dr. Ema Mušič, KOPA Golnik

Kaj je to zunajbolnišnična pljučnica (ZBP)?

ZBP je akutna okužba pljuč, ki nastane pri človeku z normalnim imunskim odzivom v okolju zunaj bolnišnice. Tudi pljučnice, ki jih odkrijemo prva dva dneva v bolnišnici, so se začele že pred sprejemom, torej so ZBP.

Kako so nastajale nove smernice za obravnavo ZBP in kakšen je njihov pomen?

Decembra 2005 so v sodelovanju s pulmologi, infektologi in zdravniki družinske medicine izšle smernice za obravnavo ZBP. Njihova posebnost je, da upoštevajo slovenske podatke o povzročiteljih ZBP in podatke o občutljivosti teh za antibiotike. Ugotovili smo, da priporočila iz drugih držav niso v celoti primerna za naše razmere. Izdane smernice so pomembne predvsem zaradi racionalno in pravilno izbrane terapije z antibiotiki. V smernicah opozarjamo na nujnost celostne ocene zdravstvenega stanja bolnika, njegovih drugih bolezni in spremljajočega neantibiotskega zdravljenja. Poudarjamo, kako nadvse potrebno je dovajanje tekočin in kisika. Glede antibiotikov želimo doseči njihovo predpisovanje samo pri jasni diagnozi bakterijske okužbe.

Kakšne so nove usmeritve za obravnavo ZBP odraslih?

Ko zdravnik ugotovi podana merila za diagnozo ZBP, je njegova prva naloga oceniti stopnjo intenzivnosti bolezni in stopnjo ogroženosti zaradi ZBP. Ko oceni, ali ima bolnik lažjo, srednje hudo ali hudo obliko pljučnice, bo najhujšo stopnjo ZBP usmeril na nadaljnjo obravnavo v bolnišnico. Lažje in manj hude oblike bo zdravil doma in se odločil za ponovno oceno bolnikovega stanja spet čez dva do tri dni. V nadaljevanju vsebujejo smernice priporočila za splošno in antibiotsko zdravljenje.

Kako so umeščeni fluorokinolonski antibiotiki, na primer moksifloxacin, v novih smernicah?

Ti antibiotiki niso antibiotiki prvega izbora pri ZBP, nikakor ne pri oceni ZBP lažjih stopenj. To so antibiotiki za bolnike, ki so zaradi ZBP huje ogroženi, največkrat tudi starejši, pri katerih je potreben zelo učinkovit antibiotik, ki bo umiril infekcijo v pljučih v najkrajšem mogočem času, da ogroženost mine. Pri izbiri tako potentnega antibiotika predpostavljamo izredno invazivnega povzročitelja, ki je lahko že odporen proti penicilinskim in drugim pogosteje predpisovanim antibiotikom, ali pa je bolnikova lastna obramba oslabljena (na primer bolniki s sočasnimi boleznimi srca ali pljuč, diabetiki ter starostniki in oskrbovanci negovalnih ustanov).

Kako dolgo naj traja terapija z antibiotiki, ali je zdravljenje z novimi kinoloni, na primer z moksifloksacinom, lahko krajše?

Zdravljenje z antibiotiki se v smernicah priporoča večinoma 7-10 dni, le izjemoma manj. Bolj kot izbrani antibiotik določajo dolžino antibiotske terapije klinični potek pljučnice, bolnikovo stanje in kazalci vnetja ter motenj dihanja zaradi ZBP. Bolnik ni tehnični model, kjer bi veljale toge sheme zdravljenja, ampak je to prepuščeno zdravnikovi presoji. Antibiotiki za zdravljenje ZBP, ki jih vsebujejo slovenska priporočila, dobro in hitro vstopajo v vneta pljuča. Razlike nastopijo pri bolnikih s kroničnimi spremembami pljučne zgradbe zaradi druge bolezni, pri kadilcih, alkoholikih, srčnih bolnikih. Pri takih dejansko izkoriščamo prednost učinkovitega in hitrega vstopanja v vneta pljuča, po čemer se odlikujejo novi kinoloni.

Kakšni so dejavniki tveganja za razvoj rezistence pri makrolidnih antibiotikih?

Vprašanje je strokovno kar prezahtevno za okvir tega pogovora. Lahko pa povem, da je odpornost povzročiteljev pljučnice proti makrolidom pogostejša v tistih deželah, kjer so makrolide prepogosto predpisovali, to velja tudi za ZDA in nekatere države blizu nas. Mi skušamo to zagato reševati z upoštevanjem, da makrolidi niso prvi izbor antibiotikov za vse, ampak le za selektivne primere, ki jih zdravniki večinoma prepoznajo. No, ta odpornost vendarle rahlo narašča tudi pri nas, kar pomeni, da nismo bili dovolj previdni.

Kakšno je zdravljenje pri bolnikih s hujšim potekom bolezni in pri kroničnih spremljajočih boleznih?

Vsekakor bolj kompleksno in zahtevno v vseh pogledih, ne samo glede izbora antibiotika. Zagotavljati moramo funkcije vseh organov v telesu, ne le samih pljuč. Organizmu skušamo zagotoviti primerne tekočine in kisik. Skrbeti moramo za »toaleto« dihalnih poti, da vnetni izločki ne ovirajo dihanja. Prehodnost dihalnih poti omogočamo z danes dostopnimi zdravili v pršilih. Antibiotik predpišemo vselej ob upoštevanju vseh dejavnikov pri bolniku, ob katerih je vrsta bakterijske okužbe dihal izkustveno predvidljiva in temu ustrezno predpišemo tudi za naše okolje empirično uspešen antibiotik. Oblikujemo nacionalna priporočila za antibiotsko zdravljenje na domu in v bolnišnicah. Ta pa lahko postanejo veljavna šele tedaj, ko se z njimi strinjamo strokovnjaki s področij klinične medicine in mikrobiologi v naših specializiranih laboratorijih. Oboji pa moramo skrbeti za to, da antibiotiki v zdravljenju ne bodo vzrok za naraščanje bakterijske rezistence tudi pri nas, ampak da jih ohranjamo učinkovite.

 

Moje zdravje št. 08 / 28. februar 2006