Rekonstrukcija dojke

To je poseg (gre za enega ali več posegov, postopek), ki ga opravi plastični kirurg in je namenjen povrnitvi oblike in simetrije dojk po delni (lumpektomija) ali popolni (mastektomija) odstranitvi dojk. Običajno je za dokončno rekonstrukcijo potrebnih več operativnih posegov, kamor prištevamo tudi operacije zdrave dojke, ki jo je v nekaterih primerih (viseče ali preobilne dojke) smiselno preoblikovati za bolj simetričen videz. Rekonstrukcija je lahko takojšnja, kar pomeni, da kirurg onkolog odstrani del ali celotno dojko, nato pa pri isti operaciji skupina plastičnih kirurgov opravi estetski oziroma obnovitveni poseg in s pomočjo prsnih vsadkov in/ali telesu lastnega tkiva (prostim prenosom tkiva) naredi novo podobno dojko. Prednosti takega pristopa sta samo ena operacija in boljši rezultat. Lahko pa se odločimo za pozno rekonstrukcijo več mesecev ali let po onkološkem posegu, za kar se običajno odločimo pri invazivnih rakih, kjer je potrebno dodatno onkološko zdravljenje, ali če bolnice prej rekonstrukcije niso želele.

zd54dojke3.JPG

Različni načini rekonstrukcij

O načinu rekonstrukcije se dogovorijo onkolog, rekonstrukcijski kirurg in bolnica. Na izbiro metode vplivajo zlasti naslednji dejavniki: razumevanje in želje bolnice, telesne značilnosti tkiva, ki ga želimo nadomestiti – »dajalsko« tkivo, onkološka operacija, pričakovani dosežki in zapleti izbrane rekonstrukcije. Razlikujemo rekonstrukcijo s telesu lastnim tkivom, rekonstrukcijo s pomočjo vsadkov in tkivnih razširjevalcev ali kombinacijo naštetih možnosti.

 Rekonstrukcija s telesu lastnim tkivom ali avtologna rekonstrukcija. Del tkiva (kožo, podkožje, del mišice) z dajalskega mesta prenesemo in oblikujemo novo dojko, kar imenujemo avtoproteza. Najpogosteje uporabimo kožo in podkožje s spodnjega dela trebuha, ki ga prenesemo na prsni koš, vložimo v kožno vrečko, ki ostane po odstranitvi mlečne žleze. Nato s pomočjo mikroskopa naredimo drobnožilno povezavo in natančno oblikujemo novo dojko. Rekonstrukcija je primerna zlasti za bolnice, ki bodo obsevane, in za vse, ki so bolj naklonjene rekonstrukciji s telesu lastnim tkivom. Včasih lahko uporabimo tudi mišico in kožo s hrbta, veliko redkeje pa z drugih delov telesa, kot so zadnjica in stegna.

Uporaba tkivnih razširjevalcev in vsadkov je druga možnost. Tu uporabimo tkivne razširjevalce in anatomsko oblikovane vsadke ali prsne proteze, ki so povsem enaki, kot jih uporablja estetska kirurgija za povečanje dojk. Po predhodnih meritvah izberemo med številnimi vrstami različnih oblik, materialov, površin in velikosti. Največkrat se odločimo za vsadke, polnjene s silikonskim gelom, ki so anatomsko oblikovani. Sicer lahko uporabimo tudi sestavljen vsadek, ki ima nespremenljivo prostornino gela in prostor za spremenljivo prostornino fiziološke raztopine. Za ta način rekonstrukcije se odločimo na željo bolnice, če avtologna rekonstrukcija zaradi različnih vzrokov ni mogoča; če ima bolnica majhni dojki, ko obsevanje ni potrebno, lahko pa tudi ob preventivni odstranitvi dojk pri prisotnosti genov BRCA I in II. Glavne prednosti so, da ni brazgotin na dajalskem mestu, operacija je hitrejša in preprostejša, čas okrevanja krajši. Slabosti pa so v večjem deležu vezivnih ovojnic okrog vsadka in kontrakcij, pogostejših obiskih v ambulanti zaradi polnjenja tkivnega razširjevalca in v morebitni dodatni operaciji za dosego simetrije z drugo dojko.

Mogoče so tudi kombinacije različnih metod. Težave rekonstrukcije je vedno treba predstaviti realno, pošteno in celovito z vsemi prednostmi in s slabostmi posamezne metode.

 

Dodatni poseg do popolnega videza

V poznejši, manjši operaciji na željo bolnice lahko oblikujemo prsno bradavico in s pomočjo tetovaže ali drugih tehnik naredimo kolobar. Ta poseg naredimo ambulantno, v lokalni anesteziji, in sicer več mesecev po rekonstrukciji, ko je oblika nove dojke že dokončna. Ker želimo doseči popolnost, se skupaj z bolnico včasih odločimo tudi za estetsko korekcijo sosednje, tj. zdrave dojke, kar je povezano z novo krajšo operacijo v splošni anesteziji. Največkrat je potreben le dvig sosednje povešene dojke, redkeje pa se odločimo za povečanje dojke z vsadkom.

zd54dojke4a.JPG

Mogoči zapleti

Pri mikrokiruški operaciji se lahko v približno 5 odstotkih pojavijo večji zapleti, kot sta zamašitev žile in delno ali popolno odmrtje režnja. Zato sta potrebni skrbna pooperativna nega in dobra organizacija dežurne službe, ki prepozna zaplet in nemudoma ukrepa. V teh primerih je treba takoj ponoviti operacijo. Občasno se srečujemo tudi z manjšimi zapleti: z delnim odmrtjem maščevja ali kože, s slabim celjenjem in z brazgotinami. Pri rekonstrukciji se z vsadki pojavi vnetje ali pozneje oblikovanje čvrste vezivne ovojnice. Pred operacijo je treba upoštevati vse dejavnike, ki lahko povzročijo zaplete v poteku rekonstrukcije (kajenje, debelost, splošno zdravstveno stanje in načrtovanje obsevanja). O uspehu rekonstrukcije pa morajo vedno soditi bolnice.

Najpogostejši zapleti

Ob operaciji – ne glede na to, ali je bila samo estetske narave ali posledica operativne odstranitve dojke zaradi raka – so zapleti takšni, kot se lahko pojavijo pri vseh operacijah: krvavitev, okužba, zapleti glede splošne anestezije, nabiranje limfne tekočine (sokrvice) v tkivu okrog operiranega mesta, bolečine, pooperativno ščemenje ali neobčutljivost operiranega dela in brazgotine. Če so ženski zaradi raka odstranili tudi področne bezgavke, ji lahko na operirani strani zateče roka (limfedem). Zapleti, ki so še določneje povezani z operacijo oziroma umetnim vsadkom, pa so vnetje oziroma krčenje tkivne ovojnice ali kapsule, ki zraste okrog tujka, ki ga predstavlja vsadek za telo. To vnetje oziroma krčenje kapsule, ki se začne debeliti in lahko dojko vidno deformira, je lahko tako moteče in boleče, da je morda potrebna nova operacija.

 Rehabilitacija

Kot pri vseh kirurških posegih so nujni takojšnja in kakovostna fizioterapija, masaža brazgotin in vaje za krepitev mišičnih skupin in aktivnosti, ki prispevajo k splošnemu zdravju in počutju, kamor sodi tudi zdraviliško zdravljenje. Ta čas je odvisen od načina rekonstrukcije in številnih drugih dejavnikov, povezanih tudi z vedenjskimi navadami bolnic. Pri rekonstrukciji dojke, ki je posledica raka, pa je pomembna tudi psihosocialna rehabilitacija, ki je sestavni del celostne rehabilitacije in pomaga bolnicam vzpostaviti omajano samozaupanje za dosego psihofizične stabilnosti.

Za rakom dojke v Sloveniji zboli nekaj več kot 1.000 žensk letno. Število raka dojk v svetu in pri nas narašča. Večina žensk potrebuje kirurško zdravljenje, pri katerem onkolog z operacijo odstrani del dojke ali celotno dojko. Dedni rak dojk in jajčnikov večinoma povzročata mutirana tumorska supresorska gena BRCA I in BRCA II. Ogroženost za nastanek raka dojk je pri nosilcih mutiranih genov BRCA I ali BRCA II zelo velika, saj do 70. leta starosti znaša 60–80 odstotkov. Ob tem je treba poudariti, da je splošna, dosmrtna ogroženost žensk za nastanek raka dojk v Sloveniji 5,5-odstotna.

FDA (Food and drugs administation – ameriška uprava za prehrano in zdravila) uporabe vsadkov ni ne prepovedal ne odsvetoval: tudi če si jih ženske želijo zaradi estetskih razlogov niti takrat, kadar je želja po njih posledica mastektomije. Je pa »zapovedal« skrbno proučitev vsakega posameznega primera in upoštevanje mogočih zapletov, ki jih prinaša implantacija vsadka. Pri nas trenutno uporabljamo najkakovostnejše vsadke ameriških proizvajalcev Mentor in McGhan, spremljamo pa tudi druge kakovostne izdelke.

Po besedah doc. dr sc. Uroša Ahčana uspeh ne pomeni le preživetje tkiva, ki se ga prenese z enega dela telesa na drugega in zašije drobne žile. »Uspeh je zadovoljstvo bolnic. Tega želimo od sprejema v bolnišnico in v naslednjih desetletjih. S celostno obravnavo, z lepim estetskim videzom in s simetrijo dojk povrnemo telesno celovitost in omogočimo, da se ženske z rakom dojke samozavestno vključijo v domače okolje in da lažje premagujejo nadaljnje zdravljenje z obsevanjem, s kemoterapijo, hormonskimi dodatki ali z biološkimi zdravili. Pomembno je opozoriti, da kljub prizadevanju kirurgov končni dosežek ni vedno popolnoma enak stanju pred boleznijo dojk. Redko lahko dosežemo popolno simetrijo z naravno dojko. Dojenje iz nove dojke ni mogoče, tudi občutek za dotik in erotična občutja v novi dojki so slabši kot v zdravi. Večina žensk z rekonstruirano dojko je kljub naštetemu izrazito naklonjena posegu in ne obžaluje te odločitve; z estetskimi dosežki je zelo zadovoljna.«

Kljub odhodu treh specialistov z Oddelka za plastično kirurgijo in opekline UKC Ljubljana so do oktobra 2007 izvedli že za tretjino več primarnih rekonstrukcij dojke s telesu lastnim tkivom kot v celotnem lanskem letu. Ob tem so imeli en sam zaplet, kar kaže na 97-odstotno uspešnost. V kratkem pričakujejo še nov mikroskop, kar bo izboljšalo pogoje dela. Da je stari res krepko odslužil svojemu namenu, priča njegovih častitljivih 30 let. Pri nakupu sodelujejo tudi pokrovitelji; eden izmed njih je tudi Društvo bolnic po rekonstrukciji dojke, ki deluje v okviru Europe Donne – Slovenskega združenja za boj proti raku dojk (http://www.europadonna-zdruzenje.si).

 

Moje zdravje št. 54 / 1. januar 2008
Foto: Arhiv MZ