Ideja o implantaciji nadomestkov zobnih korenin oziroma zob je že zelo stara in sega daleč nazaj – pred začetek našega štetja. Prve dokaze o takojšnji implantaciji tujega materiala po izbitju zob v čeljustno kost so znani iz obdobja indijancev Majev. Ti so si po bitki na mesto izbitih sekalcev v sveže rane vstavljali dele morskih školjk. Raziskava kostnih ostankov je pokazala, da so se ti uspešno in popolno zrasli s čeljustno kostjo (osteointegracija).

Glede na časovni zamik po ruvanju zob načelno ločimo dva načina vstavljanja zobnih vsadkov v čeljustno kost:
- vsadke vijačimo neposredno v prazno zobno alveolo; takoj za tem, ko zob izruvamo ali pa je bil zaradi nezgode izbit;
- vsadke vijačimo v zaceljeno čeljustno kost najmanj dva meseca po odstranitvi zoba.

Primer končne oskrbe na pozno obremenjenem vsadku. Za pozno obremenitev smo se odločili zaradi nezadostne mase kosti okoli zobnega vsadka.

 

Takojšnja implantacija pride v poštev takrat, kadar je bil izruvan ali izbit zob, ki pred dogodkom ni kazal hudih bolezenskih znakov v smislu obsežnejših vnetij kosti ob vršku korenin. RTG-posnetek ne pokaže prisotnosti periapikalnih granulomov. Klinična slika je čista, brez znakov gnojnih vnetij, oteklin ali fistulacij (prisotnost fistule ali šole). Zobje, ki jih lahko takoj nadomestimo z vsadkom, imajo lahko le eno korenino: sekalci, podočniki in ličniki, ker mora anatomija korenine vsaj približno ustrezati obliki zobnega vsadka. Debelina kosti, ki loči dno alveole (kostno ležišče korenine) od pomembnih anatomskih struktur, mora biti zadostna za primarno retencijo vsadka (vsadek mora biti po vijačenju sorazmerno trdno zasidran v kosti). V zgornji čeljusti je debelina kosti omejena z dnom nosne votline ali dnom obnosnih votlin. V spodnji čeljusti pa nam je na poti živec, ki oživčuje vse zobe spodnje čeljusti ter ustnico in kožo na bradi (mandibularis). Kost, v kateri je bila zobna korenina, mora po ruvanju ali poškodbi ostati sorazmerno nepoškodovana, tako da je vsadek po vstavitvi obdan z ustrezno debelino kostnine. Največkrat oblika alveole popolnoma ne ustreza obliki zobnega vsadka. Če so odstopanja med velikostjo alveole in debelino vsadka večje kot dva milimetra, je treba v špranjo med kostjo in vsadkom dodati granulat umetne kosti. Kadar pogoji ne ustrezajo takojšnji implantaciji, se poslužimo zapoznele vstavitve vsadka najmanj dva meseca po ruvanju zob.

Končna rešitev z gredjo, ki lahko podpira spodnjo totalno protezo, na štirih vsadkih ki so bili obremenjeni dva tedna po vstavitvi.

 

Takojšnja implantacija ima svoje prednosti. Kost se običajno po ruvanju zoba na točno določenem mestu precej preoblikuje. Kostni greben se zmanjša (stanjša in skrajša), temu sledi tudi preoblikovanje rdečega tkiva (dlesni). Rezultat je estetsko nezadovoljiv protetični nadomestek. Ohranitev primarne višine kostnega grebena je bistvenega pomena pri ohranitvi medzobnih papil (delov dlesni, ki zapolnjujejo prazne trikotne prostore med zobnimi kronami). S takojšnjo vstavitvijo vsadka se preoblikovanju kosti in dlesni v precejšnji meri izognemo. S tem načinom implantacije skrajšamo čas do končne protetične oskrbe. Pacient je poleg tega le enkrat obremenjen s kirurškim posegom (sočasna implantacija in ruvanje).

 

Primer vsaditve vsadkov v kostno alvelo takoj po ruvanju zoba. Zaradi poškodbe ličnega dela kostnega grebena je bilo potrebno izgubljeno kost nadomestiti z umetno kostjo in le to pokriti z membrano.

 

Glede na časovni zamik obremenitve zobnih vsadkov s protetičnimi nadomestki ločimo dva načina:
- klasična metoda s pozno obremenitvijo;
- takojšnja obremenitev vstavljenih implantov.

Klasična metoda vstavljanja vsadkov se drži načela, da vsadek med obdobjem osteointegracije (zraščanja s kostjo) ne sme biti obremenjen, torej ne sme podpirati protetičnega nadomestka (krona, most, proteza). Minimalni premiki vsadka zaradi griznih sil namreč preprečijo uspešno zraščanje s kostjo. Vsadek se v tem primeru obda z vezivom, ki preprečuje neposreden stik s kostjo: govorimo o vezivnem zraščanju, ki ga lahko štejemo za terapevtski neuspeh. Obdobja, ki ga vsadki potrebujejo za osteointegracijo, so različna. Generalno pa lahko strnemo časovne zamike do obremenitve v dve skupini:
- od štiri do šest mesecev v zgornji čeljusti;
- okoli tri mesece v spodnji čeljusti.

Slika prikazuje uporabo šablon pri vrtanju ležišč za implante, s čimer se izognemo obsežnih rezov v sluznico. Postopek tako omogoča takojšno obremenitev vsadkov, saj je rana v sluznici izjemno majhna. Seveda je pri takojšnji obremenitvi potrebno upoštevativse ostale pogoje navedene v prispevku.

 

Razlike so povezane z različno gostoto kostnine v zgornji in spodnji čeljusti kakor tudi v delu sekalcev in kočnikov. Ves ta čas so pacienti sanirani z začasnimi protetičnimi nadomestki (snemnimi ali fiksnimi), ki vsadka ne obremenjujejo. Začasna sanacija je največkrat estetsko zadovoljiva, vendar funkcionalno slaba in nezadostna. Tako se pacienti v tem času lahko srečujejo s problemom učinkovitega žvečenja.

Časovna stiska in vse večji poudarek na estetsko dovršenih rešitvah so pripeljali do načinov oskrbe (takojšnja obremenitev vsadkov), ki lahko omogočajo takojšnjo estetsko in relativno dobro funkcionalno sanacijo po operaciji. Minimalnim premikom v obdobju zraščanja vsadkov s kostjo se v tem primeru izognemo z visoko primarno retencijo vstavljenega vsadka, kar pomeni, da že sam navoj vsadka in sila vijačenja v kost preprečujeta, da bi se vsadek kljub obremenitvi zaradi žvečnih sil premikal v kostnem ležišču. Minimalni premiki so namreč pogubni za uspešno osteointegracijo in s tem za terapevtski uspeh. Bistvenega pomena za dobro začetno pritrditev vsadka je sila navora, s katero vijačimo samovrezne vsadke v kost, in mora znašati približno 40 N/cm. Silo nam določajo: gostota kosti, debelina kosti, oblika in dolžina zobnih vsadkov. Omenjeno retencijo lahko dosežemo pri vsadkih, ki jih vijačimo takoj po ruvanju zoba ali pozneje; minimalno dva meseca po ruvanju ali izbitju zoba.

Protetični nadomestek, s katerim takoj po vstavitvi obremenimo zobni vsadek, ne sme biti enak tistemu, ki ga bo pacient dobil šele nekaj mesecev po operaciji. Nadomestek ne sme biti v polni funkciji, kar pomeni, da se ne dotika antagonistov (zob v nasprotni čeljusti). Prav tako so ti nadomestki največkrat narejeni iz mehkejših materialov kot trajni. Opisan način začasne oskrbe je tako zaradi izdelave začasnega nadomestka neposredno na zobni vsadek nekoliko dražji od klasične začasne snemne oskrbe pri zapozneli obremenitvi vsadkov.

Odločitev o načinu oskrbe z zobnimi vsadki prepustite terapevtom. Upamo, da se boste s pridobljenimi informacijami laže odločili za tovrstno terapijo.

 

Moje zdravje št. 134 / 1. februar 2011

foto: mag. Tomaž Rotar, dr. dent. med.