Da je mnogim poleg varčevanja in čakalnih dob pomembna tudi fizična, ne le časovna bližina zdravljenja, je pred leti opozorilo ostro nasprotovanje združevanju bolnišnic in ukinjanju premajhnih oddelkov. Razprave o prihodnosti zdravstva se pri nas tako ali drugače vrtijo okrog dostopnosti zdravstvenih storitev. In medtem ko posameznik danes z nekaj kliki ugotovi, kje bo najhitreje prišel na vrsto za operacijo ali pregled, je verodostojna primerjava kakovosti bolnišnic še vedno znanstvena fantastika.

Nekajkratne razlike med bolnišnicami?

Na ministrstvu za zdravje so sicer postavili kazalce kakovosti, bolnišnice pa jih spremljajo in objavljajo na spletnih straneh. To je napredek, a pacientu, ki se odloča med bolnišnicami, za zdaj kaj dosti ne pomaga. Že bežen pogled na objavljene podatke pokaže, da kazalce očitno razume vsak po svoje in da je sistem spremljanja kakovosti še vedno v fazi »otroških bolezni«. Vzemimo za primer zadnji objavljeni podatek o razjedah zaradi pritiska v največjih treh bolnišnicah. Te razjede, preležanine, nastanejo zaradi pritiska na kožo oziroma trenja. Cilj je seveda, da so čim redkejše, a razlike med bolnišnicami so po podatkih sodeč drastične. Daleč najslabše gre ljubljanskemu UKC: razjede zaradi pritiska je v bolnišnici lani dobilo šest na tisoč sprejetih bolnikov. V UKC Maribor se je to zgodilo pri enem na tisoč bolnikov (obdobje med junijem in avgustom), v Splošni bolnišnici Celje (podatki veljajo za obdobje med oktobrom in decembrom) pa pri dveh na tisoč bolnikov.

Ob tem so v UKC Ljubljana objavili le štiri kazalce kakovosti (poleg razjed še čakalno dobo na CT, padce pacientov in kolonizacijo z MRSO – gre za bakterijo, ki povzroča trdovratne okužbe). V UKC Maribor so jih objavili enajst, v celjski bolnišnici pa deset.

Da je treba podatke obravnavati s ščepcem soli, kaže tudi poročilo ministrstva za zdravje o skrbi za kakovost v slovenskih bolnišnicah v letu 2011. Večji del razlik med bolnišnicami gre pripisati »sorazmerno nizki kakovosti podatkov«, pravi poročilo, prakse zbiranja teh podatkov pa naj bi šele postopno poenotili. Težava je tudi, da bolnišnice nimajo enotne informacijske podpore.

V tekmo za paciente

V sosednji Avstriji so nedavno s pompom napovedali, da bodo podatki o kakovosti zdravstvenih storitev z vidika bolnika objavljeni s prihodnjim letom. Tema je v ospredje prišla ob ugotovitvi svetovalne agencije Boston Consulting Group, da je avstrijsko zdravstvo le povprečno, da zaostaja pri konkurenčnosti med bolnišnicami in da imajo pacienti preslab vpogled v razlike med njimi.

Tudi tovrstne svetovalce je dobro vzeti z nekaj rezerve. V resnici je pot do uporabnega sistema spremljanja kakovosti dolga, primerjave pa so, vsaj na začetku, hitro krivične. Sistematično ukvarjanje s kakovostjo je relativno nova tema, evropske zdravstvene sisteme pa je začela zanimati zaradi padca meja za paciente konec letošnjega leta. Ker bodo pacienti in z njimi denar lažje odhajali v sosednje države, se bodo morale bolnišnice boriti, da domači ostanejo in da morda pridobijo še kakšnega tujega pacienta za dodaten prihodek.

Del te zgodbe so tudi mednarodne akreditacije, s katerimi ustanove dokazujejo svojo kakovost. Zanje se potegujejo tudi slovenske bolnišnice; UKC Ljubljana je bil v začetku leta na primer deležen kritik, ker še ni dosegel standardov akreditacije DNV-Niaho. Po podatkih ministrstva za zdravje je trenutno akreditiranih devet bolnišnic: jeseniška, murskosoboška, novomeška, Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Soča, Klinika Golnik, Ortopedska bolnišnica Valdoltra, center za zdravljenje otrok Šentvid pri Stični, sanatorij Rožna dolina in Artros-Morela okulisti.

Medtem ko je večina bolnišnic izbrala pristop DNV, so se v slovenjegraški splošni bolnišnici lotili pridobivanja akreditacije Joint Comission International. Ta daje po oceni direktorja Janeza Lavreta poseben poudarek prav varnosti in kakovosti za bolnike. Kot pravi, so pri tem standardi jasni – merijo na primer čas sprejema. »Ni vseeno, ali je to urejeno v petih minutah ali dvajsetih. Meri se tudi čas do prejema laboratorijskih izvidov, pa čas od naročila do izvedbe CT-preiskave...« Jeseni jih čaka druga predpresoja, na akreditacijo pa računajo prihodnje leto. Zahteve akreditacije so doslej na primer pripomogle k dodatnemu preverjanju pristnosti pacienta in diagnoze. »Večkrat preverimo, ali gre za pravega človeka in pravi postopek zdravljenja. Poleg imena, priimka in letnice rojstva zdaj po novem preverjamo še datum rojstva. Morda zveni nenavadno, a zgodilo se nam je že, da sta imela naša pacienta enako ime, priimek in letnico rojstva,« je ponazoril.

Kazalniki kakovosti, kakršne je zastavilo ministrstvo za zdravje, pa za zdaj po njegovem mnenju pomenijo predvsem veliko dela in malo učinka. »Zbranih podatkov, ki bi omogočili primerjavo, ne dobita niti pacient niti bolnišnica. Če nimaš primerjave, ne veš, kje so tvoje močne in kje šibke točke, zato se težje izboljšaš. Za zdaj so ti kazalci predvsem administrativno delo – pri nas se s tem na primer ukvarjata dva delavca,« je dejal Lavre. Po njegovi oceni je del težave v tem, da je kazalnikov preveč (po podatkih ministrstva za zdravje jih je 72), poleg tega navodila, kako naj bi kaj merili, niso bila v vseh primerih dovolj jasna.

Kljub temu skušajo kazalce izboljševati, pravi. Kolonizacije z MRSO so se na primer lotili tako, da pri vseh na novo sprejetih bolnikih, ki so k njim prišli iz zdravstvene ustanove oziroma so se v zadnjem mesecu zdravili v bolnišnici, dosledno vzamejo nadzorne kužnine in dosledno skrbijo za higieno. Strošek jemanja kužnin je 16 evrov, pravi, dekolonizacija pa lahko stane od 2400 do 6000 evrov. Skrb za kakovostno delo torej pomeni prihranek, napredek pa je viden pri številu bolnišničnih okužb. »Prej jih je bilo pet ali šest, zdaj le še ena ali dve na leto.«

In kako bodo pacientom dokazali, da so na nekem področju zelo dobri in se torej splača priti k njim, in to ne le iz sosednjega kraja? »Pacienti glasujejo z nogami, vsaj za zdaj se pri tem ne ozirajo na standarde kakovosti. Sčasoma pa bo postalo pomembno tudi to, na primer pri pogostih posegih, kot so operacija kile, krčnih žil, v ambulantah za visok krvni tlak....« Čakalne dobe bodo tako – tudi zaradi prostega pretoka pacientov – počasi postale drugotnega pomena pri izbiri bolnišnice, pričakuje Lavre.

Takšna brezhibnost ni mogoča

Tudi novomeški varuh pacientovih pravic Robert Sotler opozarja, da iz podatkov, ki se naslanjajo na poročanje v bolnišnicah, ne moremo avtomatično sklepati o razlikah v kakovosti. Bolnišnica, ki poroča o več neželenih dogodkih, ni nujno slabša. »Nasploh pa je teh dogodkov, na katere kažejo tudi kazalci kakovosti, v slovenskih bolnišnicah statistično premalo – takšna brezhibnost ni mogoča. Če prijavijo več neželenega dogajanja, je to za bodoče paciente bolje, saj lahko zato sprejmejo ukrepe za večjo varnost. Da jih osebje ne prijavlja, je kriv strah pred stigmatizacijo pri sodelavcih in nadrejenih. Vodstva bolnišnic bi morala spodbujati k samodejnemu prijavljanju vseh dogodkov, nakar sta potrebna analiza in ukrepanje – ne proti tistemu, ki se mu je nekaj pripetilo, ampak z izboljšavo sistema dela,« je opozoril. Po njegovih besedah je ministrstvo za zdravje sicer dobro zastavilo spremljanje kakovosti in bi bilo smiselno kvečjemu dodati še kak kazalec.

Tudi ob bolj zanesljivih podatkih v prihodnje pa bolnišnic ne bomo mogli primerjati na prvo žogo, je opozoril Sotler. Nekatere skrbijo za zahtevnejše primere kot druge, tretje imajo starejše bolnike, četrte so specializirane samo za nekatere bolezni... Logično je na primer, da bo razjed zaradi pritiska v negovalni bolnišnici več kot v splošni bolnišnici. »Zaradi starosti je koža tanka, poleg tega se ljudje v negovalnih bolnišnicah težje gibljejo, zato hitreje nastanejo razjede. Smiselno je primerjati le sorodne oddelke po bolnišnicah.« Tudi pomanjkanje denarja v zdravstvenih zavodih lahko znižuje kakovost, je pristavil: če bolnišnica varčuje tako, da je na oddelku manj zaposlenih, lahko to slabo vpliva tudi na preprečevanje razjed.

Vodja sektorja za kakovost in varnost na ministrstvu za zdravje Biserka Simčič ugotavlja, da je Slovenija na dobri poti tudi v primerjavi z drugimi evropskimi državami. Mednarodne akreditacije ima na primer več kot 30 odstotkov naših bolnišnic, medtem ko znaša drugje ta delež le okoli 10 odstotkov. »Vsebina akreditacij je podobna – bolnišnice morajo sistematično skrbeti za kakovost in varnost.« Pri spremljanju kazalcev kakovosti sta že izkušeni Švedska, ki jo pogosto navajajo kot vzor, in Nemčija, je dodala, večinoma pa države niso kaj dlje od Slovenije.

Da se spremljanje kakovosti uteče, traja nekaj let, je poudarila Simčičeva. Prvo primerjavo med slovenskimi bolnišnicami, ki je zajela leto 2011, bodo sicer objavili že letos, a se strinja, da je treba biti pri razlagi pazljiv, tudi zaradi začetne nezanesljivosti podatkov. Že v tem trenutku pa so lahko kazalniki kakovosti po njenem v pomoč vodstvom bolnišnic, ki lahko lastne kazalce že primerjajo z letom poprej.

Verodostojna primerjava, ki bo pacientu v pomoč pri izbiri bolnišnice, bo po oceni Simčičeve mogoča čez kakšna tri leta. Kot pravi, sistema merjenja kakovosti in varnosti ni mogoče vzpostaviti kar čez noč, k sedanjim velikim razlikam med bolnišnicami pri nekaterih kazalcih pa so lahko poleg razlik pri doslednosti poročanja prispevale tudi različne interpretacije navodil. »Velja, da prva tri leta podatki niso povsem zanesljivi. Bolnišnica z največ razjedami ali največ padci bolnikov torej ni nujno najslabša. Prav tako ne smemo sklepati, da se je bolnišnica, ki ima več padcev kot leto poprej, poslabšala. V začetnem obdobju višje številke pogosto kažejo na boljše evidentiranje teh dogodkov – to velja za vso Evropo, ne le Slovenijo. Ko bodo stvari urejene na ravni bolnišnic, pa je naslednji korak seveda primerjava med njimi,« je dejala.

Proces je podoben kot pri čakalnih dobah, pri katerih so bili še pred nekaj leti objavljeni podatki nejasni. »Sčasoma bodo pacienti lahko upoštevali oboje. Lahko se bodo na primer odločili med zelo kratko čakalno dobo v eni ustanovi ali nadpovprečnim izidom zdravljena v drugi ustanovi, ko bodo izbirali bolnišnico,« je napovedala. Kaj torej svetuje pacientom, ki jim že danes ni pomembna le bližina bolnišnice? »Morda se čudno sliši, a osebno bi izbrala bolnišnico, ki v skladu s priporočili ministrstva za zdravje poroča o opozorilnih nevarnih dogodkih. To pomeni, da jih evidentira, spremlja in analizira, da se ne bi ponovili. Če gre za operacijo, pa je dobro izbrati tisto ustanovo, kjer opravijo veliko takih operacij.«

Če kakovosti ne bodo resno vzeli, bo manj denarja

Zdravstvena politika želi k bolj zavzetemu spremljanju kazalnikov kakovosti bolnišnice zavezati tudi s finančnimi mehanizmi. Če bolnišnica ne bo dosledno poročala in skrbela za standarde kakovosti, bo od letošnjega leta dalje ob 0,3 odstotka prihodkov. Dolgoročno pa želijo bolnišnice v še večji meri financirati glede na njihovo skrb za kakovost, je povedal generalni direktor Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije Samo Fakin. Pri tem slovensko zdravstvo ne potrebuje tujih svetovalcev, kakršni so prah dvignili v Avstriji, je prepričan.

Sedanje nekajkratne razlike med podatki o kakovosti gre po njegovem pripisati premalo resnemu odnosu, pa tudi skrivanju neželenih dogodkov v bolnišnicah. »Razlike bi lahko znašale kvečjemu do 15 odstotkov. Spremljanje teh podatkov bi moralo biti samo po sebi umevno, ne pa da bolnišnice to čutijo kot birokratsko prisilo zavoda ali pa ministrstva za zdravje. Žal ne eni ne drugi nimamo dovolj ljudi, ki bi lahko preverjali verodostojnost podatkov.« Tudi Fakin se strinja, da za zdaj še najmanj zgrešimo, če več prijavljenih neželenih dogodkov pripišemo večji poštenosti.

Četudi bo tiste, ki se bodo preveč očitno upirali spremljanju kazalcev kakovosti, doletela kazen, jih lahko bolnišnice za zdaj še naprej spremljajo »vsaka po svoje«. Ne samo, da pacienti ne vedo, kje so zares najboljši pri zdravljenju, ki ga potrebujejo. Pregleda, kdo se je merjenja kakovosti lotil s figo v žepu in kje se v tekmi za paciente upravičeno trkajo po prsih, nima ta hip prav nihče.