Venska tromboza najpogosteje na nogah
Z izrazom venska tromboza označujemo bolezen, pri kateri se zgodi zapora ven s krvnim strdkom. Kar v 90 odstotkih se to zgodi na spodnjih udih, preostali venski sistem je redkeje prizadet, čeprav se lahko zaplet pojavi kjer koli v telesu. Krvni strdek nastane na žilni steni, raste in se lahko zelo razširi, ne le čez širino žile, ampak tudi v dolžino, kjer zapolni velik del venskega sistema (nekateri strdki so dolgi tudi več kot pol metra). Taka zapora vene povzroča različne težave. Najpogosteje se zaradi motenega odtoka krvi iz prizadetega uda pojavijo otekanje in bolečine. Pri bolniku, ki ima vensko trombozo, se najbolj bojimo, da bi se krvni strdek ali del njega odkrušil in začel potovati proti srcu do pljuč, kjer zamaši eno izmed pljučnih arterij. Tako nastane pljučna embolija, ki je zelo resen zaplet, zaradi katerega umre, če ni zdravljena, kar tretjina bolnikov, predstavi bolezen prof. Poredoš.
Vzroki za nastanek venske tromboze
Že več kot 150 let je znano, da so pri nastanku venske tromboze udeleženi trije dejavniki: poškodba žilne stene ter motnje v strjevanju krvi in pretoku krvi. Če je žilna stena poškodovana, se sprožijo številni mehanizmi, ki vodijo do nastanka strdka. Ključna je tudi sprememba krvne sestave. V krvi so dejavniki, ki pospešujejo strjevanje krvi in ki preprečujejo, da bi ob poškodbi izkrvaveli, pa tudi faktorji, ki onemogočajo pretirano strjevanje krvi. Pro- in antikoagulacijski sistem morata delovati v ravnovesju. Če se koncentracija dejavnikov, ki pospešujejo koagulacijo, poveča, se razmerje prevesi v smer intenzivnega strjevanja krvi, zato nastajajo strdki. Motnje v odtoku krvi so tretja skupina vzrokov. Kri mora teči, da ostane tekoča in da se ne zgosti. Upočasnitev krvnega pretoka se lahko zgodi zaradi različnih vzrokov, kot je dolgo ležanje, če odteče velika količina krvi in drugo.
Dejavniki tveganja
Verjetnost za nastanek venske tromboze se povečuje s starostjo, prav tako jo povečujeta daljše ležanje po operacijah ali boleznih in imobilizacija noge v mavcu. Ob tem lahko sodelujejo tudi bolezni in prav rakave so znane po tem. Na kakšen način, sicer še ni popolnoma raziskano, vendar verjetno rak spremeni sestavo krvi in okvari žilne stene. Tako je lahko venska tromboza prvi znak rakavega obolenja. Podobno je tudi pri srčnem popuščanju, ki povzroča počasnejši pretok krvi, zato se le-ta gosti in nastajajo strdki. Z nastankom venske tromboze so povezane razširjene povrhnje vene (krčne žile), še zlasti tiste bolj izrazite. Na razvoj bolezni lahko vpliva tudi uživanje različnih zdravil, predvsem hormonska kontracepcija, ki spreminja krvno sestavo, saj znižuje raven koncentracije faktorjev, ki delujejo proti strjevanju krvi. Sem sodijo tudi vsa stanja, ki so povezana z mirovanjem, kot so daljša potovanja na letalih, vlakih ali avtobusih, zato je priporočljivo občasno vstajanje in razgibavanje. Možnosti za nastop venske tromboze povečajo vse prirojene in tudi pridobljene motnje v strjevanju krvi. Posebna pozornost pa velja med nosečnostjo. Plod s svojo težo pritiska na vene v spodnjem delu trebuha, kar upočasni krvni pretok. Ob tem pa povišano število dejavnikov za strjevanje krvi, povzroča še dodatno tveganje, ki je prisotno še šest tednov po porodu (v puerperiju).
Najpogostejši znaki venske tromboze
Vodilni znak je difuzna oteklina, ki zajame celoten ud in ne le dela sklepa ali mesta udarca. Kadar je zaprta stegenska vena ali medenične vene, je otekla celotna noga, tj. od dimelj pa vse do gležnja. Zaradi zaprte vene okrog kolenskega pregiba pa bo oteklina prisotna od kolena do gležnja. Ob tem se lahko pojavi tudi bolečina, zlasti ko je bolnik v pokončnem položaju, in sprememba v barvi kože, ki je pomodrela zaradi zastajanja venske krvi, v kateri je manj kisika. Nastanejo lahko tudi razširjene povrhnje vene. Čeprav so to najpogostejši znaki venske tromboze, samo na osnovi le-teh diagnoze ne moremo postaviti, ker so tudi nekatera druga bolezenska stanja, ki te znake posnemajo, poudari sogovornik. Zato mora biti vsak sum na vensko trombozo potrjen z eno izmed objektivnih preiskovalnih metod, tj. običajno ultrazvok ven.
Diagnostika se začne s kliničnim pregledom
Pri bolnikih, ki imajo določene dejavnike tveganja (npr. dolgo mirovanje, znano rakavo bolezen, imobilizirane ude, gensko obremenjenost) in klinično sliko, ki govori v prid venski trombozi, je klinični sum utemeljen, razloži prof. Poredoš. Le če je klinični sum na vensko trombozo utemeljen, se odločamo za nadaljnje preiskave. Bolniku pregledamo kri in določimo količino d-dimera, s katerim želimo izključiti vensko trombozo. Preiskava ni specifična in treba je vedeti, da lahko tudi druga bolezenska stanja vplivajo na povečano količino d-dimera v krvi. Kaj je d-dimer? Če je ta izvid negativen, lahko z veliko verjetnostjo trdimo, da bolnik nima venske tromboze. Ob utemeljenem kliničnem sumu in njegovi povečani koncentraciji bolnika napotimo še na ultrazvočni pregled ven.
Čeprav je zlati standard pri postavljanju diagnoze še vedno slikanje ven s kontrastom, se vedno redkeje uporablja zaradi invazivnosti in žarčenja. Zadnje čase uporabljamo ultrazvok, saj z njim dobimo zelo dobre izide. Izkušen preiskovalec hitro potrdi ali ovrže sum na vensko trombozo. S sondo, ki jo pritiskamo ob žile, raziščemo prehodnost ven. Če so le-te prehodne, se lepo uklonijo pod pritiskom (kolabirajo), če pa je v njih strdek, ne bodo spremenile svoje oblike. Klinična slika in posledice bolezni so tem hujše, čim daljši segment ven je prizadet, čim večji je strdek in če je prizadet bolj proksimalnen del.
Kaj je to proksimalen del ven?
Čeprav so običajno klinični znaki bolezni izraženi, pa se lahko zgodi, da kljub zamašitvi globokih ven človek ne kaže znakov bolezni. To je mogoče zaradi venskega sistema, ki je razdeljen na globoki in površinski del. Tako včasih površinski del prevzame funkcijo globokega in kljub zamašitvi bolnik nima tipičnih znakov bolezni.
Zdravljenje venske tromboze
Cilj zdravljenja venske tromboze je, da se prepreči napredovanje bolezni, razloži prof. Poredoš. Bolnikom predpišemo nizkomolekularni heparin, ki ga vbrizgamo pod kožo na trebuhu, od koder se v telo sprošča 24 ur. Odmerek prilagajamo glede na bolnikovo telesno težo. Bolnika ali svojce naučimo uporabe podkožnih injekcij in s tem omogočimo zdravljenje doma. V večini primerov sprejem bolnika z vensko trombozo v bolnišnico ni potreben. Nizkomolekularni heparin prejemajo bolniki z vensko trombozo najmanj 5 dni oziroma toliko časa, dokler jih pred nastankom novih strdkov ne zaščitijo tablete (v Sloveniji najpogosteje uporabljamo varfarin – marivarin), ki jih nato prejemajo še več mesecev, nekateri celo vse življenje. Tablete potrebujejo več dni, da je njihov učinek optimalen. Odmerke tablet prilagajamo vsakemu bolniku posebej. Ves čas jemanja varfarina je potreben reden laboratorijski in klinični nadzor bolnika.
Z zdravili preprečimo rast strdka, možnost, da bi se ločil od žilne stene in začel potovati proti srcu v pljuča, kar bi povzročilo pljučno embolijo. S terapevtskimi odmerki heparina (ki so tudi petkrat višji od preventivnih) preprečujemo napredovanje venske tromboze in do neke mere pripomoremo k raztopitvi krvnega strdka. Včasih smo poskušali krvni strdek raztopiti s sredstvi, ki jih topijo neposredno, vendar uspehi niso bili bistveno boljši kot s heparinom, ki je manj nevarno zdravilo.
Potrombotični venski sindrom
Pri bolnikih, pri katerih kljub zdravljenju globoke vene ostanejo zaprte, se v 50 odstotkih razvijejo posledice, ki se kažejo v oteklih nogah, spremenita se barva in kakovost kože, pogosto nastajajo venske razjede na golenih in ob gležnju, pojavijo se različne vnetja, razvije se kronično vensko popuščanje. Ta celotna klinična slika kaže na potrombotični sindrom. Zaplet lahko zmanjšamo, če začnemo redno povijati noge s kompresijskimi povoji ali nositi kompresijske nogavice takoj po nastopu venske tromboze in to nadaljujemo čim dlje po preboleli bolezni.
Preventiva
Vensko trombozo se da do neke mere preprečiti, in to z ukrepi, s katerimi zmanjšamo možnost nastanka krvnih strdkov, poudari sogovornik. Tako na potovanjih poskrbite za razgibavanje, med vožnjami se večkrat ustavite in potelovadite. V bolnišnicah, tudi po operacijah, bolnika hitro vzpodbudimo h gibanju; če to ni mogoče, se v ta namen uporabljajo posteljna kolesa ali pnevmatične črpalke, ki omogočajo hitrejši pretok krvi. Pogosteje pa nastanek venske tromboze preprečujemo z zdravili proti strjevanju krvi.
Tudi pri preventivi venske tromboze je osnovnega pomena zdrav življenjski slog, ki vključuje vsakodnevno gibanje in zdravo prehranjevanje ter vzdrževanje primerne telesne teže.
Kirurško zdravljenje venske tromboze
»Kirurško zdravljenje venske tromboze se ne izvaja, in sicer ne pri nas ne v tujini, tj. zaradi slabih in le začasnih uspehov. V večini primerov se po operativnem posegu očiščena žila spet zamaši. Ti posegi pa so uspešnejši na povrhnjih venah in na tistih delih, ki povezujejo globok in povrhnji sistem (na perforantnih venah). Nikjer po svetu pa na notranjih venah to ni uveljavljena metoda, pove prof. dr. Poredoš.
Katarina Podnar
Avtorizirala: dr. Monika Štalc, dr. med.
Moje zdravje št. 62 / 29. april 2008
Foto: Arhiv MZ