Ob razkritjih preslabe skrbi za bolnike običajno daleč največ volje steče v medsebojno obtoževanje vpletenih in iskanje (najbolj) krivih. Tako je bilo tudi pri otroški srčni kirurgiji, ki so jo že prej spodkopavali spori med strokami in posamezniki. Zadnja ocena programa, ki so ga vzpostavili namesto odvisnosti od prihodov izraelskega kirurga Davida Mishalyja, kaže na številne izboljšave. Pri odnosih, ki lahko vplivajo tudi na rezultate zdravljenja, pa še vedno ni dovolj velikega napredka.

Robert Blumauer je bil v letih, ko je operiral otroke, deležen številnih očitkov zdravniških kolegov. Nadzorniki, ki jih je imenovala zdravniška zbornica, so jim v veliki meri pritrdili. Ko Mishalyja ni bilo v Ljubljani, torej veliko večino časa, je Blumauer vodil celotno službo – najprej kot neizkušen specializant, pozneje pa kot premalo usposobljen mlajši kirurg. Pri zdravljenju dveh otrok, ki sta umrla, je bilo neodgovorno ravnanje obeh kirurgov, kaže poročilo. A nevaren je bil predvsem način, na katerega je bil program organiziran.

Tistim, ki bolniku škodijo iz malomarnosti, v Sloveniji grozi zaporna kazen. Sodišča imajo večkrat težave s presojo, kaj je privedlo do neuspešnega zdravljenja. Malomarnosti ne razumejo povsod enako, opažajo tako zaposleni v bolnišnicah kot odvetniki, ki zastopajo prizadete bolnike in njihove svojce. Poleg tega so okoliščine napak pri zdravljenju le redko črno-bele. Pri otroški srčni kirurgiji to velja še toliko bolj. Nadzori so tudi drugod po svetu zelo pogosto pokazali, da bi lahko ob boljši organizaciji rešili več otroških življenj. Ta del medicine, ki je odvisen od sodelovanja različnih strok, je tudi za večje in bogatejše zdravstvene sisteme hud zalogaj. To ne opravičuje ogrožanja otrok v Ljubljani in pasivnosti vodilnih v bolnišnici, kaže pa, kako težak bo prehod na bolje.

Blumauer danes ne dela več v Sloveniji. Že prej so v tujino odhajali drugi zdravniki, ki so nekoč sodelovali pri zdravljenju slovenskih otrok s prirojenimi srčnimi napakami. Težave programa, ki jih v ljubljanskem UKC dolgo niso obvladali, z nekaterimi pa se ubadajo še danes, so se začele ravno po odhodu dotedanjega kirurga Vladimirja Sojaka leta 2007. Še vedno pa je ključna težava pri teh operacijah ravno kadrovska.

Ovadba zoper kirurga je opozorilo, da je treba, ko gre za varnost bolnikov, ukrepati bistveno hitreje. Hkrati pa je v kaznovanju posameznikov za napake pri zdravljenju past. Grožnja zaporne kazni je zaposlene v zdravstvu doslej vodila predvsem v prikrivanje težav, s katerim so bolnike dodatno ogrozili. Zanje je družbi, ki vse stavi le na iskanje krivih, malo mar.