Zdravstvena politika z ministri in vodstvi inštitucij na čelu pogosto ni bila dorasla izzivom. To se kaže pri vsakem mandatu posebej, saj tisti, ki spremljamo dogajanja zadnjih dvajset let, vidimo, da praktično vsak minister pristopa k delu, kot da začenja od začetka. Že minister Keber in kasneje minister Marušič sta pripravila pomembne elemente sodobnega sistema. V obeh konceptih so bili pomembni in nujni gradniki izboljšav zdravstvenega sistema (čeprav sta bila pristopa zelo različna in se z vsem ni bilo mogoče strinjati). Vprašanje pa je, ali so bile izbrane prave prioritete. Dokler sistem ne zmore združiti individualnih interesov in ciljev izvajalcev storitev s skupnimi cilji organizacije ali sistema (z vsemi motivacijskimi orodji), ne more biti uspešen, in tu so padli na izpitu prav vsi.

Po drugi strani pa sta v zdravstvu, tako kot v vsej slovenski politiki, prisotni razcepljenost in nesposobnost iskanja skupnih rešitev. V zdravstvu so prisotne izrazita poklicna ozkost in izključljivost do drugih zdravstvenih strok ter odsotnost kreativnega timskega sodelovanja, pri čemer nosi levji delež zdravniški del zdravstvenih politikov, niso pa imuni niti zdravniška zbornica niti druga zdravniška združenja, ki ne zmorejo resnega dialoga z drugimi zdravstvenimi strokami in s tem pospeševanja timskega dela v korist uporabnikov. Ob vsem tem imajo tisti konceptualno aktivni ministri (kot na primer Keber in Marušič) vsaj eno opravičilo: njihovi šefi (predsedniki vlad) jih niso podprli (znali podpreti) takrat in tako, kot je bilo potrebno.

Razlog za počasne izboljšave je predvsem zaprtost sistema za nove ideje in ljudi. Najbolj izstopajoče je, da v zdravstvu niso bile sprejete niti ideje in iniciative vrhunskih priznanih strokovnjakov, pa naj so šle v smeri sistemskih sprememb ali povečanja možnosti za boljše pogoje dela vrhunskih strokovnjakov, v okviru izvajanja rednih procesov ali paralelno z njimi (na primer dr. Arnež, akad. dr. Dolenc). Pobude drugih dejavnikov izven zdravstva so bile še manj dobrodošle. Menedžerska nekompetentnost se poleg nesprejemanja pobud izkazuje tudi v neuporabi sodobnih pristopov upravljanja z ljudmi v zdravstvenih inštitucijah, kar pa je močno povezano z voditeljsko sposobnostjo menedžerjev ter poznavanjem sodobnih pristopov upravljanja ljudi, procesov in virov.

Kako ovrednotiti človeški kapital

O sodobnih pristopih pri upravljanju in vodenju v zdravstvu se govori v zdravstvu že desetletje, in vendar so spremembe nezadostne in prepočasne. To dodatno potrjuje tezo, da je problem v politiki in menedžmentu. Seveda so tudi v zdravstvu svetle izjeme menedžerjev, ki so se izkazali z uvajanjem sodobnih sistemov upravljanja, zagotavljanjem celovitega sistema kakovosti in usmerjenostjo k uporabnikom ter prestali tudi mednarodne presoje in primerjave. Njihovo poslanstvo pa je tudi, da odločneje vplivajo na odločanje zdravstvene politike v pravi smeri (in ne podpirajo lažne cehovske solidarnosti v vzdrževanju obstoječega stanja).

Koliko zgrajenih menedžerjev z izkušnjami iz vrhunskih gospodarskih ali drugih inštitucij je prišlo v zdravstveni sistem na pomembne funkcije? In koliko zdravstvenih politikov in menedžerjev je bilo konkurenčnih za odgovorna mesta v gospodarstvu ali drugih okoljih? Nič!? Zanje obstaja le začarani krog ministrstvo, vodstvena pozicija v izvajalskih inštitucijah in nazaj, pa še malo v politiko. Ali res nismo vsaj toliko pametni kot nekateri drugi, na primer Avstralci, ki sistematično pospešujejo prehajanje ljudi in idej ne le med strokami in inštitucijami, ampak tudi zajemanje talentov iz mlajših generacij in celo iz tujine?

Neuravnoteženi zasebni in javni interesi se izkazujejo na več ravneh. Začenjajo se pri dilemi javno ali zasebno. Ali je res tako pomembno, ali je lastnik operacijske mize ali računalnika ali stavbe zasebnik ali država? Za zdravnika, farmacevta, medicinsko sestro itd. in njihovo delo zagotovo ne. Pomembno pa je, kako deluje sistem ali inštitucija: ali deluje na profitnih načelih ali kot zavod (zasebni ali javni) na temelju neprofitne dejavnosti in v primarno korist uporabnika in razvoj dejavnosti. Vsi, prav vsi, pozabljajo, da je bistvo zdravstva človeški kapital in ne beton, železo in les, vgrajeni v infrastrukturo. To načeloma lahko najamemo kadarkoli in od kogarkoli, ki zadosti zahtevam standardov.

Tu je še veliko teoretskega dela za ekonomiste, da bodo znali primerno ovrednotiti človeški kapital in ga tudi vgraditi v ekonomski sistem, in to ne le na področju zdravstva, saj menim, da je to eden ključnih družbenoekonomskih sistemskih izzivov v kapitalističnih družbah. Veliko dela pa je tudi za politike, da razvijajo primerne sisteme upravljanja reguliranih dejavnosti. Sistemi upravljanja in delovanja zdravstvenih inštitucij morajo neposredno odražati vrednost človeškega kapitala v celotnem kapitalu in tudi pri upravljanju. Ne mislim, da se moramo vrniti v samoupravljanje. Vem pa, da zdravstvo ne sme po poti, po kateri je šla farmacevtska industrija, ki je s prehodom na trg »kapitala« izgubila etično tenkočutnost, ki so jo vzdrževali prvotni lastniki – farmacevtske ali zdravniške družine. To je takrat politika hotela, zdaj se pa čudi posledicam (a to je že druga zgodba).

Upravljanje zdravstva mora temeljiti na sodobnih načelih korporativnega upravljanja, čemur sicer mnogi nasprotujejo. Brez takega pristopa ne funkcionira niti menedžment, ki mora s sodobnimi pristopi upravljanja človeških potencialov uresničevati skupne cilje z zaposlenimi v zdravstvu (po načelu z ljudmi za ljudi) in delovati učinkovito (in to tudi finančno!) ter po načelih celovitega upravljanja kakovosti in poslovne odličnosti ter etičnih standardov. Prav zato »neintelektualni« kapital v zdravstvu ne sme imeti prevladujočega vpliva. Zaradi omejenosti zdravstvenih delavcev na neprofitno dejavnost pa bi morali biti ti poklici primerno stimulirani, materialno in na druge načine, seveda glede na kratkoročne in dolgoročne rezultate opravljenega dela.

Sistem nagrajevanja v zdravstvu se vključuje v sistem nagrajevanja javnega sektorja. Za slednjega lahko ugotovimo, da je sicer vgradil nekatera sodobna načela motiviranja zaposlenih, vendar je zaradi togosti in ne-aplikativnosti na posamezne dejavnosti povsem neuporaben in ga je treba spremeniti s prilagoditvijo posameznim dejavnostim ali pa takoj ukiniti. Tak, kot je sedaj, je škodljiv in ne služi svojemu namenu. Potrebujemo celovit sistem motiviranja, ki v materialnem delu upošteva reguliranost dejavnosti, kratkoročne in dolgoročne učinke dela ter primerno delitev med fiksnim in variabilnim delom. Zagovarjam relativno visoke plače za dokazano uspešne zaposlene v zdravstvu, tako vrhunske strokovnjake kot tudi mlade talente, in seveda obratno za manj uspešne. To je mogoče, če variabilni del plače obsega vsaj 30 odstotkov ali več. Plače po kolektivni pogodbi naj predstavljajo le minimalno sprejemljivo osnovo.

Zdravstvo ni zajedavec gospodarstva

Ali je zdravstvo kot javni sektor zajedavec gospodarstva, je neumno vprašanje. Postavljam ga le, ker se takšne ali podobne trditve tako vztrajno ponavljajo. Zdravstveni delavci prav tako ustvarjajo vrednost kot »realno gospodarstvo«, kar lahko preverimo kadarkoli na trgu. Javna sredstva, namenjena zdravstvu, so le del družbenega sporazuma, koliko denarja namenimo iz obveznih zavarovanj za dogovorjeni obseg storitev. Če pa je to že takšen problem, lahko tistim, ki želijo ta sredstva zmanjšati, to omogočimo (večinoma so to ljudje s plačami, ki presegajo 4000 ali 5000 evrov bruto) na ta način, da ta skupina ni vključena v obvezno zavarovanje, in jim omogočimo plačljive zdravstvene storitve. Resnejši izziv pa je, da z letom 2014 prihajamo na trg storitev v EU. Ali se zavedamo vseh posledic? Smo nanje pripravljeni? Doslej so bežali le mladi zdravstveni strokovnjaki. Želimo izgubiti še preostale? Zagovarjam, da delež za zdravstvo glede na razvitost in pričakovanja uporabnikov ne more biti nižji od 10 odstotkov BDP, pa naj gre za recesijo (zlasti v tem primeru) ali konjunkturo.

Ali kapacitete zdravstva res ne zadoščajo ali pa se srečujemo z nesposobnostjo za ustrezno angažiranje ogromnega človeškega potenciala, ki ga premore zdravstvo? Problem bega možganov je pereč. Nerazumnih rešitev, ki vplivajo na kapacitete zdravstva, pa je še več. Da število zdravnikov ni edini ali največji problem, je opozorila Nacionalna strategija vključevanja lekarniške dejavnosti in lekarniških farmacevtov v nadaljnji razvoj slovenskega zdravstvenega sistema, ki je opozorila, da ZZZS prizna le 42 odstotkov farmacevtov (vseh farmacevtov je še vedno komaj 67 odstotkov evropskega povprečja) v primerjavi s 73 odstotkov zdravnikov (od tega 58 odstotkov v osnovnem zdravstvu) glede na evropsko povprečje zdravstvenih delavcev na sto tisoč prebivalcev.

Očitno je, da nam poleg zdravnikov na primarni ravni manjka predvsem farmacevtov, ampak teh večkrat sploh nočemo (!?), kljub temu da – kot ugotavlja omenjena strategija – potencial znanja, človeških zmogljivosti in infrastrukture v lekarniški dejavnosti ni primerno zaznan, umeščen in izkoriščen v slovenskem zdravstvenem sistemu. Multidisciplinarno in timsko delovanje več strok v zdravstvenem sistemu zagotovo poveča kapacitete ter zagotavlja boljše sistemske rešitve in višjo kakovost storitev, zato je nujno tesnejše sodelovanje med zdravstvenimi poklici. Čakalne dobe, ki so deloma posledica pomanjkanja strokovnjakov, so večinoma nepotrebne ob dejstvu, da zdravniki želijo delati, a jim sistem ne omogoča izvajanja storitev v primernem obsegu, hkrati pa ostajajo infrastrukturne kapacitete neizkoriščene.

Srečujemo pa se tudi s paradoksom, ki ga ne zasledimo nikjer drugje: prisotna sta uničevanje in izčrpavanje zdravih delov zdravstvenega sistema ter stimulacija manj uspešnih. To je povsem sprevržena logika, saj je uspešnost poslovanja (pozitiven poslovni rezultat zavodov) kaznovana (sistematično znižanja vrednosti storitev s strani ZZZS). To uničuje zdravstveni sistem – saj velja, da več ko imaš stroškov, bolj si stimuliran (s pokrivanjem izgub). Enako velja na primer za širše področje zdravil. Če v drugih primerljivih državah ustvarijo 40 odstotkov in več vrednosti zdravila v verigi vrednosti lokalno, je ta delež v Sloveniji manj kot 20-odstoten (razlika je okoli 120 milijonov evrov na letni ravni!). Tak pristop škodi državi, zdravstvenemu sistemu in s tem posredno tudi uporabnikom.

ZZZS tu prej najdemo kot del problema in ne del rešitve, ker se postavlja v pozicijo, ki bi jo opisal kot neskončna lahkost bivanja ZZZS v monopolnem položaju med politiko in izvajalci. To sem ilustriral deloma že s prejšnjim primerom, saj je ZZZS vplivni dejavnik v zdravstveni politiki, predvsem ko gre za zdravstveni denar. Načeloma bi ZZZS moral delovati v interesu zavarovancev in učinkovito izvajati politiko ministrstva za zdravje, s svojimi kapacitetami pa prispevati k sodobnim pristopom na svojem področju delovanja. Pri nakupih v zdravstvu gre namreč prepogosto za nesposobnost obvladovanja stroškov in preprečevanja odtekanja denarja po neobvladovanih kanalih. O korupciji, povezani z dobavami materiala in opreme, in »blestečih« javnih razpisih je sicer težko govoriti v konkretnih številkah, saj žal veliko spornih dogodkov ostaja nerazjasnjenih.

Nujno je treba zamenjati ljudi v zdravstveni politiki

Znani pa so še drugačni problemi – država na netransparenten način »krade« dodatna sredstva iz žepov uporabnikov in izvajalcev in jih uporabi v najboljšem primeru za financiranje dela zdravstva, pogosto pa tudi za nezdravstvene namene (obnove streh ali še kakšne bolj zanimive projekte županov). Vrednost tega prelivanja denarja se meri v desetinah milijonov evrov. Tisti, ki bi morali ukrepati, se vsi po vrsti sprenevedajo. Bilance javnih zavodov »morajo« biti namreč prikrojene tako, da ne izkazujejo izgube na javnem delu, torej na trgu pridobljena sredstva pokrivajo izgube v javnem delu. Premeten sistem stimulacij drži javne zavode v pat položaju, saj ne morejo izplačati zasluženih plač, če je javni del negativen. Kdor misli, da je to dober menedžment zdravstva, se krepko moti.

Zlagana solidarnost ali odgovornost za lastno zdravje je dilema, ki se pojavlja, ko govorimo o delovanju interesnih skupin firm, uporabnikov in zaposlenih, ki naj bi ščitili interese uporabnikov zdravstvenih storitev. Zlaganost je predvsem v tem, da s ščitenjem statusa quo večkrat škodujejo ravno uporabnikom. Zgodi se tudi, da se posredno vpletejo v izključno strokovne odločitve, ki so odgovornost farmacevtske ali zdravniške stroke ali obeh in niso hkrati v objektivnem interesu uporabnikov. Ščitenje sistema, ki je bil zgrajen v časih, ko je bil uporabnik v večji meri objekt kot subjekt pri upravljanju z zdravjem, je neproduktivno. Danes je uporabnik odgovoren za svoje zdravje. To se mora odraziti tudi v sistemu. Pri odnosu z zdravstvenimi strokovnjaki se to že odraža, in to s primerno stopnjo občutljivosti zdravstvenih strokovnjakov za razlike med uporabniki (tudi tožbe, vezane na zdravstvo, in drugi ukrepi so tu dokaz). Ne odraža pa se v finančnih posledicah.

Vredno je torej razmisliti o enotnem obveznem zdravstvenem zavarovanju (združitev z dopolnilnim), pri čemer pa je treba na novo zasnovati višino in način oblikovanja premije, ki naj bo sorazmerna vsem prihodkom in premoženju, pri tem pa naj vključuje »bonus« (šibek socialni položaj, odsotnost nezdravih življenjskih navad, aktivna skrb za zdravje) in »malus« (močan socialni status, nezdrave življenjske prakse, tvegane dejavnosti ipd.). S tem ne bomo opustili tradicionalnih vrednot v zdravstvu, kot je solidarnost, poskrbeli bi predvsem, da ni zlagana, ampak transparentna in povezana z odgovornostjo uporabnikov za lastno zdravje. Svoj del obveznosti, vezanih na zdravstveno zaščito, tudi finančnih, morajo prevzeti tudi delodajalci do svojih zaposlenih. To posebej velja za delovna mesta z večjim zdravstvenim tveganjem. Po drugi plati pa prepustimo privatnim zavarovanjem vse, kar ljudje želijo od zdravstvenega sistema, pa ni neizogibno, saj je tega vse več. Razmisliti pa je treba tudi o drugih vrstah zavarovanj (na primer za dolgotrajno nego) ter iz katerih virov pokriti stroške za izobraževanje zdravstvenih strokovnjakov in nekatere druge izdatke.

Uporabniki in njihove potrebe so (še) prioriteta večine zdravstvenih delavcev. To dejstvo opogumlja in v tem je smisel, da v tem zdravstvu in politiki še kaj premaknemo v pravo smer in hitreje. Prava smer pa je kakovostnejše vodenje in razvijanje sistemov z vizijo, vrednotami ter razvijanjem strategij, ki vključujejo vse interesne skupnosti, in odločanje v skupno dobro skladno z mislijo »vzpostavljanje ravnotežja je umetnost življenja«. Pomembno je poglobiti in dosledno izvajati celovite sisteme kakovosti in poslovne odličnosti. To pomeni tudi razvijanje in posodabljanje procesov, merjenje ključnih kazalnikov uspešnosti (pa ne le padcev s postelje, sicer bo kdo začel privezovati bolnike na bolniške postelje, da bo dokazal svojo kakovost) ter poslovanje po načelih stalnih izboljšav.

Ob propadu gradbenega sektorja verjamem, da se bo našel strokovnjak, ki obvlada vodenje zahtevnih projektov, in da bo možno zagotoviti kakovostnejše izvajanje investicij ter nadzor nad njimi. Prepričan sem, da lahko s pravilno politiko zaposlovanja in brez konkuriranja svojemu primarnemu zaposlovalcu s strani izvajalcev ter hkrati omogočanjem dela na prostih kapacitetah in obstoječi infrastrukturi omogočimo zaposlenim v zdravstvu, da delajo skladno s svojimi preferencami, hkrati pa izboljšamo izkoriščenost kapacitet in skrajšamo čakalne dobe.

Eden ključnih projektov zdravstva je informatizacija. Sedaj poteka neuravnoteženo in prepočasi. Vključuje premalo podpore za zdravstvene izvajalce in je podrejena predvsem interesom ZZZS in finančnemu nadzoru, kar bi morali uravnotežiti.

Ključna pa je po moji oceni pospešena menjava ljudi v zdravstveni politiki. Dajmo priznanje ljudem, ki so, vsaj nekateri, zagotovo prispevali k razvoju našega zdravstva, a se po več kot dvajsetih letih kroženja med funkcijami očitno ne znajdejo v novih okoliščinah, s katerimi se soočamo, in ne razumejo v celoti izzivov sprememb okolja, pričakovanj uporabnikov ter izzivov novih ekonomskih in družbenih okoliščin. Priložnost je treba dati novim idejam in ljudem različnih pogledov in kompetenc. To je pogoj tudi za politiko v celoti, da se še bolj ne pogreznemo v politično močvirje brez vrednot in brez zdravja.

Gorazd Hladnik, mag. farm., MBA