Kronična neonkološka bolečina je za bolnika ena od najbolj neprijetnih izkušenj in izjemno poslabša kakovost njegovega življenja. Pri Slovenskem združenju za zdravljenje bolečine, ki ga vodi prim. mag. Marija Cesar Komar, dr. med., specialistka anesteziologije, iz Splošne bolnišnice v Slovenj Gradcu, menijo, da je ustrezno zdravljenje hude kronične bolečine pravica, ki pripada vsakemu bolniku. Pripravili so tudi smernice za uporabo opioidov pri zdravljenju kronične neonkološke bolečine, ki bodo sprejete še letos, ter izvedli prvo raziskavo o bolečini pri nas.

»Junija 2006 smo izvedli študijo, s katero smo ugotovili stanje kronične bolečine pri nas. Metoda je bila telefonsko intervjuvanje bolnikov, s katero smo preko vprašanj o intenziteti, lokaciji in trajanju bolečine, terapevtskih metod za lajšanje bolečin in pogostosti obiskov zdravnika dobili podatek o kronični bolečini pri nas. Ugotovili smo, da se z njo spopada velik del Slovencev (23 odstotkov), in smo glede na primerjavo z Evropsko študijo v zgornji polovici med evropskimi deželami« pojasnjuje dr. Marija Cesar Komar.

Ali delež bolnikov s kronično bolečino pri nas narašča ali pada in zakaj?

»Na vprašanje, ali ta odstotek narašča ali upada, zaradi tega, ker pred tem nismo imeli nobene nadzorovane študije o tem, ne morem odgovoriti. Glede na napredek na področju terapije bolečine, pa menim, da je bolečina vsekakor bolje zdravljena. Na to vpliva tudi vse večja ozaveščenost o bolečini in vedno nova zdravila. Bolniki zaradi bolečine pogosteje obiščejo zdravnika, ki predpiše odgovarjajočo terapijo.«

Katero demografsko skupino kronična bolečina najbolj ogroža in zakaj?

»Kronična bolečina najbolj prizadene ženske, starejše od 60 let. Vsekakor prizadene tudi starejše moške, ampak, ko primerjamo ti dve skupini, je večji odstotek pojavnosti pri ženskah. Vzrok je v tem, da pri starejših bolj do izraza prihajajo degenerativne spremembe osteomuskularnega aparata, pa tudi druge bolečine spremljevalke kroničnih degenerativnih bolezni«

Katere kronične bolečine so najbolj pogoste in katere so napake, ki jih ljudje s kronično bolečino najpogosteje delajo?

»Najpogosteje gre za kronične bolečine kostno-mišičnega porekla. Vzroki so lahko degenerativne spremembe ali okostja ali mišic, lahko gre tudi za revmatsko pogojene bolečine. V velikem odstotku so prisotne bolečine v okončinah, v rokah ali nogah, ter glavoboli. Najpogostejša napaka, ki jo delajo ljudje s kroničnimi bolečinami, je, da so, ko jih boli, zelo pri miru, neaktivni. Vse bolečine, ki nastanejo, pa se z mirovanjem tudi poslabšujejo, kajti, ko so okvarjene kostne strukture in ko so recimo stisnjeni živci na določenih predelih ali pri izhodu iz hrbtenice, je zelo pomembna funkcija mišic. Če mišice nimajo dobrega tonusa, oziroma niso strenirane, se stvar zelo hitro poslabša. Če pa bolnik telovadi in izvaja fizioterapijo, se mišice in ligamenti okrepijo ter pričenjajo čvrsteje držati hrbtenico razmaknjeno. Zato je zelo pomembno, da se terapija z zdravili za zdravljenje bolečine vedno tudi kombinira s fizioterapijo, gibanjem in drugimi analgetičnimi metodami (TENS, akupunktura).«

Zakaj je pomembno, da kronično bolečino zdravimo?

»Zato, ker nezdravljena akutna bolečina lahko postane kronična. Treba je vedeti, da je prenos bolečine od tam, kjer se pojavlja, pa preko živcev do hrbtenjače in potem po hrbtenjači do možganov, kjer se je pravzaprav zavemo, zelo kompleksen in zapleten proces. Če na tej poti nastanejo napake pri preklapljanju in je preveč impulzov ter prihajajo dovolj časa, pride do ustvarjanja patoloških krogov in tako imenovane kronične bolečine. Vsako akutno bolečino je potrebno zdraviti, kajti če je ne zdravimo ali jo nepravilno zdravimo, se razvije kronična bolečina. Slednja pa je bolezen sama po sebi in jo zelo težko zdravimo.«

Ali isto bolečino lahko nekdo občuti kot zmerno, nekdo drug pa kot hudo in zakaj?

»Seveda lahko nekdo občuti isto bolečino kot zmerno, drugi kot hudo in tretji kot nevzdržno. Bolečina je zelo subjektivna zadeva in je po definiciji povezana s sproščanjem snovi, ki se pri poškodbi tkiva sproščajo. Bolečina je seveda tudi čustveno obarvana in je povezana z izkušnjami iz preteklosti. Torej: zelo pomembno je, ali je kdo že občutil bolečino kdaj v preteklosti in ali so bile to zelo slabe travmatizirajoče izkušnje ali ne. Prav zaradi tega, ker je bolečina zelo subjektivna, jo moramo nujno meriti. Najpogosteje uporabljamo vizualno analogno skalo, s kratico VAS, ki ima stopnjo od 0 do 10, kjer 0 pomeni stanje brez bolečin, 10 pa nevzdržno bolečino. Merilni trak pokažemo bolniku in potem vsak bolnik pove številko, ki odgovarja njegovi bolečini. Bolečine so različne glede na aktivnosti ali čas dneva. Ene so bolj intenzivne podnevi, druge ponoči, tretje pri gibanju, četrte v mirovanju. Z lestvico napravimo bolečino vidno in jo objektiviziramo. Merjenje bolečine je zelo pomembno tudi pri ocenjevanju učinkovitosti terapije. Bolj, kot se številka na lestvici niža (pri zdravljenju težimo k temu, da so vrednosti pod 3), bolj ustrezna in pravilna je terapija.«

Kako sta se spremenila zdravljenje in odnos do kronične bolečine v zadnjem desetletju?

»Z napredkom medicinske znanosti na vseh področjih in z novimi spoznanji o mehanizmu nastanka in delovanja bolečine se je zelo spremenilo tudi njeno zdravljenje. Pojavljajo se vedno nova, tarčna zdravila, ki delujejo točno na mesto bolečinskega dogajanja. Nekatera so usmerjena na preprečevanje sproščanja določenih snovi, druga se vežejo na receptorje, s čimer zavirajo prenos bolečine. V zadnjem času so ustanovljene ambulante za zdravljenje bolečine pri vseh splošnih bolnišnicah v Sloveniji – navadno so v okviru anestezioloških oddelkov, kjer se posebej intenzivno ukvarjajo s terapijo bolečine. V njih delujejo anesteziologi algologi, ki sodelujejo s splošnimi zdravniki, saj slednji teže vzročno zdravijo določene bolečine. Pri zdravljenju kronične bolečine je to sodelovanje zelo pomembno, kajti splošni zdravniki so tisti, ki bolnika in njegove probleme najbolje poznajo, algologi pa so najbolje strokovno usposobljeni za zdravljenje.«

Kako je z odvisnostjo od opioidnih analgetikov?

»Od opioidnih analgetikov lahko postanemo fizično in psihično odvisni, predvsem je to velika nevarnost pri nepravilni uporabi. Če pa se uporablja pravi opioid za določeno stopnjo bolečine, če se predpiše v pravih časovnih intervalih, če se bolniku dobro razloži, kakšno zdravilo jemlje in če bolnik strogo upošteva navodila zdravnikov, pa je ta možnost minimalna. Vsekakor vedno obstaja možnost, zato moramo biti pri predpisovanju zelo, zelo previdni. Tudi zato so tik pred izidom smernice za uporabo opioidov pri nemaligni bolečini.So namreč zdravila, ki nimajo zgornje meje analgetičnega učinka, kar pomeni, da jih lahko bolnik jemlje visoke doze. Pri neopioidnih analgetikih zgornja analgetična meja obstaja, preko katere kljub temu, da predpisujemo višje doze, nikakor ne moremo doseči večjega analgetičnega učinka. Preprosteje povedano: neopioidni analgetiki se uporabljajo za blage do srednje močne bolečine. Ko je bolečina močnejša, ne zadostujejo več in jih je potrebno kombinirati z opioidi. Po pravilih za predpisovanje analgetikov, ki jih je postavila WHO, svetovna zdravstvena organizacija, se po tristopenjski lestvici predpisovanja analgetikov postopoma uporabljajo vedno močnejši analgetiki, dokler ne dosežemo zadovoljivega analgetičnega učinka; preko neopioidov, šibkih in močnih opioidov.«

Katere so prednosti in slabosti posameznih skupin analgetikov in ali bi opioide lahko bolj pogosto uporabljali?

»Gre za veliko poglavje opioidnih, drugo poglavje pa so neopioidni analgetiki. Analgetiki, zdravila za zdravljenje bolečine, se delijo na dve veliki skupini, na neopidoidne in opioidne. V prvo skupino spadajo acitilisalicilna kislina (aspirin), paracetamol in velika skupina nesteoidnih analgetikov (NSAID), ki se delijo na cox1 inhibitorje in cox2 inhibitorje. Delujejo na periferiji s tem, da blokirajo encim, ki je pomemben pri metabolizmu arahidonske kisline, pomembne pri nastanku prostaglandinov.

Druga velika skupina pa so opioidni analgetiki, ki se imenujejo tudi centralno delujoči analgetiki, in so produkti oziroma alkaloidi opija. Poznamo naravne, pol-sintetične in čiste sintetične opioide. Opiodi delujejo centralno: vežejo se na določene receptorje in s tem blokirajo prenos bolečine v centralni živčni sistem. Ugotovili so tudi vpliv opioidov na periferijo v vnetem tkivu. Opioidi so dobra zdravila za srednje močne do hude bolečine. Delijo se na šibke in na močne. Pri šibkih ni omejitve predpisovanja, pri močnih pa je potrebno biti zelo previden.

Obe skupini analgetikov imata tudi stranske neželene učinke, ki so pri določenem zdravilu prisotni bolj, pri drugem manj. Nesteroidni analgetiki niso ugodni zaradi tega, ker lahko povzročajo krvavitve v želodcu, prebavnem traktu in ledvicah in jih moramo zato zelo previdno uporabljati pri bolnikih, ki so že od prej nagnjeni k tem težavam, pri tistih, ki imajo kakšna krvna obolenja ali so na kakršni koli antikoagulatni terapiji.

Opioidni analgetiki imajo vrsto centralno pogojenih stranskih učinkov oziroma nujnih sopojavov. Ti so sedacija, zaspanost, zmanjšane funkcije različnih organov, kot so upočasnjeno delovanje črevesja, upočasnjeno praznjenje mehurja, lahko povzročajo tudi alergične reakcije, prav tako kot prva skupina analgetikov. Lahko povzročajo bruhanje, vrtoglavico, slabosti. Seveda pa gre pri njih tudi za nevarnosti adikcije in fizične odvisnosti. Zato moramo pri njihovem predpisovanju biti zelo previdni, predvsem če jih predpisujemo za bolečine, ki niso rakavega izvora. Pri bolečinah rakavega izvora predpisovanje ni tako strogo omejeno kot pri bolečinah, ki so posledica kroničnih drugih degenerativnih obolenj.«

 

Moje zdravje št. 34 / 20. marec 2007
foto: www.sxc.hu