Da bi razjasnili prednosti in slabosti posameznih metod zdravljenja in pomen zgodnje seznanitve z oblikami zdravljenja ledvične odpovedi, smo tokrat k pogovoru povabili specialista internista na Kliničnem oddelku za nefrologijo UKC v Ljubljani, člana Razširjenega strokovnega kolegija za transplantacijo in delegata Slovenije za področje ledvic v Eurotransplantu doc. dr. Damjana Kovača. Bolniki lahko dr. Kovača srečajo tudi v vlogi občasnega predavatelja na zanimivih predavanjih o presaditvi ledvic, ki jih z namenom, da se bolnikom omogoči dostop do relevantnih informacij o presaditvi, organizira Zveza društev ledvičnih bolnikov Slovenije. Gre za sklop predavanj o presaditvi ledvic, ki bolnikom in svojcem ponudi široko množico informacij, ki lahko olajšajo končno odločitev o tem, katero zdravljenje je zanje primernejše.

Kako naj poteka strokovna seznanitev bolnika o možnostih zdravljenja ledvične odpovedi?

»Pravilno je, da bolniku v nefrološki ambulanti predstavimo sočasno vse metode nadomestnega zdravljenja pri odpovedi ledvic, to je peritonealno dializo, hemodializo in presaditev ledvice. Seveda že predhodno ocenimo, ali ima mogoče jasne zadržke za peritonealno dializo ali presaditev, da ga po nepotrebnem ne seznanjamo z metodo, ki zanj ni primerna. Ustrezen čas za predstavitev je pri 3. do 4. stopnji kronične ledvične bolezni, da ima bolnik še dovolj časa, da se skupaj z zdravnikom odloči za obliko dialize in pove, ali se bo odločil tudi za presaditev ledvice. V tem primeru lahko začne že pred odpovedjo ledvic opravljati preiskave, ki so potrebne za presaditev. Kratka predstavitev načinov zdravljenja ob pregledu v redni ambulanti, ki so prenapolnjene in si zato zdravnik in medicinske sestre ne morejo vzeti veliko časa, je običajno premalo, da bi se bolnik ustrezno seznanil z vsemi metodami nadomestnega zdravljenja. V ta namen pripravljamo nacionalni program izobraževanja z za bolnike razumljivo literaturo, ki bo potekalo zunaj rednih pregledov v ambulanti. Na teh srečanjih, ki bodo potekala v manjših skupinah, bodo bolniki in njihovi svojci podrobno poučeni ne samo o vseh oblikah nadomestnega zdravljenja, ampak tudi o ledvični bolezni in drugih ukrepih, ki so pomembni za upočasnitev pešanja ledvičnega delovanja.«


Ko slovenskemu bolniku predstavite vse možnosti, za katero se najraje odločajo?

»Po predstavitvi vseh metod nadomestnega zdravljenja se bolnik odloči med hemodializo in peritonealno dializo, presaditev pa je vedno dodatna odločitev. Tudi če bolnika s preiskavami pripravimo na presaditev že pred ledvično odpovedjo in ga vključimo na čakalni seznam, je le kakšen odstotek možnosti, da bo prejel ledvico umrlega darovalca, še preden bo začel dializo. Zato mora nefrolog vedeti, s katero obliko dialize bo začel zdraviti bolnika, če ne bo prejel ledvice pred odpovedjo lastnih ledvic. Po predstavitvi presaditve v nefrološki ambulanti se po mojih izkušnjah za zgodnjo pripravo odloči večina, le posamezni preložijo odločitev na pozneje. Zgodnja priprava ima še večji pomen, če ima bolnik potencialnega živega darovalca ledvice. V tujini so presaditve ledvic od živih darovalcev najpogostejši način preddializne presaditve.«


Pojasnite nam, prosim, pro in contra zdravljenja s presaditvijo ledvice in pa dialize ali hemodialize.

»Največja prednost presaditve ledvice je veliko večja svoboda življenja. Po dveh letih so pri dobrem delovanju ledvice potrebni obiski v ambulanti le še štirikrat letno. Po presaditvi so manjše dietne omejitve, za bolnike je še posebej dobrodošlo, da ni več omejitve pitja tekočine. V primerjavi s hemodializo je preživetje bolnikov daljše, upočasni se napredovanje ateroskleroze, ki pripelje do srčno-žilnih zapletov. Ankete med bolniki s presajeno ledvico so pokazale, da imajo po presaditvi kakovostnejše življenje kot na dializi. Slabost presaditve pa je potreba po operativnem posegu in anesteziji, ki lahko že sami po sebi povzročita resne zaplete. Potrebno je dolgoletno jemanje imunosupresivnih zdravil, zaradi katerih se poveča tveganje za okužbe in rakaste bolezni, pojavijo pa se lahko tudi stranski učinki, ki jih sicer s prilagoditvijo odmerkov ali z zamenjavo zdravil lahko odpravimo ali vsaj zmanjšamo. Prednosti zdravljenja ledvične odpovedi s peritonealno dializo ali hemodializo so manjše tveganje za okužbe in rakaste bolezni in niso izpostavljeni tveganju operativnega posega in anestezije. Morajo pa se držati strožjih dietnih omejitev in omejitve pitja tekočine kakor bolniki po presaditvi ledvice. Redno morajo obiskovati dializni center, čeprav lahko tudi ob zdravljenju z dializo potujejo po svetu.«


Omenjate dve obliki dialize. Prosim, če nama ju pojasnite.

»Poznamo dve obliki dialize: peritonealno dializo in hemodializo. Pri peritonealni dializi bolniku v trebušno votlino z operacijo, ki poteka običajno v lokalni anesteziji, vstavijo peritonealni kateter. Po od treh do štirih tednih, ko se rana dobro zaceli, si bolnik skozi kateter od 3- do 5-krat dnevno zamenja dializno raztopino. V trebušni votlini je ves čas 2 litra posebne raztopine, v katero se skozi potrebušnico izločajo odpadne snovi iz telesa. Zaradi dodatka glukoze ali posebnih beljakovin v to raztopino se iz telesa odteguje tudi voda, ki se pri ledvični odpovedi ne izloča zadostno skozi ledvica. Pri tej metodi je bolnik sorazmerno neodvisen, sam si menjava raztopine, običajno hodi na vodo dlje časa kot pri zdravljenju s hemodializo in je glede pitja in diete manj prikrajšan kakor bolnik na hemodializi. Obstajajo tudi avtomatske metode, pri kateri aparat čez noč, ko bolnik spi, večkrat zamenja raztopino v trebušni votlini, tako da bolnik čez dan z menjavami nima nič dela. Na pregled v ambulanto pride enkrat mesečno. Mora pa biti zelo vesten, da si raztopine menjava sterilno, sicer se lahko pojavi nevarna okužba trebušne votline. Za to metodo niso primerni bolniki, ki so imeli v trebuhu večje operacije, če slabo vidijo in nimajo podpore svojcev, relativna omejitev pa je tudi, če nimajo več urina. Metoda ni trajna in pride po več letih do odpovedi potrebušnice. V tem primeru je potreben prehod na hemodializo ali presaditev ledvice. Pri hemodializi bolniku napravijo običajno na podlahti ali nadlahti v lokalni anesteziji arterio-vensko fistulo, ki omogoča pristop do krvi. Bolnik se nato trikrat tedensko po od 4 do 5 ur zdravi s hemodializo v dializnem centru, ki je najbliže njegovemu domu. V UKC v Ljubljani izvajamo pri nekaterih bolnikih tudi celonočne dialize, saj se je izkazalo, da je hemodializa tem bolj učinkovita, čim dlje traja. Iz fistule se kri črpa skozi poseben filter (umetno ledvico oz. dializator), kjer odpadne snovi in voda prehajajo iz krvi v dializno raztopino. Nato se prečiščena kri vrača skozi fistulo nazaj v telo. Če ni mogoče narediti fistule, kar je sicer redko, je treba vstaviti kateter v veliko veno na vratu. Z napredkom tehnologije je hemodializa metoda, ki jo večina bolnikov dobro prenaša in lahko z njo kakovostno živi tudi več kot 30 let.«


Vrnimo se na presaditev ledvic. Je torej presaditev mogoča že pred odpovedjo ledvic in pred zdravljenjem z dializo?

»Bolnika s kroničnim ledvičnim odpovedovanjem lahko vključimo na čakalni seznam za presaditev ledvice že pred dokončno odpovedjo ledvic, torej ko se še ne zdravi z dializo. Strokovno je to pri očistku kreatinina pod 20 mL/min. Pri takšni stopnji okvare ledvic mu torej že lahko presadimo ledvico umrlega ali živega darovalca. Zgodnja presaditev ledvice pomeni boljšo prognozo. Čim dlje se nekdo zdravi z dializo, tem slabše bo dolgoročno preživetje ledvice.«


Kdaj se presaditev organa odsvetuje?

»Presaditev ledvice odsvetujemo predvsem pri nekaterih pridruženih boleznih, ki onemogočajo presaditev ali bi se te bolezni lahko poslabšale zaradi imunosupresivnih zdravil. Take bolezni so na primer zelo napredovala ateroskleroza, ki onemogoča našitje ledvične arterije, nekatere kronične okužbe, hudo srčno popuščanje, če ni bolnik tudi kandidat za presaditev srca. Presaditev se tudi ni izkazala kot boljši način zdravljenja pri bolnikih, starejših od 75 let. Odsvetujemo jo tudi pri slabem sodelovanju bolnika, saj mora biti po presaditvi zelo vesten glede jemanja zdravil in obiskov v ambulanti, v tem smislu sta zadržek tudi alkoholizem in narkomanija. Pri rakastih boleznih mora bolnik počakati pred vključitvijo na čakalni seznam vsaj od 2 do 5 let, odvisno od vrste raka, da se v tem času oceni, ali je bolezen res ozdravljena. Nekatere bolezni, kot so na primer vaskulitisi in sistemski lupus eritematozus, morajo biti pred presaditvijo več mesecev v umirjeni fazi, sicer se lahko bolezen naglo ponovi na presajeni ledvici.«


Kako poteka rehabilitacija po posegu?

Po presaditvi so bolniki v bolnišnici v povprečju dva tedna. V tem času si toliko opomorejo od operacije, da lahko že sami skrbijo zase, naučimo jih jemanja zdravil in novega načina življenja. Postopno začnejo telesno aktivnost, ki je prve dni po odpustu hoja, po nekaj tednih pa lahko začnejo že tudi druge lažje telesne aktivnosti, kot so: kolesarjenje, hitra hoja, lahkoten tek in plavanje. Pomemben del izobraževanja poteka tudi še po odpustu iz bolnišnice ob rednih pregledih v ambulanti, v katero prihajajo prve tedne dvakrat tedensko, nato pa se intervali vse bolj podaljšujejo. Po enem letu pridejo v ambulanto enkrat mesečno.«


Za presaditev je potrebna velika tkivna skladnost. Kako je z razpoložljivostjo primernih organov?

»Tkivna skladnost ni odločilnega pomena, je pa zaželena. Odločilni sta krvna skupina in mogoča prisotnost prejemnikovih protiteles proti ledvici, kar testiramo s tako imenovanim navzkrižnim testom. Če krvna skupina ni skladna ali ima prejemnik protitelesa proti ledvici, presaditev ni mogoča. Skladnost vpliva predvsem na dolgoročno preživetje ledvice; tako je razlika v 5-letnem preživetju med povsem skladno in povsem neskladno ledvico okoli 10 %. V našem centru želimo, da sta prejemnik in darovalec skladna vsaj v 2 antigenih (od šestih). Pogoje, ki jih želimo za prejemnike, nastavimo v računalniku Eurotransplanta. Izbira prejemnika poteka avtomatsko, računalnik ponudi samo ledvico darovalcev, ki ustrezajo zahtevanim pogojem. Na srečo smo pridruženi Eurotransplantu, kjer je toliko darovalcev, da se za vsakega prejemnika sčasoma najde ustrezna ledvica. Če bi delovali samostojno brez Eurotransplanta, bi se zgodilo, da številni bolniki zaradi majhnosti Slovenije ne bi nikoli dobili ustrezne ledvice.«


Kakšno vlogo imajo pri zdravljenju imunosupresivna zdravila?

»Z imunosupresivnimi zdravili preprečujemo in zdravimo zavrnitve. Brez njih ne bi deloval noben presajen organ, razen pri presaditvi med enojajčnima dvojčkoma. Z zdravili poskušamo oslabiti imunski odgovor telesa, vendar samo do takšne stopnje, da se število zavrnitev zmanjša na sprejemljivo raven in ob tem ni preveč okužb in novotvorb. Z zelo intenzivno imunosupresijo bi sicer lahko povsem preprečili zavrnitve, vendar bi imeli potem več okužb, rakastih bolezni in drugih neželenih učinkov zdravil. Sočasno dajemo več različnih imunosupresivnih zdravil, zato so odmerki manjši in s tem so manj izraženi tudi neželeni učinki. Sodobna imunosupresivna zdravila so vse bolj učinkovita in imajo vse manj neželenih učinkov, tako da se preživetje presajene ledvice neprestano izboljšuje. Neželene učinke mora vsakdo, ki se odloča za presaditev, dobro poznati in tveganje, ki ga prinaša presaditev, primerjati s koristmi presaditve.«


Zakaj telo nekaterih bolnikov presajen organ zavrne?

»To je nepredvidljiv imunološki dogodek. Kljub rednemu jemanju imunosupresivnih zdravil lahko postane imunosupresija v nekem trenutku prešibka in imunske celice prejemnika prepoznajo ledvico kot tujek. Zakaj se to zgodi, še ne vemo. Se pa večina zavrnitev z zvečanjem imunosupresije uspešno pozdravi, tako da zavrnitev še ne pomeni, da se bo zgodila odpoved ledvice.«


Je lahko bolnik, ki mu je presajena ledvica odpovedala (v kolikšnih primerih se to lahko zgodi), vnovič kandidat za presaditev?

»Seveda. Po odpovedi presajene ledvice je lahko kandidat za ponovno presaditev. Ledvico se lahko presadi tudi 3- ali 4-krat. Seveda ga pred ponovno presaditvijo, če je od prejšnje presaditve minilo dlje časa, ponovno natančno pregledamo in ocenimo, ali se niso pojavili v vmesnem času kakršni koli zadržki za poseg. Presaditev ne pomeni trajne rešitve ledvične odpovedi. Ledvica sicer lahko deluje tudi več kot 30 let, vendar običajno odpove prej. Vzrokov za to je veliko. Lahko gre za tehnični zaplet neposredno ob presaditvi, na primer trombozo arterije presajene ledvice, kar pomeni, da ledvica odmre in jo moramo odstraniti. Lahko se pojavi huda zavrnitev ledvice, ki je kljub zdravljenju ne moremo rešiti. Včasih je odpoved posledica virusne okužbe. Največ ledvic pa odpove zaradi kroničnih sprememb na ledvici, k čemur največ prispevajo: kronična zavrnitev, škodljiv vpliv imunosupresivnih zdravil na ledvico, zvišan krvni tlak in pojav ledvične bolezni, ki je pripeljala do odpovedi lastnih ledvic tudi na presajeni ledvici.«


Kako se nefrologi lotevate strahu bolnikov pred presaditvijo? Verjetno ni zanemarljiv dejavnik v fazi odločanja.

»Nekaterih bolnikov je presaditve seveda tudi strah. Gre za operacijo in potem dolgoletno jemanje zdravil proti zavrnitvi, ki imajo lahko nepredvidljive neželene učinke. Bolnika nikoli ne prepričujemo, naj se odloči za presaditev. Naloga medicinskega osebja je, da mu objektivno predstavi presaditev, vse njene prednosti in slabosti, potem pa se mora odločiti sam. Če si presaditve želi, se je pa vseeno boji, mu poskušamo pomagati z obiskom pri kliničnem psihologu. Pri tem je pomembna tudi podpora družine in prijateljev. Na strah v veliki meri vplivajo izkušnje bolnikovih znancev s presajeno ledvico. Če so njihove izkušnje pozitivne, bo vsekakor gledal na presaditev bolj optimistično, kot če so negativne.«


In kako trenutno poteka v Sloveniji program ozaveščanja javnosti o možnostih presaditve ledvic?

»Ozaveščanje javnosti o presaditvah poteka prek posameznih prireditev in organizacij. Pomembno vlogo pri tem imajo Zveza društev ledvičnih bolnikov in posamezna društva, ki organizirajo predavanja na temo presajanja ledvic. Zveza društev ledvičnih bolnikov izdaja glasilo Ledvica s pogostimi temami o presajanju ledvic. Imamo tudi društvo Transplant, ki združuje bolnike s presajenimi organi in tkivi, njihove svojce in medicinsko osebje. Društvo v širši javnosti izvaja promocijo darovanja organov. Izdajajo svoje glasilo Transplant, namenjen bolnikom in širši javnosti. Pomembno vlogo ima tudi Slovenija transplant, ki organizira v Ljubljani strokovno in športno-družabno prireditev na evropski dan darovanja organov in tkiv, ki je tudi medijsko dobro podprto. Bilo je že tudi nekaj televizijskih oddaj o presajanju, bi pa lahko bilo teh oddaj bistveno več, saj so najkrajša pot do širše javnosti.«
 

Moje zdravje št. 129 / 23. november 2010