K poslabšanju astme prispeva tudi suh zrak v centralno ogrevanih prostorih. Tudi sicer se več časa zadržujemo v zaprtih prostorih, zaradi česar je potrebno še dodatno čiščenje, sploh, če imamo v stanovanju tudi kosmatega hišnega ljubljenčka. Zato je v tem letnem času treba biti še posebno pozoren na dobro vzdrževanje astme, bolezni s posebnim in trajnim vnetjem dihalnih poti. Občutljiva sluznica bronhijev in bronhiolov se pozimi hitreje vzdraži zaradi različnih sprožilcev – najpogosteje astmo močno poslabšajo alergeni, virusi in sprememba temperature. Tudi če bi se človeku uspelo izogibati vsem povzročiteljem poslabšanja, pa bi kljub temu moral jemati zdravila, ki zmanjšujejo zoževanje dihalnih poti. Pri astmi je namreč vnetje le-teh prisotno stalno in ne le ob stiku z določenim alergenom. Zato je v smernicah, ki dajejo navodila za zdravljenje te tihe bolezni, natančno zapisano, kako se je treba z boleznijo 'spopasti' in jo umiriti. Strokovna izhodišča za obravnavo odraslega bolnika pa so se pred kratkim spremenila. Priporočila so izdelana na osnovi izsledkov številnih študij, ki so pokazale, da je čas za spremembo nekaterih osnovnih pristopov v zdravljenju. Za komentar o novih smernicah v zdravljenju astme smo poprosili specialista pulmologije dr. Stanislava Šuškoviča, dr. med.

 

 

Kako naj bi bil optimalno zdravljen astmatik?

Optimalno zdravljen astmatik naj bi bil brez dnevnih ali nočnih težav, brez poslabšanj astme, primerno telesno zmogljiv, brez izostankov od dela ali pouka in z normalno pljučno funkcijo. Skratka, njegova kakovost življenja se ne bi smela ločiti od zdravih vrstnikov.

 


Kako to doseči?

V letošnji novembrski številki revije ISIS, ki jo izdaja Zdravniška zbornica Slovenije, smo zdravniki iz Bolnišnice Golnik izdali Priporočila za zdravljenje trajne astme pri odraslem. V Priporočilih je poudarjeno, da je astma vnetna bolezen, ki jo je treba trajno zdraviti s protivnetnimi zdravili. Pogosta, toda zelo neugodna napaka astmatikov je, da samovoljno prekinejo zdravljenje, čemur sledi blažje ali hujše poslabšanje astme. Vedno.
V priporočilih je z dokazi podprto mnenje, da je zdravljenje s kombinacijo inhalacijskega glukokortikoida in antilevkotriena praviloma uspešnejše od zdravljenja s samim inhalacijskim glukokortikoidom. To je ne nazadnje pričakovano, saj je protivneto učinkovanje glukokortikoidov ali antilevkotrienov opazno drugačno in je zato njuno skupno delovanje sinergistično.

 

 

Katera protivnetna zdravila (preprečevalce) poznamo?

Kar številna zdravila zmanjšujejo astmatsko vnetje. Od njih so najbolj poznani in tudi najširše uporabljani glukokortikoidi, ki jih večinoma predpišemo v obliki različnih vdihovalnikov (na potisni plin ali v prašnih delcih). Nekaj manj so uporabljani antilevkotrieni. Ne zato, ker bi bili kaj slabši od glukokortikoidov, ampak ker so manj časa poznani.

Protivnetno deluje tudi teofilin, vendar je ta učinek šibak.

Pri zelo težkih oblikah astme pa se (zelo redko) odločimo za zdravila, ki so primarno namenjena revmatskim boleznim (ciklosporin, metotreksat, gama globulini itd).

Antilevkotrieni so v obliki tablet. Po zaužitju preidejo v krvni obtok in na tak način dosežejo vse dele pljuč. To je pomembno za zdravljenje vnetnega preoblikovanja bronhijev, kajti vdihani (inhalacijski) glukokortikoidi komaj kaj preidejo do perifernih, malih bronhijev, ker v veliki meri zastanejo v velikih bronhih.

 

 

Kaj pomeni biti 'respiratorni invalid' – ali pljučna funkcija res upada kljub široki rabi inhalacijskih glukokortikoidov?

Izraz respiratorni invalid pomeni, da je pljučna bolezen napredovala v tolikšni meri, da je izmenjava plinov v pljučih motena že toliko, da je kisika v krvi premalo. To se bolnikom z astmo primeri le redko, v zelo napredovali bolezni. Ali pa seveda pri hudem poslabšanju astme.
Bolnikom z astmo zaradi vnetnega preoblikovanja malih bronhijev načeloma upada pljučna ventilatorna funkcija, ki je sčasoma ne moremo več povrniti na normalo. Bolniki z astmo so torej vse hujši ventilatorni invalidi.

Prav v vseh podaljšanih, dolgoletnih raziskavah so potrdili, da se bolnikom z astmo pljučna funkcija nezadržno slabša. Tudi bolnikom, ki so imeli predpisan inhalacijski glukokortikoid.

Razlogov za neuspeh protivnetnih glukokortikoidov je verjetno več.

Bolniki iz ne povsem jasnih razlogov inhalacijskih glukokortikoidov ne jemljejo. Redno jemlje predpisane inhalacijske glukokortikoide kvečjemu 20 odstotkov bolnikov z astmo. Povedali smo že, da inhalacijski glukokortikoidi le v majhni meri dospejo do oddaljenih malih bronhov – torej ne morejo polno delovati, kljub morebitni redni rabi. Žal pa se pojavljajo spoznanja, da proces vnetnega preoblikovanja bronhijev inhalacijski glukokortikoidi le delno in neučinkovito zavirajo, kaj šele, da bi ga zdravili.

Morda so inhalacijski glukokortikoidi učinkovitejši v večjih odmerkih, kot jih ponavadi dajemo bolnikom. Po izidih nekaterih zelo svežih raziskav pa antilevkotrien montelukast ne samo zavira, ampak tudi pozdravi vnetno preoblikovane bronhije pri otrocih. Žal je bilo opravljenih še premalo preizkusov montelukasta, da bi lahko bili povsem prepričani o njegovih učinkih na vnetno preoblikovanje bronhijev. Toda obet je!

 

 

Antilevkotrieni so tablete – ali jih je mogoče jemati kot edino protivnetno zdravilo?

Antilevkotrieni so lahko edino protivnetno zdravilo za blago obliko trajne astme.

V relativno številnih raziskavah so bili antilevkotrieni za zdravljenje blage astme enako uspešni kot inhalacijski glukokortikoidi. Pri bolnikih pa opažamo tudi različno odzivnost na protivnetna zdravila. Nekateri bolniki se bolje odzovejo na antilevkotrien, drugi pa na inhalacijski glukokortikoid. Žal se ne da predvideti, kakšen bo odziv na posamezno zdravilo.

 

 

Ali kronično alergijsko vnetje nosu pogosto muči bolnike z astmo?

Nedvomno, vsaj 20 odstotkov bolnikov ima kronično alergijsko vnetje nosu. Določene znake ali značilno vnetno dogajanje za alergijsko vnetje nosu pa najdemo pri skoraj vseh astmatikih.

Astmatiki spontano skoraj nikoli ne navedejo težav nosu (problemi zaradi astme so jim pomembnejši, poleg tega se na simptome rinitisa privadijo), pa tudi zdravniki pogosto pozabimo poizvedovati v tej smeri. Kar je zelo narobe, kajti kronični alergijski rinitis opazno zmanjšuje kakovost življenja. Zdravljenje kroničnega rinitisa samo po sebi tudi pomembno izboljša astmo. Kronični rinitis je torej treba ugotoviti in zdraviti.

Zdravimo ga z enakimi protivnetnimi zdravili kot astmo. Zelo uspešno zdravilo za kronični alergijski rinitis je montelukast, ki spada med antilevkotriene. Zaužita tableta montelukasta preide po krvi tako v vse dele pljuč (centralne in periferne) kot v nos. Za bolnike z blago astmo in alergijskim rinitisom utegne zadostovati le ena tableta montelukasta dnevno za obvladovanje obeh bolezni. Ali pa bo moral dodati le inhalacijski glukokortikoid za pljuča, zaradi učinkov montelukasta pa ne bo potreboval inhalacijskega glukokortikoida za nos. Skratka, manj zdravil! To je pomembno zaradi pogosto pomankljive zavzetosti za zdravljenje. Ugotovljeno je bilo, da kolikor manj imajo bolniki zdravil, toliko vestneje jemljejo zdravila.

 


Ali tableta zagotavlja večjo zavzetost v primerjavi z inhalacijami?

Načeloma bolniki bolje sprejemajo zdravljenje s tabletami kot z inhalacijskimi zdravili. So pa tudi izjeme.

 

Zakaj je treba protivnetna zdravila redno jemati, kaj se zgodi, če se terapija opusti?

S protivnetnimi zdravili astme ne pozdravimo, tako kot pozdravimo z antibiotiki pljučnico. Veliko astmatikov se žal tega ne zaveda in deloma ali v celoti opustijo zdravljenje.

Delna opustitev zdravljenja privede do slabše obvladanosti astme. Popolna opustitev pa prej ali slej do hudega, lahko tudi smrtnega poslabšanja astme.

 

 

Zakaj so bolniki premalo kritični, zakaj so zdravniki prehitro zadovoljni?

Bolniki z astmo so v Sloveniji premalo poučeni o astmi. Pravzaprav jih veliko ne ve, kaj se da z upoštevanjem farmakoloških in nefarmakoloških dejavnikov (zapisanih v Priporočilih) doseči.

Zdravniki pa pravzaprav niso prehitro zadovoljni, le premalo se poglobijo v bolnikove težave in zato zmotno sklepajo, da je astma urejena.

Bolniki se morajo brez posebnih zadržkov posvetovati s svojim zdravnikom ali medicinsko sestro o kakršnih koli težavah ali problemih. Večina smrtnih poslabšanj astme nastane počasi, vsaj v nekaj dnevih. Bolniki imajo zato povsem dovolj časa, da poiščejo zdravniško pomoč in preprečijo najhujše.
Več informacij o zdravljenju astme lahko bolniki in zdravniki poiščejo v zloženki Ali je vaša astma dobro urejena, ki je na voljo v ambulantah splošne medicine, v pulmoloških ambulantah pa tudi v lekarnah.

 


Moje zdravje št. 04 / 6. december 2005