– da je glavni kirurg prihajal iz tujine samo za tri dni mesečno in je večkrat že sedel na letalu, ko se je zadnji operiranec še prebujal iz narkoze, skrb za kirurške zaplete pa so po njegovem odhodu prevzeli neusposobljeni specializanti;
– da v petih letih kljub pogodbeni obveznosti ni usposobil nobenega kirurga za opravljanje zahtevnejših srčnih operacij pri otrocih; to velja tudi za njegovega glavnega (in praktično edinega) pomočnika pri operacijah dr. Roberta Blumauerja;
– da je potek specializacije iz otroške srčne kirurgije neorganiziran in nenadzorovan, ne vsebuje vsebinskih in količinskih zahtev in da ob njenem zaključku ni mogoče vedeti, s kakšnimi veščinami in izkušnjami razpolaga novi specialist;
– da je dr. Blumauer komaj deset mesecev po tistem, ko je končal zgoraj opisano specializacijo, postal vodja otroške srčne kirurgije v UKC, kar je bilo najmanj pet let prezgodaj tudi ob predpostavki, da bi njegova specializacija potekala po mednarodnih standardih;
– da UKC ni v vseh letih posredoval v mednarodne podatkovne zbirke, ki omogočajo primerjavo kakovosti med bolnišnicami, niti enega podatka o operiranih otrocih;
– da je šlo pri zdravstveni oskrbi za pomembna odstopanja od mednarodnih smernic in standardov, kar je vodilo do manj ugodnih rezultatov zdravljenja;
– da je dokumentacija o operacijah tako pomanjkljiva, da komisija ni mogla zanesljivo preveriti podatkov o operativni obolevnosti in smrtnosti operiranih otrok (morda je zato v zadnji verziji poročila izpuščen prej napovedani podatek o številu smrti, ki bi, če drži, pokazal vsaj dvakrat večjo umrljivost, kot jo imajo dobri centri drugod); vsekakor pa trditve dr. Blumauerja in takratnih predstojnikov kirurgije, da so njihovi rezultati med najboljšimi v Evropi, ni mogoče potrditi;
– da je vodstvo UKC na vseh ravneh od oddelka srčne kirurgije in kirurške klinike do strokovnega vrha UKC probleme dobro poznalo, vendar so bili njegovi poskusi ukrepanja neučinkoviti; do preobrata je prišlo šele leta 2013, ko so otroški kardiologi in zdravniki otroške intenzivne terapije, frustrirani zaradi neodzivnosti nadrejenih na njihova opozorila, odklonili nadaljnje sodelovanje s kirurgi;
– da nekatera ravnanja terjajo sankcije, nekatera pa celo kazenski pregon;
– da porušene dejavnosti kljub povsem drugačni zavzetosti ne bo mogoče popraviti prej kot do konca tega desetletja.
Velika odgovornost za to porazno stanje leži po mnenju komisije na ramenih strokovnega vodstva v celotni liniji od oddelka otroške srčne kirurgije do vrha UKC. Preveč posplošen je le njen zaključek, da strokovno in upravno vodstvo UKC sploh ni dojelo razsežnosti problema. Vodstvo je bilo namreč ves čas razdeljeno na zagovornike dejavnosti otroške kirurgije, ki so trdili, da oddelek dela dobro, celo odlično, in kritike, ki so opozarjali na njegovo nesprejemljivo prakso. Ta različna pogleda sta se na ravni neposredno sodelujočih spremenila v slabe odnose in spore in jih gnala v iskanje podpore v medijih in javnosti. Povsem predvidljivo je javnost podprla oba kirurga in ju razglasila za preganjana junaka: hvaležnost staršev številnih otrok, ki sta jih operirala, je tako kot v mnogih podobnih primerih prevladala nad redkimi kritičnimi glasovi, tudi novinarskimi. Peticijo v podporo obeh kirurgov, dr. Mishalyja in dr. Blumauerja, je podpisalo sedemnajst tisoč Slovencev, med njimi predsednik države in številni politiki. Vodstvo UKC, ki je v enem od kriznih trenutkov že odstavilo dr. Blumauerja, ga je na poziv ministra za zdravje ponovno ustoličilo. Vsaj nekoliko krivično je, da tisti del vodstva, ki je nekaj zadnjih let prestrezal napade medijev, javnosti in politikov, da želi onemogočiti delo dveh rešiteljev slovenskih otrok, mednarodno poročilo kritizira, da je njuno delovanje sploh dopustil.
Pa vendar je res, da je strokovno vodstvo najbolj odgovorno. Odgovorno, ker se ni hitro in odločno odzvalo na ponavljajoče se strokovne kritike, ki že zaradi dejstva, da so tako redke, morajo pomeniti resen apel. Odgovorno, ker se leta in desetletja ne spopade s poklicno kulturo, ki temelji na samopromociji in kavarniški kritiki, ob tem pa je tolerantna do napak in kritična do kritikov; ki rešuje probleme slabih zdravnikov tako, da čaka na njihovo upokojitev; ki se zadovoljuje z ugotovitvijo, da se kirurg prične učiti resnega operiranja šele po opravljenem specialističnem izpitu; ki za dolgotrajno slabo delo poišče (če je primorano) grešnega kozla, spregleda pa molk mnogih opazovalcev; ki se mu uvajanje standardnih postopkov in pisnih protokolov zdi samo trošenje časa preobremenjenih zdravnikov in ki timsko delo razume kot sobivanje posameznikov, ki so vsak zase prepričani, da delajo dobro. Strokovno vodstvo je odgovorno, pa čeprav je zraslo iz te kulture. Pravzaprav nekulture.
Najslabše, kar bi se ob obravnavi poročila lahko zgodilo, je, da bi vsi ostali zdravstveni delavci v UKC in Sloveniji menili, da je to zadeva, ki se njih ne tiče.
