Obstoječi zakon predvideva, da zdravstveno mrežo določi minister. Vsi dosedanji predlogi reform so pri tem vprašanju sledili obstoječemu zakonu in odločitev prepustili ministru za zdravje. Minister se tako sooča z interesi občin, poslancev in interesnih skupin, ki vsaka iz različnih razlogov pritiskajo na širitev mreže, nihče pa ne podpira njene optimizacije. Gradnja, obnova in dozidava bolnišnic so zanimive za gradbenike in prodajalce medicinske opreme. Ohranjanje zdravstvenih ustanov v svojem kraju je za marsikaterega župana in poslanca stvar prestiža in lokalne politike. Podeljevanje koncesij pa je pogosto ideološko in ne strateško vprašanje dimenzioniranja mreže.
Mačehovskemu odnosu do mreže botruje nerazumevanje upravljanja javnih sistemov. Kaj je skupno zdravstvu, šolstvu, socialnemu varstvu, kulturi in javni upravi? Vsak od teh javnih sistemov proizvaja storitve za državljane, ki do njih dostopajo prek distribucijske mreže storitev (service delivery network). Ključni izzivi za upravljalce vseh javnih sistemov so trije: kako proizvesti storitve, kako plačati zanje in kako jih dostaviti državljanom, da bodo dostopali do storitev na enakopraven način. Proizvodnja oziroma izvajanje storitev je praviloma prepuščeno stroki, financiranje pa pogajanjem v politični areni. Pri upravljanju javnih omrežij se torej srečajo finance, proizvodnja storitev in potrebe državljanov, osrednji izziv pa je, kako dimenzionirati distribucijski sistem tako, da bo znotraj obstoječih sredstev mogoče maksimizirati tako potrebe uporabnikov kot tudi potrebe izvajalcev javnih storitev.
Vprašanja so lahko boleča
Prav problem upravljanja omrežja je skupen vsem javnim sistemom. Po eni strani gre za razvejanost omrežja: koliko šol, vrtcev, upravnih enot, knjižnic, zdravstvenih domov in bolnišnic potrebujemo, da bomo najbolj učinkovito ponudili kvalitetne storitve končnim uporabnikom. Po drugi strani pa gre za delitev dela znotraj omrežij, kar zadeva smiselnost specializacije zdravstvenih domov, bolnišnic, šol in visokošolskih zavodov. Vprašanja so lahko boleča. Ali potrebujemo in zmoremo univerzo v vsaki mestni občini? Ali potrebujemo in zmoremo klinični center v vsaki slovenski regiji? Ali potrebujemo in zmoremo drago opremo v vsaki bolnišnici? Odgovor na to vprašanje zahteva uravnoteženje med potrebami, zmožnostmi in obstoječimi kapacitetami.
Dosedanji tvorci zakonov in zdravstvenih reform so izhajali iz zmotnega prepričanja, da je bil problem učinkovitosti v zdravstvu vselej povezan z menedžmentom posameznih zdravstvenih ustanov. Pri tem nihče ni opazil, da učinkovitosti zdravstvenega sistema ni mogoče enačiti z učinkovitostjo posameznih zdravstvenih ustanov. V sistemu, v katerem je morda preveč bolnišnic, namreč niti najboljši menedžment ne more dati dobrih rezultatov. Prej nasprotno, dobro vodenje posameznih institucij lahko sistem hitro privede v krizo, kar se nam trenutno tudi dogaja. Za učinkovitost sistema je treba upravljati celotno zdravstveno mrežo in ne le posamezne zdravstvene ustanove.
Dober primer je diagnostična oprema splošnih bolnišnic. Zelo preprosto je izračunati, koliko CT-skenerjev, PET-skenerjev in aparatov za magnetno resonanco potrebujeta 2 milijona ljudi. Če upoštevamo, da gre za aparate, ki lahko stanejo več milijonov evrov, je ta primer kar ustrezen. A v slovenskem zdravstvenem sistemu do tega izračuna nikdar ne pride, saj se vprašanje postavlja drugače: katere zdravstvene institucije so »upravičene« do drage medicinske diagnostike. V odsotnosti enotnega upravljanja javne mreže bolnišnic je odgovor preprost: prav vse. Vse bolnišnice namreč nujno potrebujejo vso vrhunsko opremo, če hočejo vsaka zase zagotoviti vrhunsko oskrbo. Resda v marsikateri ni radiologov, ki bi znali te naprave upravljati, a to ni taka ovira, saj lahko na podjemno pogodbo vselej pokličemo radiologe iz Bolnišnice Celje ali iz ljubljanskega Univerzitetnega kliničnega centra. Edini problem je, da ni dovolj denarja za preglede. In tako v Sloveniji brni preveč CT-skenerjev, ki imajo v povprečju le 60-odstotno izkoriščenost. Da bi se vsaka večja občina lahko pohvalila z opremljeno bolnišnico, mora zdravstveni sistem varčevati pri pregledih pacientov. In tako dobimo situacijo, ki je značilna za nerazvite države: imamo opremo, nimamo pa denarja za to, da bi jo uporabljali.
Temu primerno se ravnajo tudi zdravniki. V bolnišnicah, ki so plačane glede na število zdravljenih primerov, navadno že jeseni zmanjka programa. Da bolnišnice naredijo več, kot je priznanih storitev, bi bilo pohvalno, a s tem ustvarijo izgubo, saj za del opravljenih storitev niso plačane. Neplačane storitve pa pričajo tudi o nezadostni izkoriščenosti zdravnikov. Dejstvo, da ti brez dodatnega plačila delajo več, kot to predvideva program posameznih bolnišnic, ki ga odobri ZZZS, jasno priča ne le o njihovi visoki profesionalni etiki, temveč tudi o tem, da je mreža bolnišnic polna opreme in ljudi, ki jih sedanji način upravljanja mreže ne zna polno zaposliti kljub čakalnim vrstam. Tudi zato zdravniki popoldne odhajajo na delo v sosednji zdravstveni dom ali v javno ali zasebno kliniko.
Reforma zdravstva bi se morala nujno spopasti s problemom presežnih kapacitet v zdravstveni mreži, ki po nepotrebnem povzročajo pretakanje denarja od pacientov v vzdrževanje predimenzionirane zdravstvene mreže. To pa še zdaleč ni preprosta naloga, kot to predvideva zakon, ki pravi, naj to opravi kar minister sam. Zakon in zdravstvena politika bi morala ministra opremiti z vzvodi, ki bi mu omogočili, da se spopade z vkopanimi interesi. Dejstvo, da se mora z njimi soočati sam, pojasnjuje, zakaj reforme do sedaj niso uspele in zakaj odstop za ministra kmalu postane edini izhod iz začaranega kroga.
Kaotično upravljanje zdravstvene mreže
Upravljanje zdravstvene mreže je trenutno kaotično. Vseh 23 zdravstvenih domov je v rokah občin, ki postavljajo svete zavodov in direktorje. V desetih splošnih in 13 specializiranih bolnišnicah ter dveh kliničnih centrih, kjer je ustanovitelj država, je treba imenovati svete, ki nato izvolijo vodstva. Če k temu prištejemo še neznano število koncesionarjev (ministrstvo namreč teh podatkov ne objavlja skupaj s seznamom zdravstvenih ustanov), ki sestavljajo javno zdravstveno mrežo, vidimo, da se upravljalec sooča s preko 50 zavodi, nad katerimi pa ima zgolj posreden vpliv. Za izvedbo reforme, ki bi te institucije povezala v bolj integriran sistem in poenotila zdravstveno mrežo, enostavno zmanjka pravih vzvodov.
Zdravstvena reforma bi morala vzpostaviti upravljalski mehanizem nad celotno mrežo izvajalcev javnih zdravstvenih storitev, kamor padejo tudi koncesionarji. Ena od možnosti je centralizacija upravljanja v okviru ene organizacije, ki bi kot holding prevzela odgovornost v sekundarnih in terciarnih zdravstvenih ustanovah. Po vzoru britanske NHS bi tako »nacionalno zdravstveno službo« (NZS) vodil generalni direktor, ki bi imel možnost organizacijskega in ne političnega vpliva na izvajanje zdravstvene politike v posameznih zdravstvenih ustanovah. To bi pomenilo, da bi odgovornost za delovanje zdravstvenega sistema prešla s politike (ministra) na stroko (direktorja), pri čemer bi posamezni zavodi ohranili veliko stopnjo avtonomije. NZS bi predstavljal vzvod za racionalizacijo zdravstvene mreže, za poenotenje tehnoloških, informacijskih in poslovnih procesov, za vzpostavitev enotnih standardov akreditacije in spremljanja kvalitete ter za poenotenje kritičnih poslovnih funkcij, kot je nabava, ki jo danes v primeru dražje medicinske opreme deloma nase jemlje ministrstvo. Prednost sistema bi bila večja preglednost, saj posamezne zdravstvene ustanove ne bi mogle beležiti profita, medtem ko bi se druge utapljale v izgubi. Hkrati pa bi enoten organizacijski okvir pacientom pomagal pri dostopu do zdravstvenih storitev, medtem ko bi zdravstveno osebje lažje krožilo med posameznimi zdravstvenimi ustanovami.
Prehod na enotno upravljanje javne zdravstvene mreže ni lahek projekt. Je pa nujni pogoj za ohranitev javnega zdravstva, saj je le z vidika celotne zdravstvene mreže le-to mogoče optimizirati tako, da ne bo šla v škodo uporabnikov in izvajalcev zdravstvenih storitev.