To so ponovno dokazali na oddelku za tumorje Ortopedske klinike Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani z uspešno izvedeno zelo zahtevno operacijo odstranitve malignega tumorja z rekonstrukcijo medenice, ki so jo v Sloveniji opravili prvič. Marko Špiler, dr. med., specialist ortopedije in splošne kirurgije, ugotavlja, da je operacija uspela in da je zadovoljen z bolnikovim okrevanjem, ki poteka brez zapletov in presenetljivo hitro. Predstavil nam je poseg, ki je izjemen po tehnološkem postopku, in dobre rezultate, ki uvršča ortopedsko kliniko med najboljše referenčne centre za tumorsko kirurgijo pri nas in v svetu.

Zakaj sodi kirurgija kostnih tumorjev med zahtevnejše?

»Kirurgija kostnih tumorjev res sodi med zahtevnejše. Trudimo se, da predvsem na udih kirurgijo izvajamo tako, da je ohranitvena, da se ohrani čim več funkcije prizadete okončine. Čeprav prihaja do velikih mehkotkivnih in kostnih defektov na mestu operacije, načrtujemo, da se jih čim bolje rekonstruira, tj. z namenom ohraniti gibalno funkcijo. To pa je še posebno zahtevno izpolniti pri operacijah tumorjev, ki so na medenici, saj je to, anatomsko gledano, najtežavnejše področje. Tu je poleg sklepa tudi zelo obsežna kost , kamor se naraščajo številne mišice. Zato je še toliko težje izpolniti namen ohranitvene kirurgije. Sicer ta prizadevanja niso nekaj novega. S tovrstno kirurgijo se je že pred leti ukvarjal primarij dr. Janez Novak iz Onkološkega inštituta v Ljubljani, vendar pa je bila zdaj prvič v Sloveniji opravljena rekonstrukcija po meri bolnika. Pred uvedbo te operacije je bolnike čakal težji izid po operaciji, saj so kljub ohranitveni kirurgiji imeli slabšo funkcijo okončine, krajšo nogo, možnosti za hojo brez bergel pa dejansko niso imeli.«

Zakaj so bili do zdaj poskusi rekonstrukcij pri bolnikih po operaciji tumorjev na medenici neuspešni?

»Tudi v večjih tumorskih centrih po svetu so bila ta prizadevanja še do pred kratkim neuspešna, in to zaradi postoperativnih zapletov. V zadnjem času pa je medicinska tehnologija napredovala v tolikšni meri, da so se pojavile rekonstrukcijske možnosti, ki so uspešne pri določenih modificiranih odstranitvah medenice. Tudi pri nas sledimo svetovnim zdravstvenim smernicam. Ob napredku medicinske znanosti v diagnostiki in protetiki je zdaj rekonstrukcija medenice po odstranitvi tumorja mogoča, kar dokazuje ta poseg, ki je bil v Sloveniji prvič izveden. Bolniku smo odstranili velik tumor iz desne strani medenice, ki mu je povzročal hude bolečine in onemogočal hojo, obenem pa ga je tudi že smrtno ogrožal. S pomočjo protetikov iz Nemčije smo zasnovali rekonstrukcijo, narejeno točno po meri bolnika.«

Kakšna je tehnologija rekonstrukcije po meri bolnika?

»Da bi zasnovali rekonstrukcijo po meri bolnika, smo morali v ta namen najprej izdelati tridimenzionalno sliko medenice, jo poslati nemškim kolegom, ki so izdelali tridimenzionalni model medenice. Na modelu smo nato določili mesto resekcije in področja, ki bodo odstranjena po operaciji tumorja. Ta diagnostika je zelo natančna in odmiki od načrtovanega se lahko zgodijo le na mehkih tkivih, na skeletu pa ne. Prav tako se na modelu naredi tudi že zgornji protetični del, ponvica, in spodnji, stegnenični del.

Kolčni sklep je rekonstruiran na tak način, da se prenese na višji nivo, kot je bil pred samo operacijo. Odstranjene polovice medenične kosti ne rekonstruiramo, ampak sklep prenesemo toliko višje, da tudi brez »vstavljene« medenične kosti dosežemo enako dolžino obeh nog. Preprosto to pomeni, da stegnenični del proteze toliko podaljšamo, da sta nogi enako dolgi. To dosežemo s tem, da prestavimo kolčni sklep na zgornji del medenice, pred operacijo pa je bil na spodnjem delu. Temu postopku pravimo neoimplantacija acetabuluma oz. neoacetabulum, kar v prevodu pomeni na novo ustvarjena ponvica kolčnega sklepa.«

Ali so k uspešnosti rekonstrukcije pripomogle tudi inovativnejše rešitve pri materialih za protetiko?

»Materiali so podobni kot pri protetiki na splošno, pa vendarle novejši, inovativnejši. Pri rekonstrukciji medenice so titan, ki je sicer že preverjena »protetična« kovina, oblekli še s tankim slojem srebra. Ta počasi sprošča ione in preprečuje vnetja, ki so do zdaj povzročala hude težave, saj deluje protibakterijsko. Vedeti je treba, da ti posegi trajajo več ur (tudi 10 in več), zato so okužbe, kljub zelo sterilnim pogojem, pogoste. Te novejše materiale se uporablja že nekaj let samo v Evropski skupnosti, Amerika še čaka dovoljenje za uporabo svoje agencije za zdravila.«

Kako je potekal operativni postopek in kako vpliva na funkcionalnost in videz pacienta?

»Operacija sama je bila obsežna in je trajala kar enajst ur, čeprav te vrste posegi lahko trajajo tudi dlje. Lahko bi jo razdelil na dva dela, in sicer smo v prvem delu korenito in po vseh onkoloških principih odstranili tumor, z delom medenice na desni strani in plaščem pripadajočih mehkih delov.

Drugi del operacije pa je bil namenjen rekonstrukciji. Po že prej pripravljenem modelu smo namestili ponvični in stegnenični del proteze. Na stegnenični del proteze smo fiksirali tiste mišične skupine, ki smo jih uspeli pri operaciji ohraniti in s tem zagotoviti gibalno funkcijo ter pokritost z mehkimi deli in s kožo.

Ta rekonstrukcija za našega bolnika pomeni tako ohranitev dolžine in gibljivosti okončine, kar je osnova za hojo brez pomoči bergel. Na videz pacienta pa ne vpliva veliko. Pri našem bolniku se navzven skoraj ne vidi, da smo mu odstranili desno polovico medenične kosti. Vidne so posamezne neravnine, vendar pa vstavljena proteza dobro zapolni manjkajoči prostor.«

Kateri so tisti pogoji, ki pacientu omogočajo izvedbo take operacije?

»Vsak bolnik ni primeren za ta poseg. Tako operacijo lahko zagotovimo, če je po odstranitvi vseh rakastih celic ohranjen vsaj del črevnice medenice na tisti strani, kjer poteka rekonstrukcija, da lahko na ta del pritrdimo ponvični del (modificirana hemipelvektomija). Ta ni več mogoča, če moramo odstraniti tudi del križnice. Ohranjenih mora biti tudi dovolj živcev in žil za okončino, ki jo rekonstruiramo. Brez tega rekonstrukcija ne bi bila mogoča. Glede starosti ni posebnih pogojev, celo osteoporoza ni ovira za poseg. Vendarle pa mora biti bolnik dovolj krepek za tak poseg, saj dolgo traja, običajno je tudi izguba krvi velika. Kontraindikacije za poseg so globoka starost in spremljajoče bolezni, vendar bolj zaradi anestezije kot kirurgije.«

Kakšne pa so možnosti za transplantacijo celotne medenice ali polovico medenice?

»Vezani kostni transplantat je pri medenici nemogoč zaradi njene velikosti, saj je le-ta največja kost v telesu. Za zdaj to ni izvedljivo niti z lastnim niti s tujim transplantatom. Nadomestiti sklep z umetnim ni prav težko, težave se pojavijo pri nadomeščanju velikih kosti. Tudi umetne kosti se niso prav obnesle, saj jih je treba ravno tako namestiti in pri teh velikih operacijah ostane žal le toliko kosti, da se namesti nova časica.«

Kakšna rehabilitacija čaka bolnika in kakšne rezultate pričakujete?

»Bolnika čaka rehabilitacija v Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Republike Slovenije Soča, in sicer je najpomembnejše učenje hoje s protezo oziroma z novimi razmerami, ki smo mu jih ustvarili z operacijo. Ker zdravljenje poteka brez zapletov, lahko pričakujemo, da bo bolnik rehabilitiran v od dveh do treh mesecih. Celo več od tega, resno računamo, da bo bolnik lahko hodil brez bergel. Lahko bo hodil, tudi plaval, izogibati pa se bo moral večjim naporom, težjim fizičnim aktivnostim. Ocenjujemo, da bo dobro usposobljen za hojo in vsakdanje aktivnosti.«

 

Moje zdravje št. 129 / 23. november 2010