infarction. JAMA, (1964) ;188:845-849

5. Yerushalmy B. Hilleboe HE. Fat in diet and mortality from hearth disease; A methodological note. New York State Journal of Medicine (1957) 14: 2346

6. Cholesterol and Mortality. 30 years of Follow-up from the Framingham Study.

7. Lorgeril et all. Mediterranean Alpha-Linoleic Acid-Rich Diet in Secondary Prevention of Coronary Hearth Disease. Lancet (1994) No 143;1:1431-1443

8. Stampfer MJ et all. Primary prevention of coronary heart disease in woman through diet and lifestile. NEJM (2000), 343;1:12-16

9. Beresford S et all. Low-fat dietary patterns and risk of colorectal cancer. JAMA 2006 ; 6:643-654

10. Time, 2014, 183 ; 24: 22-2714

11. US CDC (Center for Disease Control), National Health Examination Survey, 1960-1962

12. US CDC and Prevention of Diabetes-United States 2006 and 2010

13. May a.l. et all. Prevalence of cardiovascular risk factors among U.S. adolescents., 1999-2008. Pediatrics (2012) 129:1035-1041

14. Olshansky et all. A potential decline in life expectancy in the United States in the 21 century. NEJM (2005) 352:1138-1145