ZZZS letno razpolaga z okoli 2,3 milijarde evrov, 98 odstotkov tega denarja pa je pridobljenega s prispevki. Statusno gre za javni zavod, katerega poslanstvo je izvajanje javne službe – izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja v javnem interesu. Cilj poslovanja ZZZS tako ni ustvarjanje dobička, temveč zagotavljanje rednega financiranja pravic. Njegov ustanovitelj je država, ki ima zaradi zakonskih določb preko vlade odločujoč vpliv pri sprejemanju najpomembnejših odločitev. To pa pomeni, da odločitve, ki zadevajo poslovanje zavoda, pogosto niso v korist zavarovanih oseb, temveč so politično sprejemljive, s tem pa hkrati v (neupravičeno) breme zdravstvene blagajne.
Izobraževanje zdravnikov na plečih zavarovancev
Vprašanje večje avtonomije ZZZS je zato neločljivo povezano z vprašanjem, ali bo v prihodnje ključne odločitve, kar zadeva upravljanja denarja in vodenje ZZZS, še naprej sprejemala vlada (beri: politika), kakor tudi, kakšna bo njegova statusno-pravna ureditev v prihodnje. V zvezi s tem je zavarovanim osebam zato treba pojasniti širši pomen izraza »večja avtonomnost ZZZS«, predvsem pa nazorno prikazati, kakšne koristi, če sploh, bi jim njena uvedba prinesla.
ZZZS je za kritje stroškov specializacij zdravnikov in stroškov povračil za delo pripravnikov v letu 2013 odštel okoli 59 milijonov evrov, na podlagi določb splošnega dogovora za leto 2014 pa za potrebe programa učenja, usposabljanja za posebna znanja, razvoja in raziskovanja zdravnikov še dodatnih okoli 34 milijonov evrov (terciar I). Podlaga temu so zakonske določbe raznih zakonov (denimo zakona o zdravniški službi), ki jih je v preteklosti na predlog vlade sprejel državni zbor (beri: politika) in ki mimo temeljnega zakona, to je zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ZZZS narekujejo plačevanje obveznosti, čeprav za to ni razumne podlage.
Da je denar za izobraževanje zdravnikov in stroške pripravnikov treba zagotoviti, ni sporno, sporno je le, da se ta sredstva zagotavljajo iz zdravstvene blagajne. Gre za unikum v slovenski zakonodaji, za katerega ne najdem opravičljive razlage, saj samo v zdravstvu sredstva za izobraževanje zdravnikov in stroške pripravništva zagotavljamo zavarovanci, povsod drugod v javnem sektorju pa je to domena države. Posledica tega je, da smo zavarovane osebe zaradi (napačnih) političnih odločitev vsako leto prikrajšane za zdravstvene storitve v vrednosti preko 90 milijonov evrov, ki bi jih sicer lahko namenili povečanju programa oziroma, še bolje, njegovim novim oblikam. Čakalne vrste bi bile tako krajše, če ne odpravljene. V času splošnega pomanjkanja denarja v zdravstveni blagajni bi bilo zato korektno, da država ponovno prevzame obveznosti, ki jih je v preteklosti, prek zakonov in drugih pravnih aktov, neupravičeno naložila v breme ZZZS, denar, zbran s prispevki, pa naj se v prvi vrsti nameni potrebam bolnikov.
Zvezane roke pri upravljanju denarja
Da je avtonomnost odločanja ZZZS (preveč) omejena, dokazuje določba, s katero vlada daje soglasje k statutu, pravilom obveznega zdravstvenega zavarovanja (soglasje daje minister, pristojen za zdravje), finančnemu načrtu in zaključnemu računu zavoda. Na podlagi teh določb ima ZZZS glede upravljanja denarja, pridobljenega s prispevki zavarovancev in drugih zavezancev za plačilo prispevka, povsem zvezane roke. ZZZS namreč ne bo vladi predlagal v soglasje dokumentov, za katere bo že vnaprej vedel, da jih ta ne bo sprejela. Taka rešitev je napačna in v škodo zavarovanih oseb, saj mora ZZZS namesto sprejema poslovne odločitve v korist zavarovanih oseb iskati politično sprejemljivo rešitev, ki pa praviloma za zavarovane osebe ni najboljša.
Da so razmerja še bolj zapletena, postane jasno v primeru partnerskega dialoga, prek katerega partnerji v javnem zdravstvu vsako leto dogovorijo vsebino splošnega dogovora, ki je kasneje podlaga za razdelitev sredstev, zbranih s prispevki. Ministrstvo za zdravje v teh primerih nastopa kot pooblaščenec vlade, ki ima v primeru neuspele arbitraže tako in tako zakonsko možnost samovoljne odločitve, pri čemer je institut arbitraže povrhu v neskladju z obstoječo zakonodajo, to je z zakonom o arbitraži. Tako se pogajanja pri sprejemu vsakoletnega splošnega dogovora zaradi navzkrižnih interesov pogajalskih partnerjev pogosto končajo pred arbitražo oziroma, v primeru neuspeha arbitraže, na ravni samovoljne odločitve vlade, kar pa pomeni, da gre za politično sprejemljivo odločitev, ki je največkrat v škodo zavarovanih oseb in hkrati v dodatno, neupravičeno finančno breme ZZZS. Rezultat take prakse je tudi zgoraj omenjeni terciar I, ki ga pogajalski partnerji s soglasjem ministrstva za zdravje (beri: vlade) v okviru partnerskega dialoga vsakoletno vsilijo v plačilo ZZZS, čeprav za to, ponovno poudarjam, ni razumne razlage, je pa na drugi strani za to veliko politične volje.
Generalni direktor naj bo strokovnjak
Po zdajšnji ureditvi generalnega direktorja ZZZS imenuje skupščina zavoda v soglasju s skupščino Republike Slovenije. Ta zakonska določba samo dokazuje, kako zastareli so naši zdravstveni predpisi, saj ti še danes niso usklajeni z veljavno ustavnopravno ureditvijo. Tako je državni zbor danes tisti, ki daje soglasje k imenovanju generalnega direktorja. To pa pomeni, da je vsakokratni generalni direktor v prvi vrsti politik in ne (nujno) strokovnjak, saj je za njegovo izvolitev potrebno politično soglasje vladajoče koalicije.
Tako za generalnega direktorja danes ni pomembno, kako dober strokovnjak je in kakšne reference ima, temveč le, ali je politično primeren, to je všečen trenutni vladajoči politični oblasti. Še slabše je v primeru, ko želi aktualni generalni direktor, ki ga je potrdila ena politična oblast, kandidirati za nov mandat v času, ko je na oblasti druga politična opcija. Da je aktualni generalni direktor (lahko) celo dober in strokoven, je v tem primeru, če ni hkrati tudi »prave politične barve«, brezpredmetno, zato je zakonska sprememba glede imenovanja generalnega direktorja nujna.
ZZZS naj postane javni sklad
Čeprav je naš sistem zdravstvenega zavarovanja v osnovi Bismarckov sistem socialnega zavarovanja (sredstva v zavarovanje pridobivamo s prispevki), ne moremo spregledati dejstva, da ima naš sistem tudi elemente, ki so značilni za Beveridgev sistem (tam se sredstva pridobivajo z davki). To se kaže v absolutnem nadzoru države nad ravnanjem s sredstvi ZZZS, ki je hkrati edini nosilec in izvajalec obveznega zdravstvenega zavarovanja pri nas, nadalje z dejstvom, da politika nastavlja generalnega direktorja ZZZS, odloča o vsebini splošnega dogovora kakor tudi o vsebini vseh pomembnejših aktov ZZZS.
Res je, da ZZZS v pravnem prometu nastopa brez omejitev in samostojno, skladno z zakonsko in statutarno določenimi dejavnostmi, vendar je ZZZS zaradi številnih omejitev pri odločanju polavtonomni pravni subjekt, ki je zaradi svojih zakonskih pristojnosti izjema med javnimi zavodi v zdravstvu. Je »brezzoba muca«, ki mora v slovenskem pravnem redu dobiti novo statusno obliko, vsaka primerjava z Zavodom za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije pa je ravno zaradi različnega načina financiranja obeh zavodov pri tem nemogoča. Vlada mora tako v organih upravljanja ZZZS pridobiti nadzorno funkcijo nad zakonitostjo in gospodarnostjo ravnanja, vendar pri tem ne sme imeti prevladujočega položaja pri sprejemanju najpomembnejših odločitev. Imeti mora funkcijo oblasti in vlogo predstavnika ustanovitelja ZZZS, a ni več kot to, sicer smo vse bliže Beveridgevemu sistemu.
ZZZS naj zato postane javni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki bo finančno posloval kot javna blagajna po predpisih, ki urejajo javne finance, s samostojnimi viri za financiranje namena delovanja v skladu s fiskalnim pravilom.
MAG. JAKA SLOKAN, univ. dipl. pravnik, pravosodni svetnik na Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani