Ker, dragi moji, končno jim je uspelo, da so iz dela naredili privilegij! Zanj se bomo še tepli! Da ohraniš delovno mesto, moraš – končno, na veselje delodajalcev – prodati dušo! Da si tam, ko te potrebujejo, da se javljaš na telefon in maile podnevi, ponoči in seveda med vikendi. »Dopust? Ne, šef, ne rabim dopusta, kje pa! Otroci med počitnicami gredo kar v tabore, to je odlično za socializacijo!« Se delaš, kot da je povsem normalno, da odda tvoje otroke v vrtec ali šolo voznica taksija in jih pride iskat varuška ali babica, če ima čas, seveda. Te vidijo ob šestih zvečer, utrujeno in zaskrbljeno. Potem jim skušaš ustreči v vsem in jim slikati svet uspeha ali se delaš pomembno. Ali, če si na tistem revnem koncu družbene palice, si zvečer polna skrbi za preživetje, že razmišljaš o tem, kje kupiti cenejše makarone in kako zvezati finančno mesece, da se ne razkrije vsa revščina in negotovost. Ker, seveda, na videz pri nas kar veliko damo! Revščino se vedno in povsod težko pokaže. Bedo medosebnih odnosov, ki so samo in edino v službi nekih nevidnih kapitalistov, pa tudi.

Neverjetno se mi zdi, da je sedaj pravzaprav doba možganov. Smo v času, ki prehaja od hladnega razuma k povezavi telesa in uma, menimo, da je naredil Descartes temeljno napako. Nismo zgolj zato, ker (/da) mislimo!

Zavod za zdravstveno zavarovanje je sprejel v splošnem dogovoru z izvajalci, da morajo ti polovico delovnega časa nameniti prvim pregledom. Lepo in prav. Najbrž želimo skrajšati čakalne dobe. Če se osredotočimo na psihiatrijo, je to seveda problem. Problem je narava dela tega izvajalca. Ker denimo, ginekolog me pogleda občasno, zobozdravnik v seriji srečanj – potem upam, da se dolgo ne srečava, vsi ostali specialisti podobno. Ampak psihiater, ne glede na to, kateri teoretični usmeritvi ali strokovni subspecialnosti pripada, mora v jedru svojega zdravljenja nositi odnos. Zdravila seveda pomagajo, odnos pa je tisti, ki ljudem omogoča narediti spremembo, za katero sedaj vemo, da posega na samo nevroanatomsko raven! Čudeži, ki jih dela dober (terapevtski) odnos, so sedaj dokazljivi!

Mnogo naših bolnikov je globoko oškodovanih v svoji psiho-fizični bazi, ki se je gradila v najbližjih odnosih na podlagi genetskih danosti v prvih dveh, treh letih življenja. Nevroznanost dosega zadnja leta neverjetne vpoglede in dosežke, ki pa jih naša družbena organizacija povsem ignorira! Povsem jasno je, da posamezen človek ni samo racionalno in v delo usmerjeno bitje, ampak ima zdrav posameznik tudi popolnoma svoboden dostop do emocionalnega, v odnose in skupnost usmerjenega doživljanja. Uravnoteženost čustvenega in racionalnega nam omogoča etično in sočutno ravnanje, so-odvisno družbeno usmerjenost.

Teorija navezovanja nam govori o tem, da je Narava v evolucijskih iskanjih rešitev izbrala zelo tvegano pot, človeškega otroka je na milost in nemilost prepustila negovalcu, obenem pa vgradila neverjetno sposobnost mladih možganov, da se skokovito učijo od starih možganov. Srkajo. Znanje in vzorce! Človeški možgani so absolutno čudež bilijonov potencialnih povezav. Te ne morejo biti razvite ob rojstvu, ker bi to zahtevalo velik volumen. Tako se vsak človek rodi kot nebogljen otrok, ki je telesno in psihološko popolnoma odvisen od negovalca. Prvi dve leti sta otrokovo telo in duša popolnoma Eno. Vse otrokove potrebe izhajajo globoko iz telesa. Ker seveda nima možnosti, da negovalcu racionalno »pove«, mora telesno neugodje ali ugodje občutiti. Občutki prihajajo iz telesa in jih negovalec »prepoznava« (z globokim vživljanjem) kot telesne potrebe (si lačen, moker, sit, zaspan…) in istočasno kot čustva (si žalosten, jezen, vesel, crkljiv…). Brez zunanjega uglašenega in predanega negovalca otrok ne bi mogel telesno preživeti. In seveda ne bi mogel razviti svoje emocionalne in soodvisne, človeške plati.

Pomembno spoznanje nevroznanosti je, da otrokovi možgani do drugega leta nimajo opreme – na ravni fiziološke razvitosti – za predelovanje občutkov strahu, ogroženosti, nevarnosti (se pravi stresa!). Šele kasneje se postopoma razvijejo anatomske strukture, ki lahko zavirajo delovanje stresa, ga z dviganjem v mentalno predelavo preusmerijo iz neposrednega vdora na avtonomno živčevje – pomeni v telo! Do konca drugega leta so tako otrokovi možgani prepuščeni na milost in nemilost zunanjim okoliščinam. Ob dovolj varni negi otrokov psihološki aparat ostane toliko nepoškodovan, da lahko kasneje v desni hemisferi, odrasel, predeluje impulze, ki izhajajo iz telesa ali iz okolja.

Razvoj možganov teče v zaporedju od bolj primarnih struktur v bazi (plazilski možgani) navzgor proti skorji, in sicer najprej desna hemisfera, kasneje leva. Volumen možganov hitro narašča do drugega leta. Otroški možgani niso pomanjšani možgani odraslega! Vse možganske povezave se razvijejo do tretjega leta (Matsuzawa 2001). Od vseh možnosti se razvijejo le tiste, kjer tečejo impulzi! Tam, kjer so impulzi, tam bo potekala rast nevronov. Sinhroniziran odnos z negovalcem omogoči optimalni razvoj. Arhitektura možganov je asociacijska: vhodni signal (materin nežni dotik, pomirjajoč glas, umirjena podoba) sproži aktivnost v otrokovih možganih. Posamezen ali vsi skupaj postanejo povezani z občutkom varnosti. To so globalne informacije človeka o sebi, o svetu, o drugem. Ne moremo jih priklicati v spomin kot slike, dogodke, zgodbe. Globoko v nas so vtisnjeni – v desno hemisfero – kot vzdušje, odnos do sebe, sveta, kot odzivanje na stres…

Tako postanejo medosebne povezave tudi nevrološke povezave, ki potem vplivajo na naše odzivanje na nove izkušnje. Odsotnost varne medosebne povezanosti ovira razvoj nevroloških povezav in s tem omejuje otrokovo zmožnost za občutenje čustev. Raziskave potrjujejo, da negovalčeva slaba odzivnost, odsotnost, neusklajenost, depresivnost, pretirana zaskrbljenost… ali deprivacija vodi do smrti nevronov v otrokovih možganih. Dokazano je, da so za optimalni razvoj desnih možganov potrebne sinhronizirane izmenjave komunikacije iz obraza v obraz, ki se direktno vpisujejo, oživljajo in organizirajo območja desne hemisfere, kjer je vpisana naša človečnost (orbitofrontalna regija).

Desna in leva hemisfera se bistveno razlikujeta. Desna obdeluje podatke holistično, v kontekstu, v celostnih slikah, odgovarja na komunikacijske ključe, ki so skriti v neverbalnih signalih. Dekodira neverbalno komunikacijo, je odgovorna za širšo (nelingvistično) komunikacijo. Odziva se z emocionalnim obarvanjem trenutkov, odgovarja na stres, vpliva na vegetativno živčevje, na psihosomatske reakcije, imunost, procesiranje bolečine. Modulira trajanje in intenziteto čustev, usmerja pozornost.

Je tudi območje za percepcijo emocionalnih stanj drugega, subtilnih izrazov obraza – empatijo (Damasio 2000). Je sedež nezavednega, po Freudu primarnega procesa. Je območje avtobiografskega, na čustva vezanega spomina, generira samozavedanje, samo-prepoznavanje in procesiranje materiala, vezanega na sebe, sposobnost »videti sebe od zunaj in druge od znotraj«. Odkrili so tudi območja desne hemisfere, ki so skladišče travmatskega spomina (Papanicolau 1995). Dokazano je tudi, da imajo znižane aktivnosti desne hemisfere pri nalogah delovnega spomina tisti, ki so bili v otroštvu zlorabljeni (Raine 2001).

Do tretjega leta ostaja desna hemisfera dominantna, potem se dominanca razvoja prevesi na levo hemisfero. Ta ima linearno logiko, se usmerja na podrobnosti, izkušnjo opiše besedno, digitalno, je sedež zavestne misli. Naše zavestno mišljenje obstaja v glavnem iz toka besed. Vsebina notranjega monologa prihaja iz desne hemisfere, besedna izraženost teh vsebin pa je produkt leve hemisfere. Združeno je digitalno in analogno. Za fleksibilnost, ki omogoča ustrezno adaptacijo, je potreben dostop do obeh hemisfer. »Dvoje možganov je za življenje ugodneje kot le eni.«

Varna navezava v otroštvu je idealno okolje za vzpostavitev integracije med vertikalnimi strukturami ter med levo in desno hemisfero. Fiziološka integracija je predpogoj za psihološko integracijo. Je posledica, pa tudi cilj varne navezave. S povezanostjo telesa in uma smo trdno postavljeni v sedanjost, naše aktivnosti tečejo od znotraj. Imamo uporabne, psihološko bogate dostope do telesnih občutkov, do čustev in razumske analize. Za razvoj te sinhronosti sicer ne potrebujemo idealnih staršev, zaželeni so (po Winnicottu) »dovolj dobri« starši. Če posameznik nima sreče, da bi mu zgodnji odnos omogočil polni dvotirni razvoj, se vključi pri otroku strategija, da ohrani odnos in se odpove eni od možnosti. Tako grobo razlikujemo tiste, ki so zatrli desni emocionalni pol, in tiste, ki so ga močno poudarili.

Bolniki, ki kažejo omalovažujoč odnos do emocionalnega, so običajno strogo racionalni. Malo jih zanimajo drugi ljudje, nimajo sposobnosti vživljanja. Živijo pod vplivom leve hemisfere, odcepljeni od emocionalno informirane desne polovice. To je velika večina sedaj tako občudovanih racionalnih, neodvisnih, popolnoma samostojnih… računarjev. Problem je, ker naraščajoča narcisistična družbena naravnanost zahodne civilizacije ne vidi, koliko škode povzročata brezčutje in preračunljivost tako oškodovanega človeka. To so tisti, ki nam vladajo, delijo nam naloge in postavljajo okvire, v katerih bomo obstajali! Sami težav nimajo, že zdavnaj so odcepili svoje človeške potrebe, obstajajo samo v računih, zunanjem videzu, samo-promoviranju, pohlepu, napuhu… Nekoč zelo prizadeti otroci postanejo brezobzirni odrasli. In ponavljajo travmo v odnosu s svojim potomstvom.

Če se znajdejo v okoliščinah, ko odpovedo strategije odcepljanja čustvenega, se kdo od takih ljudi javi na terapijo. V dolgotrajnem terapevtskem odnosu mu želimo pripeljati nazaj čustva, občutje telesa ter sočloveka kot pomemben del življenjskega izkustva.

V ostrem kontrastu so tisti preokupirani z emocionalnim. Delujejo, kot da bivajo v telesu, ki nima uma. Telo jim vlada, jih tiranizira, jih izdaja. Pogosto zbolevajo, njihova čustva in spomini najdejo izraz le skozi simptome. Govorica telesa (bolezni) je edini izhod, ko ni videti izhoda. Desni možgani niso razvili višjih, mentalnih oblik predelave, ampak je ostalo zaradi negotovosti stalno vključeno stanje alarma, ki ga spremljajo preobčutljivost za stres, neregulirana čustva, strah. Veliko je takšnih ljudi, ki iščejo pomoč v naših ambulantah. Naša naloga je, da jim – ob zdravilih – počasi v varnem odnosu omogočamo, da razvijajo zmožnost, da postopoma bolje regulirajo svoja stresna in afektivna stanja. Preden si popolnoma uničijo telo.

Raziskave možganov pa kažejo, da tudi v odraslosti pride do preoblikovanja in tvorbe novih povezav. Potrditev nevroplastičnosti je odlična novica! To že davno intuitivno spoznanje, znanje in sedaj dokazano anatomsko odkritje spodbuja psihiatre in psihoterapevte, da poustvarimo matrico varne navezave in preko nje ugodnejšo integracijo vseh območij naših obširnih možganov. Z uglasitvijo na bolnikovo celotno sporočanje (implicitno in eksplicitno; preko telesa, čustev ali besed) bomo bolniku omogočili izkušnje integracije telesnega in umskega.

Če bomo psihiatri imeli na razpolago za vodenje bolnikov le polovico delovnega časa, to pomeni, da bo večina ostala brez te varne baze in varne spodbude za reševanje. Večina prihaja samo enkrat mesečno – ne tedensko! Vendar je običajno potrebno dve- do triletno redno vodenje, da se doseže sprememba, s katero bolnik bistveno lažje premaguje stresne situacije. Kako bo potem, ko bomo po treh, štirih pregledih (kjer seveda ne bomo odpirali ničesar razen simptoma!) bolnika odposlali? Zdravila bodo pač predpisovali osebni zdravniki. Bolniki pa bodo ostali brez funkcije varne figure, ki je tam v službi njihovega osebnostnega integriranja. Vsi bomo ujeti v gašenje simptomov, povečevala se bo poraba zdravil. Mogoče celo tistih najmanj ugodnih, to je pomirjeval. Ta prinesejo določeno stopnjo odvisnosti in veliko težav pri upravljanju strojev, vozil… Lahko, da se bo veliko ljudi obračalo – samoplačniško – na psihoterapevte, ki jih je nešteto, iz nešteto šol (tudi instantnih). Nič narobe, poškodovanih ljudi je zelo veliko. Vendar dobro vemo, da premnogi ne bodo imeli denarja za samoplačniške storitve, ki ne morejo biti poceni. Verjamem, da je ZZZS lahko zainteresiran, da se ta vidik duševnega zdravja izrine iz javnega zdravstva. Psihiatrija je priložnost za prihranek! Komu mar! Za premožne že sedaj to ni problem, problem bo za tiste, ki so v resnici toliko oškodovani, da so tudi njihove pridobitne funkcije omejene.

Najbrž predlagatelj računa, da se ne bodo oglašali in javno pritoževali. Najbrž tudi računa, da bomo psihiatri nekako našli rešitev, ki bo šla na naš račun (kdo si upa zaloputniti vrata pred nosom bolnika in iti domov k svojim otrokom?), ker ljudi pač ne moreš vreči na cesto. Po drugi strani pa je v krizi znak duševnega zdravja tudi to, da vsaj minimalno poskrbiš za svojo integriteto. To velja tudi za duševno zdravje psihiatra! Sočutje je zakon! Ampak manipulacija z njim je pa greh! Torej, ideja, da bolniki ne bodo oškodovani, je grozljiva laž. Vsi bolniki bodo oškodovani! Pa tudi njihovi svojci, njihova delovna zmožnost in družba kot celota. Kaj moremo, psihiatri smo žal vendarle zelo, zelo pomemben, čeprav neviden člen v vzdrževanju skupnostne reaktivnosti na stres. Mi je žal, če zveni samoljubno, in ne želim, da se naredi družbeni preizkus. Mogoče si lahko pogledamo Ameriko. Pa ne glejte bogatih, prosim!

BREDA JELEN SOBOČAN, dr. med., je specialistka psihiatrije in družinska terapevtka.