Specializacije zdravnikov naj plača država, ne zavarovanec!

A vendar: psi lajajo, karavana gre dalje

Slovenija je v gospodarski krizi, večina zavarovanih oseb nima denarja za samoplačniške zdravstvene storitve. Takšnim zavarovanim osebam ustavno zagotovljeno načelo socialne države ter iz nje izvedena in prav tako izrecno zajamčena pravica do socialne varnosti, ki obljublja delovanje sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne pomenita kaj dosti. Vsesplošna apatija do nedelujočega sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja postaja ob obubožani zdravstveni blagajni razpoznavni znak zdravstvene politike zadnjih nekaj let. Krivdo za obstoječe stanje gre pripisati aktualni politiki in zdravstvenim lobijem, ki jim kaos v javnem zdravstvu najbolj ustreza. Iz kaosa črpajo svojo moč, saj jim ta daje smisel obstoja. Le tako ohranja zdravstvena politika svojo večno zanimivost in aktualnost, zdravstvenim lobijem pa kritje, v katerem lahko črpajo javni denar.

Vodilni akterji zdravstvene politike (ministrstvo za zdravje, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije…) ob prikrivanju osebnega neuspeha z zdravstveno reformo javnost vedno znova prepričujejo, da je denarja za zagotavljanje zakonsko določenih pravic premalo. Temu delno pritrjujem, bolj pa me moti dejstvo, da se pri tem nihče ne vpraša, čemu je tako oziroma, še bolje, ali gre s prispevki zbran denar v Sloveniji res le za potrebe socialno zavarovanih bolnikov ali se s tem denarjem krijejo tudi obveznosti, ki z obveznim zavarovanjem nimajo veliko skupnega in so posledica slabih zakonodajnih odločitev v preteklosti. Teh je bilo v zdravstvu vse preveč, zadnja novela zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju pa z nekaterimi pravno spornimi rešitvami (denimo diskriminacijska obravnava slovenskega zdravnika, ki ni del mreže javne zdravstvene službe z zdravnikom iz EU, ki prav tako ni del javne mreže) dokazuje, da se ta trend nadaljuje. Na parketu zdravstvene politike tako vse po starem. Menjajo se le kolovodje – ministri, vodilna ekipa pa je v javnem zdravstvu že 20 let ista. Zato je iluzorno upati, da se bo kaj spremenilo na bolje.

Denarja bi lahko bilo dovolj

Ob dejanski insolventnosti zdravstvene blagajne (dokaz: pogoste zamude plačil obveznosti in likvidnostno zadolževanje) se zavarovane osebe vsakodnevno soočamo z nenehno grožnjo krčenja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. To je skrajni ukrep, o katerem naj bo govor šele, ko bodo poprej izčrpane vse možnosti za optimizacijo odhodkovne politike edinega nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja pri nas, to je ZZZS. Natančen vpogled v njegove odhodkovne postavke dokazuje, da se z denarjem zavarovancev in drugih zavezancev za plačilo prispevka krijejo tudi obveznosti, ki z obveznim zdravstvenim zavarovanjem nimajo veliko skupnega, še manj so namenjene potrebam bolnikov. Primer take prakse je zagotavljanje sredstev za plače in nadomestila pripravnikov ter stroške specializacij zdravnikov v mreži javne zdravstvene službe, za kar je ZZZS v letu 2012 odštel približno 58 milijonov evrov. Gre za denar, s katerim bi ZZZS v letu 2013 pokril več kot polovico svojega primanjkljaja, nihče pa se do danes, z izjemo pravne stroke, ki ves čas zatrjuje, da navedena obveznost ne bi smela biti del obveznega zdravstvenega zavarovanja, ob navedeno odhodno postavko ZZZS ni obregnil. Ne samo to. Politika raje krči pravice zavarovancev, kot da bi najprej zdravstveni blagajni prek njenih organov upravljanja naložila prevetritev vseh takšnih in podobnih odhodnih postavk in kasneje z zakonodajnimi popravki določb, ki za tako ravnanje ZZZS dajejo pravno podlago, preprečila nesmotrno odtekanje denarja zavarovancev.

Obravnavani primer plačevanja specializacij zdravnikov in pripravništev dokazuje, da je denarja v zdravstveni blagajni (lahko) že zdaj dovolj, če bi se ta porabljal le za potrebe socialno zavarovanih bolnikov. Zavarovancu, ki redno plačuje prispevek, se tako lahko zdi, da v Sloveniji nihče več ne zastopa njegovih interesov, hkrati pa mora on izkazati razumevanje raznim interesnim skupinam, ki so v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičene do dela njegovega denarja. V javnem zdravstvu je podobno kot v našem bančništvu; na koncu vedno potegne kratko zavarovanec.

Zakaj bi bilo v javnem zdravstvu drugače?

Pripravništvo je v nekaterih poklicih obvezno. Tako je denimo v pravosodju, vzgoji in izobraževanju ter zdravstvu. Plačo pripravnikov kot temeljno pravico iz delovnega razmerja zagotavlja delodajalec. V zdravstvu je drugače. Sredstva za plače in nadomestila pripravnikov v mreži javne zdravstvene službe ter stroške specializacij zdravnikov na podlagi določb zakona o zdravniški službi zagotavlja ZZZS, in sicer iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu: obvezno zavarovanje). Gre za unikum v slovenski zakonodaji, za katerega ne najdem opravičljive razlage. Sprva je zakon zdravstveni blagajni nalagal le kritje sredstev za specializacije zdravnikov v okviru mreže javne zdravstvene službe, z novelo v letu 2008 pa je nato to obveznost (nerazumno) razširil še na plače in nadomestila pripravnikov (tudi državljanov držav članic Evropske unije).

V obrazložitvi členov predloga novele zakona o zdravniški službi iz leta 2008 ne najdemo nikakršnega pojasnila za spremembo financiranja sredstev za plače in nadomestil pripravnikov, pa čeprav ima sprejem take določbe resne finančne posledice v odhodkovni politiki ZZZS in je v neposredno škodo zavarovancev. Pred tem je denar za plače in nadomestila pripravnikov zagotavljal državni proračun in ne vidim razlogov, da teh sredstev v prihodnje skupaj s sredstvi za specializacije zdravnikov ne bi ponovno prevzela država. Glavni razlog je ta, da samo v zdravstvu sredstva za izobraževanje zdravnikov in stroške pripravništva zagotavljamo zavarovanci, povsod drugod pa je to domena delodajalca oziroma države. V času krize in akutnega pomanjkanja denarja v zdravstveni blagajni je zato prav, da pred krčenjem pravic zavarovancev damo prednost bolniku in ne zdravniku ter z zakonskim popravkom odpravimo navedeno odhodno postavko, potrebni denar za izobraževanje zdravstvenega osebja pa dobimo od države oziroma delodajalcev, tako kot je urejeno v drugih poklicih pri nas.

Stroške izobraževanja naj krije država

Pri tem je treba upoštevati, da specializacija zdravnika ni nič drugega kot njegovo nadaljevano podiplomsko strokovno izobraževanje, ki je potrebno za zdravnikovo dodatno in poglobljeno pridobivanje znanja ter veščin na enem od področij zdravstvene dejavnosti. Če gre za izobraževanje, potem je do zavarovancev nepošteno, da ravno v primeru zdravstva te stroške nosijo oni, pri čemer se do vprašanja plač zdravnikov, ki so del programa obveznega zavarovanja in jih prav tako krije ZZZS, niti ne opredeljujem (tu gre vendar za delo). V premislek dajem vprašanje, ali je mogoče mrežo javne zdravstvene službe kakor koli enačiti z obveznim zavarovanjem. Moj odgovor na to vprašanje je nikalen. Takoj se pojavi naslednje vprašanje: ali vsi pripravniki v mreži javne zdravstvene službe in specializanti pri svojem delu (beri: izobraževanju) samostojno opravljajo storitve samo za socialno zavarovane bolnike, kar bi lahko bila edina ustrezna podlaga za plačilo iz sredstev ZZZS, pa še to samo delodajalcu kot cena programa? Menim, da je tudi na to vprašanje odgovor nikalen, zato bi bila najbolj interesno nevtralna možnost ta, da bi denimo sredstva za izobraževanje zdravnikov v splošnem interesu, ne le v interesu socialno zavarovanih bolnikov, zagotavljala država.

Nadalje ne gre pozabiti omeniti, da se specializacije zdravnikov opravljajo pod nadzorom njihovih mentorjev, in sicer v okviru programa, ki ga dejansko opravlja mentor. Če je tako, je zato pravno neprimerno, da se opravljene storitve specializantov v času njihovega usposabljanja ZZZS zaračunavajo kot dodaten program. Druga težava se kaže v tem, da so med pooblaščenimi izvajalci specializacij tudi osebe zasebnega prava (koncesionarji), kar dokazuje razpis specializacij, ki je objavljen na spletni strani Zdravniške zbornice. V praksi bi tako lahko prišlo do absurdne situacije, da specializant v okviru opravljanja specializacije pri koncesionarju ne bi obravnaval niti enega socialno zavarovanega bolnika, temveč le samoplačniške bolnike, pa čeprav se njegovo izobraževanje financira iz javnih sredstev!

In sklep

Zavarovanci se vsakodnevno soočamo z naraščajočo grožnjo krčenja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. To je skrajni ukrep, o katerem naj bo govor šele, ko bodo poprej izčrpane vse možnosti za optimizacijo odhodkovne politike edinega nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja pri nas, to je ZZZS. Ta z denarjem, zbranim od prispevkov vseh zavezancev za plačilo prispevka (zavarovanci, delodajalci itd.), na podlagi različnih zakonov krije tudi obveznosti, ki z obveznim zdravstvenim zavarovanjem nimajo veliko skupnega. Zavarovanci tako s svojim denarjem (torej vplačanimi prispevki) neupravičeno nosimo breme plačevanja z zakoni določenih obveznosti, kot je denimo obravnavani primer plačevanja pripravništev v mreži javne zdravstvene službe in specializacij zdravnikov.

Politika se mora zavedati, da so z uzakonitvijo vsake dodatne obveznosti, ki gre v breme zdravstvene blagajne, vedno na koncu prikrajšani socialno zavarovani bolniki, saj je s tem za izrabljanje zdravstvenih storitev njim namenjenega manj denarja. Ker bi ZZZS v prvi vrsti moral biti varuh zavarovancev, bi zato od organov upravljanja, še posebno od skupščine zavoda, pričakoval večjo skrb za interese njenih zavarovancev, predvsem kar zadeva porabo s prispevki zbranega denarja.

Vedno je treba najprej poskrbeti za bolnike, še toliko bolj naj to velja v času splošne recesije. Ravno zato moramo prevetriti vse odhodne postavke ZZZS, s katerimi se neustrezno troši denar zavarovancev, in novelirati zakone, ki dajejo za tako ravnanje ustrezne pravne podlage.