Z zdravilom proti osteoporozi tudi nad ponovitev raka dojke?

Zaviralci aromataze

Večina žensk, ki zbolijo za rakom dojke, je že v pomenopavznem obdobju in pri mnogih je rak odkrit zgodaj, ko lahko s kirurškim posegom odstranijo vse tkivo z rakavimi celicami. Kljub temu pa lahko v telesu ostanejo mikrometastaze, rakave celice, ki jih ne morejo odkriti in lahko čez čas povzročijo ponovitev bolezni na mestu, kjer se je pojavila prvič, ali kje drugje v telesu. Pri približno 80 odstotkih žensk je rak dojke hormonsko občutljiv, kar pomeni, da rakave celice stimulirajo telesu lastni hormoni, kot je estrogen. Pacientke s hormonsko odvisnim rakom zdravijo z zdravili, ki zavirajo delovanje hormonov in s tem rakavih celic, ki bi po kirurški odstranitvi tumorja še ostale v telesu. Zato hormonska terapija pomaga pri zaščiti pred ponovitvijo rakave bolezni.

Prva metaštudija je združila dokaze devetih kliničnih študij, v katere je bilo vključenih 30.000 žensk po menopavzi. Ti kažejo, da pet let zdravljenja z novejšim hormonskim zdravljenjem z zaviralci aromataze nekoliko bolj izboljša preživetje bolnic kot pet let zdravljenja s standardno hormonsko terapijo s tamoksifenom. V primerjavi s tem zdravilom jemanje zaviralcev aromataze v obdobju petih let dodatno zmanjša verjetnost za ponovitev raka v desetih letih po zdravljenju bolezni za približno tretjino, tveganje za smrt zaradi raka dojke pa za okoli 15 odstotkov. Če bi primerjali stanje, ko bolnice hormonske terapije sploh ne bi prejemale, pa bi se tveganje za smrt pri ženskah, ki bi se zdravile z zaviralci aromataze, lahko zmanjšalo za 40 odstotkov v desetih letih po začetku zdravljenja.

Bisfosfonati

Glavni avtor študije profesor Mitch Dowsett z Inštituta za raziskovanje raka v Londonu, Velika Britanija, je povedal, da je učinek zaviralcev aromataze še posebno presenetljiv glede na to, da iz telesa odstranjuje majhno količino estrogena, ki ga v telesu proizvajajo nekatera tkiva po menopavzi, in glede na velike molekularne razlike med hormonsko odvisnimi tumorji.

Druga metaštudija je združila dokaze 26 kliničnih študij, v katere je bilo vključenih 20.000 žensk. Te študije pa so pokazale, da od 2 do 5 let zdravljenja s skupino zdravil, imenovanih bisfosfonati, ki se običajno uporabljajo za zdravljenje osteoporoze, zmanjša tveganje za ponovitev bolezni pri pomenopavznih ženskah, prav tako pa pomembno podaljša njihovo preživetje. Teh učinkov pri predmenopavznih ženskah z rakom dojke niso opazili.

Rak dojke se najpogosteje razširi na kosti. Rakave celice, ki so se sprostile iz tumorja na dojki, lahko v kosti mirujejo več let, preden se razširijo na druge dele telesa. Bisfosfonati delujejo tako, da spremenijo mikrookolje v kosti; to bi lahko postalo manj ugodno za rakave celice, s tem pa se zmanjša tveganje za ponovitev bolezni na kosteh in v drugih organih, ugotavljajo raziskovalci. Klinična preskušanja delovanja bisfosfonatov pri zgodnjem raku dojke so sicer dala mešane rezultate, ko pa so te študije primerjali, se je pokazala jasnejša slika. Ženske, vključene v študije, so bisfosfonat jemale dve oziroma pet let ali pa tega zdravila niso jemale. Pri celotni populaciji v študiji se je pokazalo, da je jemanje bisfosfonatov zmanjšalo ponovitev bolezni na kosteh za 17 odstotkov. Ko so preučili rezultate pri pomenopavznih ženskah, pa se je pokazalo, da je učinek večji in da se je ponovitev bolezni na kosteh zmanjšala za 28 odstotkov, prav tako se je pri teh ženskah v prvem desetletju po diagnozi zmanjšalo tveganje za smrt zaradi raka na dojki za 18 odstotkov.

Zdi se, da so ti učinki podobni ne glede na vrsto bisfosfonata, trajanje zdravljenja, kako velik je bil tumor, ali se je razširil na bezgavke in ali je bil estrogensko odvisen ali ne. Vendar pa zdravljenje z bifosfonati ni zmanjšalo tveganja, da bi se nov tumor razvil v drugi dojki.

Glavni avtor metaanalize profesor Robert Coleman z Univerze v Sheffieldu v Veliki Britaniji je povedal: »Trenutno se bisfosfonati uporabljajo za zmanjšanje izgube kostne mase in preprečevanje zlomov kosti pri ženskah po menopavzi in zmanjšanje kostnih zapletov pri bolnikih z napredovalim rakom. Naši rezultati kažejo, da dodatna terapija z bisfosfonati pri ženskah po menopavzi prepreči okoli četrtino ponovitev raka na kosteh in eno od šestih smrti zaradi raka dojke v prvem desetletju zdravljenja. Ta zdravila, ki jih ženske dobro prenašajo, bi morali poslej začeti rutinsko uporabljati pri zdravljenju zgodnjega raka dojke pri ženskah, ki imajo ali naravno ali medicinsko povzročeno menopavzo, da se jim podaljša preživetje in hkrati zmanjšajo neželeni učinki zdravljenja raka, kot so negativni učinki zaviralcev aromataze na zdravje kosti.«

Profesor Richard Gray z Univerze v Oxfordu v Veliki Britaniji, ki je bil vodilni statistik pri obeh metaštudijah, je komentiral, da »ti študiji zagotavljata res dober dokaz, da lahko obe poceni, generični zdravili pomagata zmanjšati umrljivost zaradi raka dojke pri ženskah po menopavzi, ki imajo hormonsko odvisnega raka v zgodnji fazi – takih pa je dve tretjini obolelih za rakom dojke. Obe vrsti zdravil sta komplementarni, saj je glavni neželeni učinek zaviralcev aromataze, da povečajo izgubo kostne mase, medtem ko bisfosfonati izgubo kostne mase zmanjšujejo in obenem tudi izboljšajo preživetje po raku dojke.«

Večjih sprememb ne bo

Za komentar ugotovitev študij smo zaprosili mag. Eriko Matos, onkologinjo internistko z Onkološkega inštituta Ljubljana. Meni, da te ugotovitve ne bodo povzročile večjih sprememb pri vsakdanjem kliničnem delu. »Postmenopavzne bolnice s hormonsko odvisnim rakom dojke, vsaj tiste z večjim ocenjenim tveganjem za ponovitev bolezni, že zdaj v sklopu dopolnilnega zdravljenja prejmejo enega od zaviralcev aromataze, ki jim ga predpišemo za pet let. V raziskavi so navedeni odstotki relativnega izboljšanja. Če jih prevedemo v absolutno korist, imajo večjo korist bolnice z večjim tveganjem za ponovitev bolezni, medtem ko za bolnice z nizkim tveganjem za ponovitev bolezni zaviralec aromataze v primerjavi s tamoksifenom prinaša zanemarljivo majhno korist. Torej metaanaliza le potrjuje tisto, kar smo že vedeli in tudi uporabljali v klinični praksi.«

Več dilem je pri uporabi bisfosfonatov. »Nenavadno se zdi, zakaj bi imele korist od tega zdravila samo pomenopavzne bolnice. Zavedamo se, da je ob zdravljenju z zaviralci aromataze pospešen razvoj osteoporoze, ki je pri pomenopavznih bolnicah povsem fiziološki proces. Zato jim svetujemo, da redno opravljajo meritve kostne gostote, odločitev za uvedbo bisfosfonata pa naj sloni na izvidu te preiskave. Rutinsko pa bisfosfonata z namenom preprečevanja ponovitve bolezni bolnicam ne predpisujemo. Morda bomo v prihodnje spremenili prakso glede tega, vendar je tudi pri tem potrebna previdnost. Dobrobiti, prikazane v tej metaanalizi, so izredno majhne. Pri bolnici, ki ima nizko tveganje za ponovitev bolezni, je korist dodatka bisfosfonata izjemno majhna, če sploh je. Pri opravljeni raziskavi je presenetljivo to, da so bili pozitivni rezultati samo za pomenopavzne ženske. Če naj bi zdravilo imelo vpliv na mikrookolje v kosti, zakaj bi bil vpliv drugačen pri pred- in pomenopavznih ženskah? Je pa jasno, da pri predmenopavznih ni bilo nobenega učinka.

Glede rutinskega predpisovanja bisfosfonatov je po naši in presoji mnogih strokovnjakov še kar nekaj odprtih vprašanj. Zato za zdaj to gotovo ne bo v vsakodnevni praksi za vse bolnice. Če že, potem za tiste z večjim tveganjem za ponovitev bolezni,« meni Erika Matos.