Kaj lahko pričakujemo v prihodnosti - povečanje števila bolnic z rakom dojke ali upad?

»Učinkovitih metod za preprečevanje raka dojk žal ni voljo in jih v kratkem tudi ne pričakujemo. Preizkušajo se sicer zdravila, ki naj bi zmanjšala tveganje zbolevanja za rakom dojk, ki pa žal vsa povečujejo tveganje za katero drugo obolenje. Do danes še nismo našli zdravila, ki bi v tolikšni meri zmanjšalo tveganje, da bi korist nesporno odtehtala druge neželene učinke in obolenja, vezana na dolgotrajno jemanje zdravila pri zdravih ženskah. Dejavniki, ki povečujejo tveganje zbolevanja za rakom dojk so spol, starost in geni. Na nobenega od teh dejavnikov ne moremo vplivati. Edini dodaten dejavnik tveganja, na katerega bi sicer lahko vplivali, so reproduktivni dejavniki. Tveganje zbolevanja za rakom dojk povečujejo dolga uporaba kontracepcije pred prvim porodom, nerojevanje, pozen prvi porod, malo porodov in nedojenje ter dolgotrajno nadomestno hormonsko zdravljenje v pomenopavzi. Sodoben način življenja ženskam le redko omogoča zgodnje rojevanje, veliko otrok in aktivno delo brez nadomestnega hormonskega zdravljenja v pomenopavzi, zato je pričakovati, da bo v naslednjem desetletju raka dojk pri nas in v vsem sodobnem svetu več.«

Kljub velikemu številu novih bolnic, pa se preživetje bolnic v zadnjih letih podaljšuje. Kaj je prispevalo k temu? Kakšen je doprinos novih, učinkovitejših zdravil?

»Kot so pokazale izkušnje, je mogoče umrljivost za to boleznijo zmanjšati z zgodnjim odkrivanjem in z ustreznim prvim zdravljenjem. Ženske, ki so zbolele za rakom dojk v ZDA, po letu 1975, so za tretjino redkeje umirale za to boleznijo kot ženske, ki so zbolele pred tem. Za to sta bila zaslužna uvedba organiziranega zgodnjega odkrivanja bolezni, presejanje, ki je za okoli petnajst odstotkov zmanjšalo smrtnost, in uvedba dopolnilnega sistemskega zdravljenja s kemoterapijo in hormonsko terapijo po radikalni lokalni odstranitvi dela dojke, ki je za okoli petino zmanjšala smrtnost. V vseh okoljih je potrebno zagotoviti presejanje in dostop do najboljšega zdravljenja bolezni vsem, ki zbolijo. V Sloveniji je nujna uvedba organiziranega presejanja bolezni z mamografskim slikanjem dojk pri ženskah z večjim tveganjem zbolevanja. V to skupino sodijo vsaj vse ženske starejše od 50 let in ženske z družinsko obremenjenostjo.

Učinkovito sistemsko zdravljenje bolezni je v zadnjih desetletjih bistveno izboljšalo možnosti ozdravitve žensk, ki zbolijo za rakom dojk. Dopolnilna kemoterapija zmanjša smrtnost za okoli tretjino, še zlasti pri bolnicah s hormonsko neodvisnim rakom dojk. Dopolnilna hormonska terapija s tamoksifenom dodatno zmanjša smrtnost za okoli tretjino pri vseh bolnicah s hormonsko odvisnim rakom dojk. V zadnjih letih so prišla na tržišče nova, še učinkovitejša hormonska zdravila, aromatazni inhibitorji tretje generacije, ki bodo prav gotovo dodatno izboljšala preživetja bolnic s hormonsko odvisnimi raki dojke. Nesporno bo dodatno izboljšalo možnosti ozdravitve tarčno, biološko zdravljenje raka dojk. Tarčna zdravila delujejo na prav določeno tarčo v rakavi celici in so zato učinkovitejša in manj toksična. Seveda pa mora biti tarča v tumorju prisotna, zato tarčno zdravljenje ni zdravljenje počez in za vse enako, ampak je zelo individualno in prilagojeno vsaki bolnici posebej. Za takšno zdravljenje je potrebno veliko znanja in izkušenj tako strokovnjaka, ki določa molekularne lastnosti v tumorju kot tudi zdravnika, ki s tarčnim zdravilom zdravi.«

Lansko poletje se je veliko govorilo o biološkem zdravilu Herceptin. Bilo je odobreno za vse bolnice z zgodnjo obliko raka dojk. Ali ga tudi dejansko v praksi dobijo vse?

»Danes imamo na tržišču eno samo tarčno zdravilo za raka dojke, to je trastuzumab, ki se trži pod imenom Herceptin®, prihajajo pa še številna nova kot so bevacizumab, lapatinib in druga. Trastuzumab uporabljen skupaj s citostatiki za okoli polovico zmanjša tveganje za ponovitev bolezni in za okoli tretjino zmanjša smrt zaradi raka dojk bolnicam, katerih tumor ima prisotno tarčo imenovano HER2 - takšnih je okoli dvajset odstotkov vseh bolnic z rakom dojk. Zdravilo je zelo učinkovito in pomeni velik napredek v zdravljenju raka dojk. Seveda pa ima kot vsako tudi to zdravilo svoje neželene učinke, zlasti nas skrbijo okvare srca. V kombinaciji s citostatiki lahko povzroči težje okvare srca, ki so pogostejše pri starejših in pri bolnicah, ki imajo predhodne srčne okvare ali bolezni. Koristi in tveganja zdravljenja s trastuzumabom je potrebno skrbno pretehtati pri vsaki posamezni bolnici. Pri nas se o zdravljenju odločamo na konziliju specialistov internistov onkologov, saj smo najbolje izobraženi in izkušeni na področju zdravljenja raka dojk z zdravili. Enak pristop imajo tudi kolegi v najbolj razvitih evropskih deželah z dobro onkologijo, kot sta Belgija in Nizozemska. Menim, da je tak pristop pravilen. Veliko znanja je potrebnega za najboljše možno zdravljenje. Najdražje za bolnika, ki mu lahko ogrozi življenje, kot tudi za družbo, ki plača za zdravilo, je nepravilno uporabljeno zdravilo. Zato je potrebno zagotoviti najvišjo možno strokovno raven zdravljenja, kar je mogoče zagotoviti z dobrim izobraževanjema in z nadzorom kvalitete dela vseh zdravnikov ter ostalega medicinskega osebja, ki izvaja sistemsko zdravljenje raka dojk. Vse bolnice, ki pridejo na Onkološki inštitut v Ljubljani, trastuzumab v primeru, da presodimo, da bodo imele od njega korist, tudi dobijo.«

In kakšne so vaše izkušnje po enem letu uporabe?

»Takšne kot izkušnje kolegov po svetu. Zdravilo je varno, če ga uporabljamo v skladu z znanjem in opažanji, pridobljenimi v času kliničnega preizkušanja zdravila. V tem preizkušanju je sodeloval tudi Onkološki inštitut in naše bolnice, ki so to želele. Za te bolnice vemo, da jim je zdravljenje koristilo. Izsledki raziskave, v katero je bilo vključenih več tisoč bolnic širom po svetu in kot že rečeno, tudi naše bolnice, so to zanesljivo potrdili. Ni razloga, da ne bi verjeli, da bo zdravilo dano pod enakimi pogoji koristilo tudi tistim, ki ga sedaj dobivajo v rutinski vsakodnevni praksi.«

Zdravljenje traja eno leto - ali se morda katera od bolnic zaradi tega ne odloči za zdravljenje in s kakšnimi razlogi?

»Seveda so tudi takšne bolnice, vendar redke. Če kot zdravnik bolnici jasno in na podlagi dejstev pojasnite, zakaj ji zdravljenje svetujete, to pomeni, da menite, da bo imela od zdravljenja več koristi kot škode. Zato le zelo redke bolnice zdravljenje odklonijo.«

 

Pogosto se omenja pomanjkanje denarja za nova biološka zdravila. Kako je s tem pri prej omenjenem zdravilu?

»Omenjeno zdravilo je danes v Sloveniji dostopno in s strani državne zavarovalnice plačano vsem bolnicam, za katere naš konzilij presodi, da jim bo v korist. Upam, da bo tak način plačevanja zdravil mogoče zagotavljati tudi v bodoče. Ni se bati, da novih zdravil v Sloveniji ne bi imeli. Ker smo članica EU, so vsa nova zdravila pri nas na tržišču enako hitro kot kjerkoli v državah članicah EU. Vse države pa imajo hude probleme z zagotavljanjem sredstev za kritje stroškov novih, zelo dragih zdravil. Nova učinkovita biološka zdravila prihajajo skozi velika vrata. Vsi smo zelo veseli tega, vse pa nas zelo skrbi, kako jih zagotoviti vsem, ki jim koristijo in nikomur, kateremu škodijo. Tukaj bodo imele v vseh državah zelo težko in odgovorno delo avtoritete kot so Ministrstva za zdravje, zavarovalnice pa tudi strokovna združenja in združenja bolnikov. Zelo odgovorno in zrelo se morajo takoj lotiti dela in zagotoviti vse za strokovno pravilen in strogo nadziran način izdaje in zdravljenja s temi zdravili. Osebno sem prepričana, da je v naši državi zaenkrat dovolj sredstev in da je mogoče zagotoviti učinkovita zdravila vsem, ki jih potrebujejo. Seveda pa ni veliko časa in če strokovno pravilnega sistema za način izdaje in zdravljenje z biološkimi zdravili ne bomo postavili takoj, bodo kasneje potrebna administrativna krčenja in ukrepi, kar bo za vse nas zelo slabo.«

Mesec oktober je svetovni mesec boja proti raku dojk. Kakšen nasvet bi dali bolnicam, kaj lahko same storijo v tem boju?

»Zdravljenja raka dojk je multidisciplinarno, zato je potrebno, da o najboljšem možnem zdravljenju in zaporedju zdravljenja s kirurgijo, obsevanjem in zdravili vedno bolnici svetuje konzilij zdravnikov, katerega sestavljajo vsaj specialist kirurg, specialist radioterapevt in internist onkolog. Nobeno, zlasti pa prvo zdravljenje raka dojk, se ne sme pričeti dokler bolnica ne dobi nasveta o najboljšem možnem prvem zdravljenju s strani takega konzilija. Zato bi vsem bolnicam svetovala, da naj ne pričenjajo z zdravljenjem, dokler ne pridobijo mnenja konzilija. Rak je potrebno čimprej zdraviti, a rak ni poškodba ali okužba, ki jo je potrebno začeti zdraviti danes in takoj. Bolnica in svojci si lahko vzamejo teden ali dva za razmislek in osveščanje o najprimernejšem zdravljenju, preden se odločijo. Zelo pomembno je tudi, da se zdravljenja izvaja v za to najbolje usposobljeni in opremljeni inštituciji, kot je Onkološki inštitut v Ljubljani. Bolnica ima pravico, da pred začetkom zdravljenja pridobi še t. i. drugo mnenje, drugih strokovnjakov ali inštitucije. Prihajajo številna nova učinkovita zdravila za zdravljenja raka dojk in bolnice morajo imeti dostop do teh zdravil tudi takrat, ko zdravila še niso registrirana in plačana s strani zavarovalnice. Zaradi zagotavljanja varne uporabe novih zdravil je v preizkušanju tak dostop mogoč le preko vključevanja bolnic v klinične raziskave. Bolnice morajo vedno povprašati o možnostih zdravljenja z novimi zdravili v okviru kliničnih raziskav.

Rak dojk je in bo bolezen sodobne ženske. Da ga bomo čim bolje obvladovali in vsem ženskam, ki so že ali še bodo zbolele, omogočili najboljšo možno zdravljenje in čimprejšnjo vrnitev v polno življenje, se mora celotna civilna družba osvestiti o tej bolezni in načinih za njeno obvladovanje ter zagotoviti, da bodo vsi od strokovnjakov, odgovornih avtoritet do društev in medijev delovali osveščeno in v prid najboljšega možnega obvladovanja tega bremena sodobne ženske.«

 

Moje zdravje št. 24 / 17. oktober 2006