Placebo pomeni navidezno zdravilo, lahko je to tableta iz sladkorja, injekcija fiziološke raztopine ali tudi lažni operativni poseg.
S tem, ko da zdravnik pacientu placebo, lahko pri njem spodbudi pozitivna pričakovanja, spomni pacientov organizem na izkušnje iz preteklosti – na zavedni ali nezavedni ravni, in aktivira določene biokemične procese v telesu, ki lahko delujejo sinergijsko s pravimi zdravili in operativnimi posegi. Na tak način se terapevtski učinek okrepi in izboljša verjetnost okrevanja pri pacientu, je razložila nevrobiologinja prof. dr. Maja Bresjanac, članica društva Sinapsa, ki spodbuja razvoj nevroznanosti in ki je nedavno v Ljubljani pripravilo konferenco, na kateri so tuji in domači znanstveniki podrobno predstavili tudi fenomen placeba. Ti mehanizmi lahko delujejo tudi v nasprotni smeri, škodljivo: kadar ima pacient negativna pričakovanja, lahko to zmanjšuje učinke zdravljenja – v tem primeru govorimo o nocebu.
Placebo lahko razumemo kot pomoč pri zdravljenju, vendar je njegova uporaba veliko pogostejša pri preizkušanju učinkovitosti novih zdravil. Po 2. svetovni vojni je namreč medicina kot zlati standard tega preizkušanja sprejela dvojno slepe študije, v katerih preverjajo učinkovitost aktivne učinkovine glede na rezultate kontrolne skupine, v kateri preiskovanci dobijo placebo. V klinični študiji morajo ugotoviti, ali se učinkovitost pravega zdravila dovolj razlikuje od učinka zdravljenja s placebom.
Kako deluje placebo
Mehanizmov, kako deluje placebo, je veliko, ti pa se pri različnih boleznih razlikujejo, je povedal nevroraziskovalec dr. Fabrizio Benedetti z Univerze v Torinu v Italiji, ki placebo uporablja kot model, ki pomaga razumeti delovanje možganov.
V klinični raziskavi lahko rečejo pacientu, da bo dobil močno protibolečinsko zdravilo, a dobi tableto iz sladkorja. Pacient poroča, da se je njegova bolečina zmanjšala. To je lahko pripisati spontanemu izboljšanju bolezni, ki ga niso ugotovili, tendenci bolnikov, da ugajajo zdravniku in rečejo, da se je stanje izboljšalo, napake v raziskovanju..., ali pa učinku placeba. Ta je posledica mnogih mehanizmov, ki se zgodijo v pacientovih možganih, med drugim njegovega pričakovanja (aktivira se nagrajevalni mehanizem v možganih) ali učenja, na primer prek pogojevanja po Pavlovem učenju ali socialnega (observacijskega) učenja: če vidiš, da nekoga v neki situaciji boli, bo v enaki situaciji bolelo tudi tebe, je razložil osnove placeba Benedetti.
Pričakovanje je zelo pomembna komponenta placeba: če posameznik pričakuje nekaj pozitivnega, pride do učinka placeba, če negativnega, pride do učinka noceba. »Zdravnik pove bolniku, da bo dobil močan analgetik in da se bo njegova bolečina zmanjšala. Pacientu lahko da zdravilo odkrito ali skrito, na primer prek odmerjanja z računalnikom, in pacient ne ve, kdaj dobi zdravilo. V prvi situaciji pacient poroča, da se je bolečina zmanjšala precej bolj kot pri skritem dajanju zdravila. To pomeni, da je odkrito dajanje zdravila bolj učinkovito od skritega. Dejansko zdravljenje pa je tisto, ki pride pri skritem dajanju zdravila, saj dodatni učinek v odkritem dajanju zdravila lahko pripišemo psihološkemu učinku – placebu,« pojasnjuje Benedetti. Če pacientom dajo morfin, je učinek viden tudi v drugi skupini, kar pove, da je to res učinkovito protibolečinsko zdravilo.
Zmanjšanje bolečine s placebom je mogoče zaradi mehanizma pričakovanja oziroma aktivacije nagrajevalnega mehanizma v možganskem centru nucleus accumbens, saj je največja nagrada za človeka z bolečino zmanjšanje bolečine.
Odkritja zadnjih let kažejo, da so možganske strukture, ki omogočajo učinek placeba, v čelnih delih možganov. Če pacientu dajo zdravila, ki vplivajo na delovanje teh struktur, na primer naloxone, lahko blokirajo nastanek učinka placeba ali noceba, kljub pričakovanju bolnika. Ker pri bolnikih z demenco propadajo prav ti deli možganov, to pri njih zmanjša odziv na placebo ali pa ga sploh ni.
Mehanizmi placeba pri različnih boleznih
Zelo dober model za preučevanje delovanja placeba sta bolečina in parkinsonova bolezen. Bolečino lahko pri preiskovancih povzročijo z laserjem brez dotikanja, je povedala dr. Elisa Carlino, iz Benedettijeve raziskovalne skupine. Prvi dan so preiskovanci tolerirali bolečino deset minut, drugi dan, ko so dobili morfij, 26 minut, tretji dan, spet z morfijem, 27 minut. Četrti dan so namesto morfija dobili placebo, a so kljub temu bolečino prenašali 23 minut; če so jim dali zdravilo, ki v možganih blokira delovanje placeba, pa spet le deset minut. Podobno se je izkazalo, kadar so slikali delovanje možganov. Preiskovanci so dobili močno protibolečinsko zdravilo z različnimi navodili: ko jim niso povedali, da bodo dobili zdravilo in torej niso pričakovali zmanjšanja bolečine, je bilo zmanjšanje bolečine le delno, ko so jim povedali, da bodo dobili zdravilo, so pri njih sprožili pozitivno pričakovanje in velik učinek, kar se je pokazalo tudi z aktivacijo sprednjih delov možganov, ko pa so jim povedali, da morajo žal prekiniti dajanje zdravljenje, se ob negativnem pričakovanju bolečina skoraj ni zmanjšala, vklapljali pa so se drugi deli možganov. »Tako je enako zdravilo dalo tri različne odzive,« je povedala Carlinova.
Parkinsonovo bolezen zdravijo tudi kirurško s presajanjem zarodnih celic v določene dele možganov pacientov. Tako so pri eni skupini pacientov opravili presaditev celic, pri drugi skupini pa placebo operacijo, v kateri so pri pacientih sicer odprli lobanjo, a celic niso presadili: obe skupini pacientov sta pokazali izboljšanje gibalnih znakov bolezni, je povedala dr. Elisa Frisaldi, tudi iz Benedettijeve skupine.
Lahko depresijo zdravijo tudi lažne tablete?
Izredno zanimiv je fenomen placeba tudi pri zdravljenju depresije in drugih psihiatričnih bolezni. Tako je na primer metaanaliza učinkov kliničnih študij pokazala, da je 50 odstotkov izboljšanja znakov depresije pri pacientih pripisati odgovoru na zdravljenje z zdravilom in kar 30 odstotkov izboljšanja placebo odgovoru. »To je ogromno. Tako se zdi, da lahko tako prave kot lažne tablete zdravijo depresijo,« je povedala klinična psihologinja dr. Bettina Doering iz Univerze Philipps v Marburgu v Nemčiji. To v zadnjih letih predstavlja vedno večjo težavo za farmacevtsko industrijo, saj zaredi premajhne razlike med dejanskim učinkom zdravila in učinkom placeba pogosto ne morejo več registrirati novih zdravil. Doeringova meni, da bi bilo za klinično prakso dobro, da bi bolj uporabljali učinek placeba. Ta se pojavlja ne samo pri zdravljenju depresije z zdravili, ampak tudi pri zdravljenju s psihoterapijo.
Placebo lahko uporabimo tudi zunaj medicine, na primer pri povečanju zmožnosti v športu. Pri tem je zanimivo vprašanje, ali ima lahko športnik s placebom prednost pri tekmovanju – podobno kot pri dopingu, le da je placebo v krvi in urinu nezaznaven. Raziskave so dale pozitiven odgovor: poskusna oseba je brez placeba naredila pet dvigov uteži, s placebom (dali so mu lažni kofein) pa osem dvigov uteži, je povedala fiziologinja dr. Antonella Pollo z Univerze v Torinu.
Etične dileme
Argumenti o uporabi placeba so za in proti, je povedal psiholog dr. Paul Enck iz Univerzitetne bolnišnice Tübingen v Nemčiji. V kliničnih študijah želijo učinke placeba zmanjšati, da se poveča razlika med učinkom zdravila in učinkom placeba, ko je zdravilo odobreno in se začne uporabljati, v zdravljenju pa bi morali učinke placeba povečati, in sicer tako, da se izkoristita pacientova pričakovanje in sposobnost učenja, saj to izboljša rezultate zdravljenja, je prepričan.
Izvajanje kliničnih študij s kontrolnimi skupinami, v katerih pacienti ne dobijo zdravila, je tudi pomembno etično vprašanje, saj na tak način velik del pacientov ostane brez zdravil, prav tako se zmanjša pripravljenost ljudi, da sodelujejo v študijah, in poveča delež preiskovancev, ki predčasno zapustijo študijo.
Najbolj sporno je izvajanje kliničnih študij v razvijajočih se državah: ali se lahko uporablja placebo, če učinkovito zdravilo obstaja, opozarja na etični vidik dr. Jože Trontelj, predsednik slovenske komisije za medicinsko etiko. Helsinška deklaracija, ki je vrhovni dokument na področju etike, je zavzela stališče, da bi morale biti klinične študije z uporabo placeba redka izjema in ne pravilo, čeprav danes ni tako, ugotavlja Trontelj. Uveljavilo se je tudi pravilo, da mora biti protokol za raziskavo etično potrjen tako v državi, kjer je sedež izvajalcev študije, kot v državi, kjer se študija izvaja.
Uporaba placeba pri zdravljenju
Kontroverzna tema je tudi uporaba placeba pri zdravljenju. Ta fenomen sicer s pridom uporabljajo v alternativni medicini in Paul Enck meni, da gre verjetno večino učinkov homeopatskega zdravljenja pripisati učinkom placeba. V uradni medicini pa je zdravnik v precepu: etična načela od njega zahtevajo, da pacientu pove, če bi ga želel zdraviti s placebom, kar pa negativno vpliva na njegovo učinkovitost. V dilemah je tudi, kadar mu pacient pove, da na primer uporablja homeopatijo, pri čemer verjame, da so homeopatska zdravila prava. »Naj zdravnik pove, da ta zdravila ne delujejo, ali izkoristi priložnost in do največje možne mere poveča dobrobit za pacienta? Želim si, da bi zdravnike znanost opremila z razumevanjem in poznavanjem placeba in da bi ta fenomen uporabili za dobrobit pacientov,« razmišlja nevrolog prof. dr. Zvezdan Pirtošek iz UKC Ljubljana. »Zdravnike kritizirajo, da ne uporabljajo holističnega pristopa – a tega v uradnem zdravljenju ne smejo uporabljati. Na tak način uradna medicina zelo izgublja,« meni tudi Jože Trontelj. Zakaj ne bi placeba izkoristili za dobrobit pacientov v zdravljenju, se sprašuje tudi Enck. Učinka placeba po njegovem razumevanju ne daje samo dajanje lažnih tablet, ampak tudi pogovor s pacientom. »Če je zdravnik empatičen in pacienta povpraša o njegovem pričakovanju, ga lahko pri zdravljenju usmeri. Tudi dobre komunikacijske sposobnosti zdravstvenega osebja delujejo v tej smeri.« Po njegovem mnenju je tudi v kliničnih študijah intenzivna komunikacija med pacientom in zdravnikom verjetno eden od razlogov za placebo.