Kako univerzalno je zares zdravstveno varstvo

Jamčenje za nujnost

Med najbolj izključenimi tudi znotraj zdravstvenega sistema so migranti. Obe raziskovalki kakor tudi vodja koprske enote Nacionalnega inštituta za javno zdravje Milan Krek opozarjajo, da je zdravstveni sistem na migrante nepripravljen. »A že na prvih izobraževanjih zdravstvenih delavcev v okviru projekta smo videli, da obstaja med zdravstvenimi delavci velika pripravljenost in želja, da bi izvedeli več in bili bolje opremljeni z znanji ter da bi razvijali bolj senzibilno in kulturno kompetentno zdravstveno oskrbo,« pripoveduje Uršula Lipovec Čebron. Našteva dobre prakse iz sosednjih držav in dejstvo, da so marsikje že pomembno okrepili dostop migrantov do zdravstvenega varstva ali ga v celoti izenačili s pravicami državljanov. »Tu močno zaostajamo. Številnim migrantom, denimo večini tistih, ki niso zaposleni in nimajo urejenega stalnega bivališča, je še vedno zagotovljena le možnost nujnega zdravljenja. V raziskavi se je med drugim pokazalo tudi, da čeprav obstaja izrecna zakonska določba, da morajo biti vsi otroci zdravstveno zavarovani, na terenu vseeno pride do primerov, ko je otrok brez zavarovanja, če starša nista obvezno zdravstveno zavarovana.« Na primere otrok brez zdravstvenega zavarovanja opozarjajo tudi v ljubljanski pro bono ambulanti, kjer se srečujejo z nezavarovanimi otroki, ki imajo le dovoljenje za začasno zadrževanje ali nimajo urejenega dovoljenja za bivanje v Sloveniji.

»Problem je, da sistem človeka ne ščiti, ampak zanj še povečuje tveganje, in to ni dobro,« razlaga Milan Krek. »Niti en človek, niti en prebivalec Slovenije ne sme ostati na cesti brez zdravstvene pomoči. Ki ne bi smela biti pogojena z ničimer.«

Vendar je raziskava pokazala, da je tudi nujna medicinska pomoč, ki naj bi bila po zakonu brezplačna in brezpogojno zagotovljena vsem, katerih življenje je ogroženo, prostor mnogih negotovosti. Široko zakonsko definicijo nujne medicinske pomoči podzakonski akti ožijo, hkrati pa so pravilniki za zdravstveno osebje uvedli številne administrativne postopke dokumentiranja in na koncu tudi jamčenja zdravnikov, da gre res za nujno medicinsko pomoč. Raziskovalki opozarjata, da je ob tem možnost nekoga, ki je iz drugega kulturnega okolja, da si zagotovi spoštovanje in uresničitev svojih pravic, še bolj omejena. »Gre za kup birokratskih zadev, ki pripeljejo do tega, kar je iskreno ubesedil eden od zdravnikov, da 'ko vidim nezavarovanega, ima to učinek – boli me glava'.«

Po podatkih Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) je bilo 30. junija letos 9535 oseb, ki so nezavarovane. A vsi opozarjajo na pomanjkljivosti te številke, ki velja za oceno, saj ne upošteva resničnih razmer, ampak le sešteva in odšteva statistične podatke. Podobno je le ocena številka 957, kolikor je bilo na ta dan prebivalcev Slovenije, ki so že leto dni brez zavarovanja. Te številke v zadnjih letih padajo, vse odkar ZZZS nezavarovane redno poziva k ureditvi obveznega zdravstvenega zavarovanja. Deloma je to tudi posledica ureditve, ki določa, da se tiste, ki ne plačujejo redno zavarovalne premije, vodi kot zavarovane z zadržanimi pravicami, poleg tega morajo občine plačevati obvezno zdravstveno zavarovanje in razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev vsem, ki so upravičeni do denarne socialne pomoči.

Pogoji in meje univerzalnosti

Bojan Kuljanac iz društva za pomoč in samopomoč brezdomcev Kralji ulice pravi, da je zanje to, da se zagotavljanje zdravstvenega zavarovanja veže na odobritev denarne socialne pomoči, načeloma dobra rešitev. A vendar se srečujejo tudi s primeri ljudi, ki izpadejo iz sistema zdravstvenega zavarovanja in oskrbe. »Vedeti moramo, da je tudi to pogojevanje univerzalnosti zdravstvene oskrbe, saj moraš za to, da si upravičen prejemati denarno socialno pomoč, izpolnjevati kar nekaj pogojev.« Med drugim posameznik ne sme imeti nepremičnine, ki je vredna več kot 50.000 evrov. Tako poskušajo trenutno pri Kraljih ulice s pritožbo rešiti primer človeka, ki ima v lasti razpadajočo hišo, ocenjeno na 53.000 evrov, v kateri ne more prebivati, a mu je bila zaradi nje zavrnjena prošnja za denarno socialno pomoč in posledično pravica do tega, da bi lahko brezplačno dostopal do redne osnovne zdravstvene oskrbe, četudi je kroničen bolnik.

Zaključki raziskovalk o pogojenosti kritja obveznega zdravstvenega zavarovanja z upravičenostjo do denarne socialne pomoči so mnogo bolj kritični. Opozarjata, da bi bilo treba sedanjo pogojenost nujno odpraviti. Uršula Lipovec Čebron spomni na že znane primere, ko zaradi vse strožjih pogojev za prejemanje denarne socialne pomoči izpadejo iz sistema tudi ljudje, ki živijo v hudi revščini.

»Gre za pogojevanje, in kakor hitro je dostop do zdravstvene oskrbe odvisen od vključenosti v neki drug sistem, kot je socialna zakonodaja, to pomeni, da se osebi s krčenjem socialnih pravic avtomatično krčijo tudi pravice na področju zdravstva,« opozarja na širšo problematičnost prepletenosti in soodvisnosti pravic Sara Pistotnik. Prav tako v raziskavi opozarjajo na nujnost tega, da se upravičencem do varstvenega dodatka zagotovi kritje do polne vrednosti zdravstvenih storitev, saj so sedaj upravičeni le do kritja obveznega zdravstvenega zavarovanja. »To je še en odraz družbenega trenda, ki kaže tako na to, da vse več ljudi izpade iz sistema univerzalnega dostopa do zdravstvenega varstva, kot tudi na to, da se po uvedbi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja vse več pravic in zdravstvenih storitev umika iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in prenaša pod dopolnilnega. Zato tudi celostna in univerzalna zdravstvena oskrba ni več mogoča brez dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki pa, kot je urejeno sedaj, sledi tržni logiki,« razlaga Sara Pistotnik. Med priporočili raziskave je tako tudi ukinitev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki v sedanji obliki »služi razslojevanju prebivalcev Slovenije in bogatenju zavarovalnic«.

Raziskovalki posebej opozorita, da dopolnilno zdravstveno zavarovanje ni progresivno in je zato družbeno krivično. Prav tako problematično je trimesečno prehodno obdobje, ko mora posameznik plačevati dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ne da bi mogel koristiti pravice iz tega zavarovanja. In nenazadnje višje premije, ki se jih zaračuna tistim, ki so bili pred tem neko obdobje nezavarovani – ob tem, da se ta premija nikoli več ne zniža na osnovno raven.

Kaj se (s)plača?

»V zadnjega četrt stoletja smo priča prekarizaciji trga dela in krčenju socialne države, zdravstveni sistem pa še vedno temelji na prispevkih, ki se jih vplačuje na podlagi zaposlitev za nedoločen čas in enakopravnih prispevkih delodajalcev in delavcev, ki jih je vse manj,« opisuje Sara Pistotnik vse večje prelaganje odgovornosti na posameznika, delavca. »Hkrati se je močno povečala ekonomska negotovost ljudi. Zdravstvo pa je ključni del socialne države. Zdravje je nekaj, kar zadeva vsakogar izmed nas. Ključno vpliva na kvaliteto življenja in naše zmožnosti, da lahko dobro živimo. Vsi ukrepi v zdravstvu, ki so izključujoči ali omejujoči, se vrnejo kot bumerang. Kratkoročno lahko krčimo finančna sredstva za zdravstvo in vlaganja v zdravstvo, a posledice bomo na dolgi rok kot družba morali plačevati zelo drago, na zelo različnih področjih.«

O nesmiselnosti varčevanja in škodljivih politikah, ki se jih zasleduje v Sloveniji v času po izbruhu krize, govorijo slovenski dokumenti pa tudi svetovne raziskave in mednarodne številke. Slovenija se po odstotku BDP, ki ga namenja za zdravstvo, uvršča na rep druge od štirih skupin znotraj EU, upad sredstev za zdravstvo v zadnjih letih pa je nad povprečjem EU. Ob tem velja opozoriti tudi na julijski dokument evropske pisarne Svetovne zdravstvene organizacije o razlogih za investiranje v javno zdravstvo, The case for investing in public health. Poročilo opozarja na finančne izgube, če se grožnje zdravju ne naslovi proaktivno, in na visoko ceno neenakosti v zdravstvenem varstvu, ki stane države v povprečju 9,4 odstotka BDP. Poročilo niza dokaze, da so rešitve za izboljšanje zdravja na ravni celotnega prebivalstva, ki vključujejo vlaganje v zdravo okolje, ekonomsko in družbeno varnost ter enakopravnost, približno petkrat cenejše za družbo kot individualizirane intervencije. Dosedanje izkušnje in raziskave pa tudi kažejo, da je fiskalni multiplikator sredstev, namenjenih zdravstvu, štiri: to pomeni, da vsak v zdravstvo vloženi evro prinese koristi za gospodarstvo in družbo v vrednosti štirih evrov.

Milan Krek tako opozarja na veliko višje stroške, ki nastanejo, če si ljudje ne upajo redno k zdravniku, ko imajo zdravstvene težave, ampak čakajo, dokler niso zaradi zdravstvenih zapletov prisiljeni poiskati nujno medicinsko pomoč. »To je velik problem in bistveno dražje v vseh pogledih. Zato je nujno delovati v smeri, da se vzpostavi sistem, ki bi sprejel in bil dostopen za vse. Da bi vsak, ki potrebuje zdravniško pomoč, to tudi dobil. Če tega nismo sposobni zagotoviti prebivalcem Slovenije, potem se moramo resno zamisliti in se vprašati, kaj je narobe z našo družbo in državo,« opozori na vse močneje uveljavljeno dvotirnost zdravstvene oskrbe s pro bono ambulantami. Te obstajajo v Mariboru in Ljubljani, od lani pa tudi v Kopru v okviru tamkajšnjega zdravstvenega doma.

Upokojeni kirurg dr. Stanislav Mahne, njen pobudnik, ki se je zgledoval po vzoru dr. Aleksandra Dopliharja v Ljubljani, pravi, da enkrat na teden, ko delujejo, obravnavajo tri do štiri nove paciente. Strah pred tem, da pacientov ne bi bilo, se je izkazal za neutemeljenega, pravi. »Pridejo tudi že zelo težki primeri, saj je za mnoge obisk pri nas še dodatni znak ponižanja. Pridejo propadli podjetniki in obrtniki, ki si niso mogli plačevati prispevkov in imajo blokirano kartico, pridejo brezdomci, pa brezposelni, migranti, ki so morda delali in živeli tu več let, a so sedaj ostali brez vsega. Pride tudi kar nekaj ljudi, ki imajo obvezno zdravstveno zavarovanje, ne pa dopolnilnega in si ne morejo privoščiti nakupa zdravil. Tistim, ki jim lahko, med njimi so tudi hudi diabetiki in kronični bolniki, pomagamo po najboljših močeh z zdravili, ki nam jih donirajo ljudje in ustanove,« opisuje njihovo delo.

V ljubljanski pro bono ambulanti socialna delavka Alenka Ugrin Vatovec razlaga, da že vsaj zadnjih pet, sedem let sprejmejo po 90 do 110 novih pacientov na leto, približno 20 ali 30 pa jim jih uspe vključiti v »univerzalni« zdravstveni sistem. »Za naše delo se je izkazalo, da zelo zgodaj zazna spremembe v družbi, na katere se sistem morda ne zna odzvati. Ljudem omogočamo, da tu dobijo tisto, do česar znotraj zdravstvenega sistema ne morejo dostopati ali pa le težko,« opisuje paciente, ki so v približno enakem deležu slovenski kot tuji državljani, vsi pa bivajo in živijo v Republiki Sloveniji.

Še vedno so med tistimi, ki imajo velike težave pri dostopu do zdravstvene oskrbe, tisti, ki so si zdravstveno zavarovanje plačevali sami kot podjetniki ali samoplačniki, nato pa začeli zamujati s plačili, dokler niso dosegli dolga 50 evrov. S tem so za sistem postali zavarovane osebe z zadržanimi pravicami do zdravstvene oskrbe. »To pomeni, da ko ti ljudje zbolijo za angino, ne morejo zastonj do svojega zdravnika. Še manj lahko dobijo brezplačno zdravila, četudi zelo osnovna,« razlaga Alenka Ugrin Vatovec.

Sara Pistotnik opisuje možnost, da se neplačani prispevki plačajo za nazaj, nakar ZZZS povrne posamezniku plačila za zdravstvene storitve. »A to še vseeno pomeni, da posameznik, denimo samozaposleni z dolgom, v tem vmesnem času najverjetneje ne bo šel k zdravniku, kajti če ne more plačati zdravstvenega zavarovanja, tudi ne bo zmogel plačati polne cene zdravstvenih storitev.« Samozaposlenih z zadržanimi pravicami do zdravstvene oskrbe je bilo po podatkih ZZZS 30. junija letos, skupaj z njihovimi družinskimi člani, 23.108.

Poleg samozaposlenih so tu še druge skupine prekarnih delavcev, ki delajo ali prek študentskih napotnic, vrednotnic, podjemnih ali avtorskih pogodb. »Če je pri samozaposlenih dostop do bolniške in porodniške otežen, saj morajo prvi mesec bolniške kriti sami, hkrati pa so ponavadi tako odvisni od začasnih honorarnih zaposlitev in svojega naročnika, da si ne upajo vzeti bolniške ali prostih dni, delavci, ki delajo prek avtorskih ali podjemnih pogodb ali vrednotnic ali študentskih napotnic, sploh niso upravičeni do bolniškega nadomestila,« opozarja Sara Pistotnik. »Obdavčitev avtorskih in podjemnih pogodb s 6,36-odstotno prispevno stopnjo za zdravstveno blagajno ni tem delavcem prinesla nobenih pravic,« opozori Uršula Lipovec Čebron. »Kajti četudi naj bi se iz tega krile morebitne nesreče pri delu, vemo, kako težko bi bilo to dejansko dokazati denimo za prekarne delavce, ki delajo od doma. Gre za še en znak jasnega trenda, da se vse bolj omejuje pravice ljudi, ki so v negotovih zaposlitvah in že tako v slabem ekonomskem položaju.«

Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2015–2025 denimo ugotavlja, da »predstavljajo poseben problem mladi delavci do 19. leta starosti, ki se v naši državi poškodujejo 2,5-krat bolj pogosto kot druge starostne skupine delavcev«. Ob tem je težko razumeti vladne ukrepe in zaveze k povečevanju fleksibilnosti, ne pa k omejevanju ali destimulaciji delodajalcev od prekarnih oblik dela, saj se v njih najpogosteje znajdejo prav mladi, za katere pa je tudi (zdravstvena) zaščita v primeru nesreče pri delu negotova.

Marko Funkl iz Gibanja za dostojno delo in socialno družbo, ki je izvedlo projekt »Obrazi prekarnega dela«, pravi, da je postalo zelo kmalu jasno, da bo dostop do zdravstva eden glavnih problemov, ki bo najbolj vplival na prihodnost prekarcev, saj čez trideset let ne bodo mogli več delati 16 ur na dan, v vmesnem času pa si tudi ne bodo mogli privoščiti oblikovanja družine niti dostojnega življenja. »Če bomo dovolili, da se število fleksibilnih delavcev povečuje, je to hitra pot v kolaps in privatizacijo zdravstvenega sistema.« Opisuje primer fanta, ki mu je pri tridesetih letih otrpnila polovica obraza. »Po dveh dneh je sam odšel iz bolnišnice, ker se je bal, saj ni imel denarja... Sklenjeno je imel le obvezno zdravstveno zavarovanje in raje je tvegal, da bo vse življenje deformiran, kot da bi si nakopal dolg. K sreči se je na koncu izkazalo, da je bilo njegovo zdravljenje vključeno v obvezno zdravstveno zavarovanje,« razlaga Marko Funkl.

Preživetje etičnosti

Po letu 2010 smo v Sloveniji doživel skokovit porast samoplačnikov obveznega zdravstvenega zavarovanja. Leta 2013 jih je bilo kar 91.727, v zadnjih letih pa število nekoliko upada in je konec junija letos znašalo 75.767. »Vseeno pa se moramo zavedati, da gre tu za zavarovanje, ki je bilo oblikovano kot izjema v sistemu,« opozarja Sara Pistotnik. »Za to skupino ljudi lahko rečemo, da je njihovo zdravstveno zavarovanje v celoti vezano na njihov gmotni položaj. In kakor hitro nastane ta vez in taka pogojenost, ne moremo več govoriti o univerzalni dostopnosti do zdravstvenega varstva. Če je uresničevanje zdravstvenih pravic pogojeno s tem, da moramo imeti določena finančna sredstva, potem preprosto ne moremo več govoriti o univerzalnem dostopu do zdravstva.«

Kljub sistemu, ki ne sledi razvoju družbe niti ga ne preveva jasna zavezanost k solidarnosti in univerzalnemu zagotavljanju zdravstvene oskrbe za vse, pa se v resničnosti izkaže, da velja staviti na ljudi. »Skozi intervjuje in raziskavo smo ugotovili, da zaposleni v zdravstvenih ustanovah in nevladnih organizacijah pogosto delujejo zelo zdravorazumsko in poskušajo stvari narediti tako, da bo kar najbolje za prebivalce, ki so izključeni iz sistema, a so se obrnili nanje. Res pa je, da jim zaradi sistema, kakršen je, ne uspe vedno, hkrati so lahko težave in posledice, ki si jih nakopljejo, če kršijo pravila, velike,« opisuje Uršula Lipovec Čebron razpetost zdravstvenega osebja med zdravniškim poslanstvom in sistemom, ki gleda na vse predvsem skozi ekonomistično logiko krčenja stroškov in konkurenčnosti.

»Prišli smo do absurdov, ko vse z vsem tekmuje. A pri zdravstvu mehanizmi tekmovalnosti in konkurenčnosti ne delujejo,« opozarja Milan Krek. »Ne moremo tekmovati, kdo bo manj potrošil za ohranitev nekega življenja ali kdo bo hitreje opravil neko operacijo. Ključna in edina skrb morajo biti ohranitev življenja, kakovost oskrbe, dostopnost zdravstva in prijaznost do pacientov. S tega vidika je treba izreči spoštovanje in zahvalo mnogim zdravnikom po Sloveniji, ki vsak dan naredijo kaj pro bono. Mnogo pregledov se mora v slovenskem zdravstvu danes narediti tako, da se človeka nikamor ne vpiše. Zdravniki se zavedajo, da nezavarovanih ne bi smeli pregledati, da so lahko zato klicani na odgovornost. A ta ostanek zdravniškega poslanstva je razlog, da večina zdravnikov ne sledi politiki zavarovalnic in države. Iščejo poti, kako pomagati, četudi morda ni zakonskih osnov za to. Gre za etični naboj slovenskega zdravstva – zdravnikov in zdravstvenih delavcev. A na njem ne moremo graditi sistema.«

Tako Uršula Lipovec Čebron kot Sara Pistotnik z zagnanostjo opisujeta delo v pilotskih projektih v treh krajih po Sloveniji v okviru nadaljevanja projekta »Skupaj za zdravje«. Izobraževanje, gradnja na že obstoječih znanjih, izkušnjah in rešitvah ter njihova širitev so del dolgoročnega dela z jasnim ciljem: sooblikovati bolj vključujoč zdravstveni sistem za vse. Opozarjata, da to ni stvar ene raziskave. Niti v nekaj mesecih napisanih spiskov ciljev in želja. Gre za dolgoročno, trajno nadgrajevanje sistema, kjer se bo spraševalo, ali se je potrebe vseh naslovilo in težave kakovostno razrešilo. V katerem se bo vseskozi spremljalo in skrbelo, da ne bo nikogar, ki bi imel občutek, »da si ne more privoščiti obiska zdravnika«. Kajti so stvari, ki niso in ne smejo biti naprodaj.