O tem pogostem in zloveščem obolenju, katerega pojavnost pa bi lahko s pravočasnimi zdravniškimi pregledi močno zmanjšali, smo se pogovarjali z dr. Janjo Ocvirk, dr. med., spec. internistko onkologinjo z Onkološkega inštituta v Ljubljani.

Kakšna bolezen je rak debelega črevesa in danke? Ali gre za pogosto obolenje? Velik delež bolnikov odkrijete v napredovali fazi bolezni. Kako to?

To je bolezen starejše populacije, največ bolnikov je celo starejših od 60 let, zato je veliko sočasnih obolenj. Zbolevajo pa tudi mladi, običajno zaradi dednosti. Na žalost bolezen pri mladih poteka hitreje in prej dobijo zasevke. Pri raku debelega črevesa in danke gre za tumorje, ki sodijo med žlezne tumorje, adenokarcinome, torej takšne, ki vzniknejo v samem črevesju iz sluznice, velikokrat pa se razvijejo iz polipa. Večina bolnikov pride na pregled v napredovalem stadiju, ko bolezen ni več omejena samo na črevo, ampak se je že razširila po telesu. Razlogov za to je več. Na prvem mestu je ozaveščenost. V Sloveniji nimamo »screening programa« za presejavanje populacije. Po drugi strani so znaki, značilni za takšen tumor, zelo nespecifični. Malo je sicer odvisno tudi od lege tumorja, ali leži na levi ali desni strani črevesja; veliko bolj krvavijo tumorji na danki, ker so proti koncu črevesja in zato opažamo svežo kri, enako se dogaja pri tumorjih na levi strani, medtem ko so pri tumorjih na desni strani krvavitve neopazne, razen če nastane zelo močna krvavitev. Tumorji se kažejo s spremembo diametra blata; bolnik odvaja bolj tanko blato, zaprtje se lahko izmenjuje z drisko, včasih nastanejo krči v trebuhu, slabost in celo popolna zapora črevesja, ki privede do zelo močnih krčev in bruhanja. Torej, zaradi dokaj neznačilnih znakov bolniki niso toliko pozorni na simptome. Čeprav ti v bistvu kažejo na resno obolenje, lahko človek meni, da gre za povsem navadne krče ali blago slabost...

Kakšni so bolezenski znaki? Kateri so dejavniki tveganja? Ali vpliva na razvoj bolezni tudi prehrana?

Dejavnikov tveganja je več. Lahko so genski. Izpostavljeni so bolniki z družinsko polipozno in nepolipozno obliko. Takšnih z družinsko polipozo je razmeroma malo in so seveda pod rednim nadzorom. Pri tej obliki namreč iz polipov zagotovo nastane rak, zato se priporoča, da se že mladim odraslim ljudem odstrani celotno debelo črevo. Izpostavljeni so tudi bolniki z vnetnimi črevesnimi boleznimi. Pri bolnikih, ki so že imeli rak debelega črevesa ali danke, je večja verjetnost, da bodo znova zboleli, zato potrebujejo redne kontrolne preglede, vključno s kolonoskopijami, prav tako tisti, ki imajo obremenilno družinsko anamnezo, kar pomeni, da je veliko sorodnikov zbolevalo za rakom na debelem črevesu ali danki. Seveda ima tudi prehrana svojo vlogo. Tako kot marsikje v medicini se tudi tu priporoča zdrav način življenja, uživanje sadja in zelenjave večkrat na dan ter gibanje.

Kako diagnosticirate bolezen?

Prvi test, ki pa ne potrdi same bolezni, je pregled blata na krvavitev, imenovan hematest. Če je pozitiven, bolnik potrebuje nadaljnjo diagnostiko; opravi se na primer irigografija, to je kontrastna preiskava, pri kateri se črevo napolni z vodotopnim kontrastom in poslika z rentgenskimi žarki. Ta preiskava samo pokaže polip ali tumor v črevesju, ne omogoča pa, da bi ga odščipnili in ga pregledali pod mikroskopom. Prava diagnostika je zato kolonoskopski pregled, pri katerem odščipnejo polip ali že razviti tumor oziroma delček tkiva, ki ga nato pošljejo v patohistološki laboratorij. Če bolnik ne pride na pregled ob sami zapori črevesja, je treba pred operacijo narediti še določene preiskave, vsaj sliko pljuč v dveh projekcijah in ultrazvok trebuha, s čimer ugotovimo, ali so že nastali oddaljeni zasevki.

Pri tumorjih na danki pa je pot diagnosticiranja nekoliko drugačna. Zato je pri bolnikih, ki jim ugotovijo tumor na danki, treba opraviti še endoluminalni ultrazvok, s katerim pregledajo črevo in debelino samega tumorja. Če se tumor že vrašča v mišični sloj same danke in/ali so vidne povečane bezgavke v njegovi okolici, bolnika napotijo na predoperativno obsevanje, po obsevanju pa na operativni poseg. Po operaciji se odločamo še o nujnosti adjuvantne kemoterapije. Sam način operacije je doživel nekatere spremembe. Namesto klasične operacije se vse bolj izvajajo operacije po tehniki totalne ekzorektalne ekscizije, pri kateri se odstrani ves tumor z mezorektumom. S tem zagotovimo večjo možnost, da se tumor lokalno ne bo ponovil.

Kako se zdravi kolorektalni rak?

Bolezen zdravimo glede na stopnjo razširjenosti, to pa določamo tako klinično kot patološko. Klinično jo določamo z ultrazvokom in sliko pljuč, s čimer izključimo ali potrdimo navzočnost metastaz. Navzočnost metastaz pomeni stadij 4. Druge stadije pa je nekoliko teže ločiti med seboj. Pri danki naredimo endoluminalni ultrazvok in ta lahko že pokaže patološke bezgavke, zajete v stadiju 3, pri tumorju debelega črevesa pa je težje, saj se pri ultrazvoku bezgavke velikokrat ne pokažejo, tudi če so minimalno povečane. Tako pred operacijo težko rečemo, ali bolnik nima zasevkov, ali ima stadij 1, 2 ali 3. Vse je mogoče. Stadij bolezni je dokončno določen šele po operaciji. To določimo s patohistološkim izvidom.

Stadij 1 pomeni, da je tumor omejen na sluznico črevesja, se ne vrašča v mišično plast črevesa, niti ne zajema bezgavk in nima oddaljenih zasevkov. V stadiju 2 je tumor omejen na črevo, sicer nekoliko globlje, bezgavke niso zajete in ni oddaljenih zasevkov. Pri tumorju v 3. stadiju gre za tumor na črevesu ne glede na njegovo debelino, zajete so bezgavke, ni pa oddaljenih zasevkov. Takoj ko odkrijejo oddaljene zasevke, govorimo o stadiju 4.
Tumorje na rektumu zdravimo s predoperativnim obsevanjem, brž ko ugotovimo, da je tumor debelejši od T2, če seveda ni oddaljenih zasevkov. Stadija 2 in 3 običajno obsevamo, nato pa bolnika operiramo. Nadaljnje zdravljenje je potem enako kot pri tumorju debelega črevesa, pri katerem vse bolnike s stadijem 3, če so v dobri kondiciji in nimajo sočasnih obolenj in so zato primerni za kemoterapijo, zdravimo z dodatno, tako imenovano adjuvantno kemoterapijo. To je pooperativna kemoterapija, ki jo bolnik dobi zato, da uničimo morebitne mikrozasevke. Pri rektumu izvajamo kemoterapijo sočasno z obsevanjem pred operacijo, nato pa nadaljujemo z njo po operaciji. Ko je rak že razsejan, pa je lahko pot zdravljenja malo drugačna. Primarni tumor odstranimo kljub zasevkom, saj bi sicer lahko zrasel in povzročil zaporo črevesja.

Treba je ločiti adjuvantno zdravljenje in zdravljenje metastatske bolezni.

V adjuvantnem, pooperativnem zdravljenju, ko bolnik še nima zasevkov, smo še pred enim letom uporabljali 5-fluorouracil, zdaj pa se uporablja kapecitabin, ki je že registriran za to.

V zdravljenju metastatske bolezni imamo številne novosti. Nekoč smo uporabljali samo 5-fluorouracil, ki pa ga samega ne uporabljamo več od leta 2000, ko so začela prihajati nova zdravila; najprej irinotekan, za njim kapecitabin, v Evropi tudi oksaliplatin. Na žalost ga mi dobivamo šele od začetka letošnjega leta redno registriranega, čeprav smo ga uporabljali že prej, le da manjšo količino. Leta 2004 je prišlo zdravilo cetuksimab, v začetku leta 2005 tudi bevacizumab. Na tem področju se je v petih letih vse močno spremenilo. Pri zdravljenju kolorektalnega raka smo zelo napredovali, saj se je pričakovano preživetje bolnikov z metastatsko boleznijo z 11 mesecev podaljšalo na tri leta in več. Bolj učinkovite kombinacije kemoterapij ali kemoterapij s tarčnimi zdravili omogočajo tudi zmanjšanje bolezni. Kemoterapija poteka v obliki venske infuzije, razen pri kapecitabinu, ki je v obliki tablet. Te so za zdaj namenjene za adjuvantno, pooperativno zdravljenje ali v kombinaciji z drugimi omenjenimi citostatiki.

Kakšne so izkušnje z zdravljenjem z bevacizumabom pri nas?

Bevacizumab je registriran le za prvo zdravljenje metastatske bolezni, zato tisti, ki so že imeli kako terapijo, tega na žalost ne bodo dobili. Bevacizumab smo začeli standardno uporabljati šele novembra lani. Izkušnje so dobre, primerljive s tistim, kar so pokazale klinične raziskave, in so enake tako v ZDA kot v Evropi. Zdravilo poveča učinek standardne kemoterapije, ima pa tudi nekaj neželenih učinkov. Žal so ta zdravila zelo draga. Upamo, da bo v letošnjem letu zagotovljen denar za zdravljenje tistih bolnikov, ki bi jim zdravilo pomagalo.

Kje si lahko bolniki o zdravljenju raka debelega črevesa in danke preberejo več?

Bolniki lahko dobijo veliko izčrpnih informacij na spletnih straneh, med njimi tudi Onkološkega inštituta, pa tudi v knjižici o raku debelega črevesa in danke, ki je izšla konec lanskega leta. Na voljo je na Onkološkem inštitutu, v Zvezi društev za boj proti raku pri Zvezi onkoloških bolnikov ter v nekaterih zdravstvenih domovih. Precej podatkov je tudi na drugih internetnih straneh, namenjenih bolnikom, vendar na žalost največ v tujih jezikih, predvsem v angleščini. To so strani večjih mednarodnih onkoloških organizacij, kot sta ameriška ASCO in evropska ESMO, ki imajo poseben del namenjen bolnikom. Tudi Onkološki inštitut ima na svoji spletni strani stran, namenjeno tem bolnikom. O raku pogosto pišemo tudi v reviji Okno, ki je revija bolnikov z rakom Društva onkoloških bolnikov.

 

 

Moje zdravje št. 09 / 14. marec 2006