Bolje izobražene medicinske sestre, nižja smrtnost pacientov

Evropska direktiva in njeno razumevanje v Sloveniji

Omenjena evropska direktiva postavlja minimalne standarde za usposabljanje sektorskih poklicev (zdravniki, zobozdravniki, medicinske sestre, babice, veterinarji, farmacevti in arhitekti), splošni sistem priznavanja dokazil usposobljenosti in avtomatično priznavanje poklicnih izkušenj v državah EU. Direktiva jasno postavlja izobraževanje za vse omenjene poklice na raven visokošolskega študija. Tako navaja, da za področje zdravstvene nege študij traja vsaj tri leta, v obsegu vsaj 4600 ur teoretičnega in kliničnega usposabljanja.

Slovenija je edina od vzhodnoevropskih držav, ki v pristopnih pogojih za sprejem v EU leta 2004 ni uredila izobraževanja za medicinske sestre na enem nivoju izobraževanja, kot je to predpisano v direktivi EU, temveč je ohranila izobraževanje v zdravstveni negi na nivoju srednješolskega v enakem obsegu kot pred vstopom in povečala obseg visokošolskega izobraževanja.

V povprečju je v državah OECD 8,8 negovalnega osebja na 1000 prebivalcev. V Sloveniji je ta številka 8,6, od tega le 2,5 (30 odstotkov) visokošolsko izobražene medicinske sestre, preostali delež predstavlja srednješolsko izobraženi kader (tehnik zdravstvene nege) in poklicno izobraževanje (bolničar). Delež negovalnega osebja, ki ima nižjo izobrazbo (zdravstveni asistent), kot predpisuje direktiva, predstavlja v državah OECD le tretjino negovalnega osebja, v Sloveniji pa je stanje ravno obratno – srednješolsko izobraženega kadra je kar 70 odstotkov. Zaključimo lahko, da je kadrovska struktura negovalnega kadra v Sloveniji popolnoma neustrezna.

Podatki spletnega portala Health at a Glance 2013: OECD Indicators (OECD, 2013) in podatki OECD iz predhodnih let kažejo, da imajo boljšo kadrovsko strukturo negovalnega kadra v primerjavi s Slovenijo vse države EU razen Grčije, Cipra in Romunije. Tako imajo večji delež visokošolskega kadra v strukturi negovalnega kadra vse države v naši regiji: Madžarska 60 odstotkov, Avstrija 80 odstotkov, Italija 85 odstotkov, Nemčija 80 odstotkov. Prav tako izkazujejo boljšo kadrovsko strukturo vse vzhodnoevropske članice EU. Večina postsocialističnih držav je kmalu po osamosvojitvi pristopila k reformi izobraževanja v zdravstveni negi in močno okrepila visokošolsko izobraževanje ter zmanjšala obseg in kompetence srednješolskega izobraževanja. Iz podatkov OECD je razvidno, da sodijo navedene države po številu medicinskih sester, ki so izobražene v skladu z direktivo EU, med razvite države EU.

Problem, s katerim se je treba soočiti v Sloveniji, je srednješolsko izobraževanje, ki ni bilo urejeno ob vstopu Slovenije v EU, saj se je urejal le visokošolski nivo, srednješolski pa je ostal nedotaknjen. V direktivi EU, sprejeti leta 2013, se je starostni pogoj za izobraževanje v zdravstveni negi povečal z 10 na najmanj 12 let splošnega izobraževanja. Spremembo je treba razumeti, da se s srednješolskim izobraževanjem pridobijo določene kompetence za delo v zdravstveni negi in da je odločanje za poklic pri petnajstih letih prezgodnje. Dejstvo je, da se socialna zrelost mladih pomika navzgor in da so vedno bolj pomembne varnost pacientov, kakovost in kompleksnost zdravstvene obravnave. Model srednješolskega izobraževanja v zdravstveni negi je podedovan še iz prejšnje države in je prisoten v vseh novonastalih državah, medtem ko so države EU pristopile k izobraževanju asistentov diplomiranim medicinskim sestram ter razvijale podiplomske programe izobraževanja. Najzgodnejši vstop za izobraževanje asistenta v zdravstveni negi je po dopolnjenih 17 letih. Prav tako je trebno razumeti, da srednješolsko izobraževanje v zdravstveni negi nikakor ni pogoj za vpis na visokošolski študij zdravstvene nege, zato je treba obseg tega izobraževanja zmanjšati glede na dejanske potrebe v sistemu zdravstvenega varstva. Dejstvo je, da bo v naslednjih petih letih treba razviti univerzitetni študij zdravstvene nege, v katerega bo vstop mogoč s končano splošno maturo. Večina držav EU izvaja univerzitetne programe, v Sloveniji smo še vedno na ravni visokega strokovnega študija.

V Sloveniji se veliko govori tudi o krivicah, ki so bile narejene medicinskim sestram s srednješolsko izobrazbo. Vedeti je treba, da se sistem izobraževanja ni spreminjal samo v Sloveniji, temveč se je spreminjal v vseh državah EU v smeri dviga stopnje izobrazbe in oblikovanja novih vlog poklica v zdravstvenem sistemu. Razlika med Slovenijo in večino držav v EU je ta, da so bile medicinskim sestram, ki niso imele zadostne izobrazbe, ponujene možnosti izobraževanja, ki so bile tudi finančno sprejemljive in prilagojene glede na predhodna znanja in delovne izkušnje, v nekaterih državah je bilo izobraževanje brezplačno. V Sloveniji smo ubrali drugačno pot in omogočili le izredni študij na visokošolski ravni, katerega višina šolnine lahko predstavlja oviro za karierni razvoj. Dokler so izobraževanje financirali delodajalci, je bilo mnogim srednjim medicinskim sestram omogočeno izobraževanje, od uvedbe Zujfa pa to ni več mogoče. Dejstvo je, da bi visokošolski zavodi lahko znižali šolnino za izredni študij za tretjino, če bi Slovenija sprejela mednarodno prakso in visokošolski zavodi ne bi več plačevali mentorstva v kliničnih okoljih zdravstvenim zavodom, temveč bi izvajali obvezna brezplačna izobraževanja za klinične mentorje, kar pa danes večina fakultet že izvaja.

Raziskave oblikujejo potrebe po izobraževanju

Kaj so bili vzvodi odločanja o tem, kako mora biti urejeno izobraževanje negovalnega kadra v EU in državah OECD? Zagotovo je ključne usmeritve dajala direktiva EU, poleg tega imajo velik pomen usmeritve mednarodnih združenj na področju zdravstvene nege in rezultati raziskav, ki proučujejo izide zdravstvene obravnave in njihovo povezanost s stopnjo izobrazbe ter številom negovalnega kadra. V dokumentu Health at a Glance 2013: OECD Indicators sta jasno zapisana pomen in vloga izobražene medicinske sestre, ki izvaja zahtevnejše intervencije in prevzema samostojno vlogo pri obravnavi določenih skupin v populaciji, kot so kronični bolniki, bolniki v ruralnih okoljih, marginalne skupine, prevzema odgovornosti za krepitev zdravja v družbi idr. Na ta način se poveča dostopnost do zdravstvene obravnave, skrajšajo se čakalne dobe, kakovost dela je opravljena na enakem nivoju, kot če bi jo izvajal zdravnik (Delamaire in Lafortune, 2010). Omenjena raziskovalca sta izvedla primerjavo učinkov opisanega dela in stroškov dela v Kanadi, ZDA in Veliki Britaniji in ugotovila, da je bilo izkazano visoko zadovoljstvo pacientov z delom medicinskih sester, ponekod je prišlo do znižanja neposrednih stroškov ali pa so stroški ostali enaki. Izvajalci opisane zdravstvene obravnave so imeli najmanj univerzitetno izobrazbo iz zdravstvene nege in specialistična podiplomska znanja ali strokovni magisterij.

Zadnje odmevne raziskave, ki pokažejo, da morajo nacionalne strategije razvoja zdravstva v državi vključevati pomen in vlogo zdravstvene nege v zdravstvenem sistemu, so bile opravljene v okviru konzorcija raziskav »RN4CAST« (2007–2013), ki ga je ustanovila evropska komisija z namenom napovedati potrebe po medicinskih sestrah v družbi. V projektu je sodelovalo dvanajst držav EU, Slovenije žal ni bilo med njimi. Vključenih je bilo 486 bolnišnic in 2169 njihovih enot, 33.731 medicinskih sester in 10.866 pacientov, pregledanih je bilo 422.730 zdravstvenih kartonov pacientov. Ključne ugotovitve raziskave, ki so bile objavljene v 30 znanstvenih člankih, nekateri v zelo eminentnih znanstvenih revijah (Lancet, BMJ), kažejo na pomen števila zaposlenih v zdravstveni negi in njihove stopnje izobrazbe, saj rezultati raziskave jasno kažejo, da je smrtnost med pacienti, ki jih obravnavajo univerzitetno diplomirane medicinske sestre, ki jih je več kot 60 odstotkov v timu, v povprečju pa skrbijo za šest pacientov, za 30 odstotkov nižja v primerjavi s pacienti, kjer je v zdravstveni negi le 30 odstotkov univerzitetno izobraženih medicinskih sester in te v povprečju skrbijo za osem pacientov. Raziskava tako kaže na pomen univerzitetnega izobraževanja v zdravstveni negi. Urejenost delovnega okolja se izkaže kot pomemben element zmanjševanja sindroma izgorelosti pri medicinskih sestrah, večina elementov kakovostnega dela ni povezana z visokimi stroški, delovno okolje in število medicinskih sester igra velik pomen pri izidih zdravstvene obravnave in fluktuaciji medicinskih sester.

Kje smo v Sloveniji?

Glede na to, da se v državah EU raziskuje učinek dela medicinskih sester, mora to postati tudi del razprav in temelj za odločanje v Sloveniji. Sistema zdravstvenega varstva ne bomo rešili samo z zadostnim številom zdravnikov, temveč z učinkovitim razporejanjem resursov in celostnim pristopom do zdrave in bolne populacije. Dokazi so evidentni, našo državo pa bi moralo zanimati, kakšen je učinek stopnje izobrazbe v zdravstveni negi na izide zdravstvene obravnave.

V Sloveniji je okoli 11.000 izvajalcev zdravstvene nege v sistemu zdravstvenega in socialnega varstva, ki imajo srednješolsko izobrazbo in za katere bi bilo smiselno, da bi država pridobila evropska sredstva za dvig njihove izobrazbe in s tem povečala zmogljivost, učinkovitost in varnost zdravstvene obravnave. Po tej poti je uspešno šla Poljska.

Postavlja se vprašanje, zakaj smo v Sloveniji ohranili izobraževanje na področju zdravstvene nege na dveh ravneh, srednješolski in visokošolski, medtem ko smo za področje babiške nege srednješolsko izobraževanje ukinili že leta 1981: prvi visokošolski program ginekološko porodniške smeri se je začel izvajati leta 1996/97, ob vstopu Slovenije v EU je bil visokošolski študij babištva usklajen s takrat veljavno direktivo EU. Danes lahko rečemo, da na področju porodništva dosegamo najboljše rezultate v kategoriji »najmanj poporodnih poškodb z in brez instrumentov« med EU14. Ali je to naključje ali pa je povezano s tem, da imamo izobraževanje babic na visokošolski ravni in da je število ginekologov in porodničarjev nad povprečjem EU?

Zakaj je – ob primerljivih minimalnih standardih v direktivi EU – za babiško nego v Sloveniji vzpostavljeno izključno visokošolsko izobraževanje, za zdravstveno nego pa ne?

S poenotenjem izobraževanja za samostojno delo v poklicu na visokošolskem nivoju bi se prenehalo obdobje delitve kompetenc ob bolniški postelji, povečala bi se kritična masa diplomiranih medicinskih sester, ki bi s podiplomskim izobraževanjem (strokovni magisteriji, specializacije) lahko prevzele dela in naloge na področju krepitve zdravja v družbi, vodenje kroničnih bolnikov, organiziranje zdravstvene nege in oskrbe za starejše ljudi, uvedbo zdravstvenovzgojnega dela na področju zdravja otrok in najstnikov v osnovnih in srednjih šolah idr.

Na dvig stopnje izobrazbe v zdravstveni negi ne smemo gledati le skozi dvig plačnega razreda zaposlenih v zdravstvu, temveč skozi učinke dela bolj izobraženega kadra ter prevzem zahtevnejših oblik dela in razvoj novih storitev v zdravstvenem sistemu, ki bodo prispevale k večji dostopnosti, pravičnosti in krepitvi zdravja v družbi. Ukrep je koristen za zdravstveni sistem in z ničimer ne ogroža obsega dela zdravnikov, temveč daje več možnosti za njihovo poglobljeno delo s pacienti. Če primerjamo delež BDP, ki ga države namenijo za zdravstvo, ugotovimo, da postsocialistične države, ki so večinsko izobraževanje v zdravstveni negi umestile na visokošolski nivo, ne porabijo več denarja za zdravstvo kot Slovenija, zato izjave, da ni denarja za zaposlovanje diplomiranih medicinskih sester, ne zdržijo in kažejo na to, da na zdravstvo ne gledamo celostno in da učinkovitosti zdravstva ne razumemo skozi enake kazalnike kot države OECD. Dejstvo je, da moramo večjo učinkovitost zdravstva razumeti skozi pomen znanj in usposobljenosti vseh akterjev na vseh ravneh zdravstvene obravnave.

V Sloveniji nujno potrebujemo strokovno in politično odločitev, kako bo potekalo izobraževanje v zdravstveni negi v prihodnosti. Bomo tokrat to zmogli? Pred nami je še en poskus, ki bo pokazal stopnjo zrelosti vseh akterjev. Pomembno je, da pogledamo čez meje našega delovanja in vzpostavimo mednarodno primerljivo izobraževanje, ki bo prispevalo h kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave in bo kos vsem novim vlogam in izzivom, ki nas čakajo v dokaj jasni demografski sliki prihodnosti potreb državljanov. Politika in zdravstveni menedžment naj zavzameta jasno stališče, podprto z dokazi, o količini, obsegu in potrebnih spremembah v kadrovski strukturi zdravstvene nege. Temu naj sledita načrt povečanega zaposlovanja visokošolskega kadra v zdravstveni negi glede na demografske trende in razvoj zdravstva ter državna regulacija izobraževanja v zdravstveni negi. Potrebna je reorganizacija del in nalog v zdravstvenem timu z umestitvijo novih dejavnosti in storitev zdravstvene nege po zgledu razvitih držav. Če k temu ne bomo pristopili, bodo največ izgubili pacienti in, gledano v prihodnost, vsak izmed nas.