Andrej Možina

Primarij Andrej Možina, ki je na čelo zdravniške zbornice stopil po burnem mandatu Gordane Živčec Kalan, v teh pregretih časih izstopa. K problemom pristopa predvidno in premišljeno, populistični retoriki se izogiba. Mnogi zdravniki, ki so glasovali zanj, so pri njem kot ključno vrlino izpostavljali prav umirjenost. Štele pa so tudi izkušnje: Možina je bil v letih 1996–2004 podpredsednik zdravniške zbornice, zdravniki pa ga poznajo še kot predsednika Združenja za ginekološko onkologijo in kolposkopijo pri Slovenskem zdravniškem društvu.

Lani je sprva napovedal kandidaturo, a jo je zaradi bolezni umaknil. Takratne volitve niso uspele, na jesenskih pa je po uspešnem zdravljenju ob dveh protikandidatih prejel dobro polovico glasov. Kljub vodenju zbornice še vedno ohranja delček zaposlitve na Ginekološki kliniki ljubljanskega UKC.

Še najbolj ga razjezi kritiziranje zdravstva in zdravnikov na pamet in počez. Kljub temu je skoraj tako kot do politike kritičen tudi do posameznih interesov med zdravniki, ki v zdravstveni sistem vnašajo neracionalnost in se lažno predstavljajo kot zaskrbljenost za bolnike.

Če sem malo hudomušen, lahko rečem, da se v prihodnjih mesecih ne bo zgodilo nič novega, razen tega, da bo zdravstvo padlo še globlje v krizne razmere. Že deset let vsa temeljna zdravstvena zakonodaja stoji, saj nobeden od ministrov v tem času ni uresničil svojih začetnih idej. In nobeden ni dočakal polnega štiriletnega mandata. Zdaj bo odhajajoči minister znova predstavil svoje predloge, ministrstvo pa bo najbrž prevzel človek, ki že vodi drugo ministrstvo. Tako se bomo znova znašli v prehodnem obdobju in izgubljali čas, kriza zdravstva pa se vmes poglablja.

Ker slutimo stanje politične krize in brezvladja, pomanjkanje avtoritete v zdravstvu in dolgoletno sistematično izogibanje vsebinskim spremembam, smo se zdravniške organizacije lotile priprave strateškega dokumenta. Povzemal bo naše predloge za izhod zdravstva iz krize v dobrobit bolnikov, od večje vloge stroke pri organizacijskih in vsebinskih spremembah zdravstva, bolj racionalnega vedenja na vseh področjih medicine po načelu prioritet do izločitve nepotrebnih pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Vsak mesec, ki ga zdaj izgubljamo, bo usoden. Če bo na državni ravni dovolj dobre volje, bi naše predloge lahko hitro začeli uresničevati.

Če zdravstvene blagajne presežejo plan, so bolnišnice za to same krive. Konec leta menedžment ugotavlja, kako bi se čim bolj približali pozitivnemu poslovnemu rezultatu, zato delno prilagajajo oziroma zmanjšujejo število operacij in drugih storitev.

Okolje, kjer velja za poslovno uspešno, če delaš manj, pa je bolno. To ima usodne psihološke posledice predstavljajte si, da bi novinarju, ki več dela, očitali, da porabi preveč »tinte«. Pri nas v zdravstvu je to vsakdan. Zdravniku ali oddelku pogosto poočitajo, da dela preveč oziroma prekoračuje plan. Po naravi smo zdravniki taki, da bi radi čim več delali. Kirurg je nesrečen, če ne dobi dovolj priložnosti, da bi operiral. Zdravniki in oddelki, kjer naredijo več, bi morali biti za to bolje nagrajeni. Tu pa že pridemo do problema pomanjkanja denarja, ki je tesno povezan z zavarovanjem.

Zdravstvena blagajna ima danes monopolno vlogo v zdravstvu, kakršenkoli monopol pa je škodljiv. Zavarovalnici daje taktirko v roke več kot desetletna nedejavnost ministrstva za zdravje, ki ni poskrbelo za posodobitev zakonodaje. Osnovna naloga zavoda za zdravstveno zavarovanje je, da zagotovi dovolj denarja in s tem stik medicine s sodobnimi trendi. Prispevkov v zdravstveno blagajno v času krize je medtem vse manj, blagajna pa sprejema nepravične ukrepe, kot je linearno zmanjševanje sredstev za delovanje zdravstva. To je najlažje, a najmanj usmerjeno v prihodnost. Zdravstveni zavodi so zaradi take politike precej ožeti, čakalne dobe so se začele podaljševati, krčiti so se začeli tudi programi inovativne medicine. Ko bomo ugotovili, da v Sloveniji ne moremo več zagotavljati take kakovosti zdravljenja, kot jo nekaj kilometrov čez mejo, bo to zelo boleče.

V nadaljevanju se bodo začele pojavljati tudi težave pri nabavi bolnišničnih zdravil in obnavljanju dragih aparatur, pri odločanju o sprejemu pa bodo v bolnišnicah strožji kot doslej. Kaj hitro se bo izkazalo, da je bil kakšen bolnik v takšni atmosferi odklonjen prenagljeno. Teh težav je za zdaj še relativno malo, a bo hudo, če se bo trend pritiskov poslovodnih organov v bolnišnicah, da je treba za vsako ceno zmanjševati stroške, nadaljeval.

Za obvezno zavarovanje bi lahko na primer skrbele tri zavarovalnice. Tekmovale bi med seboj, bolnišnice in drugi javni zavodi pa ne bi bili v tako podrejenem položaju, kot so danes. Poleg tega smo imeli doslej v Sloveniji do zavarovanja populističen odnos krčili smo prihodke bolnišnic, češ da to bolnikom ne bo škodilo, pravice pa smo pustili pri miru.

V resnici je danes v zdravstveno zavarovanje vključenih kar nekaj pravic, ki nimajo nobenega vpliva na kakovost zdravstva. V kriznih razmerah, ko denarja ni dovolj, je treba vse pravice še enkrat prerešetati.

Takoj se lahko spomnim na pogrebnine in posmrtnine, reševalne prevoze, zdraviliško zdravljenje... To je seveda zelo občutljiva tema, od katere vsi že vrsto let bežijo.

Če bomo na račun stvari, ki delno sodijo v tako imenovano komercialno medicino, zapostavili ključna zdravljenja oziroma »težko« bolnišnično medicino, bomo povsem skrenili s prave poti. Stroka bo morala na vsakem področju povedati, v katere stvari je v obstoječih razmerah smiselno vlagati z vidika dobrobiti bolnika. Pri tem bo seveda morala postaviti visoka etična merila, da ne bo padala pod vpliv raznih lobijev, na primer prodajalcev opreme in farmacevtske industrije. Medicina strmo napreduje, mnogo hitreje, kot lahko družba temu sledi z denarjem. Nekatere storitve bo treba zato prepustiti trgu. Ni treba, da bi ljudje zanje plačevali neposredno iz žepa. Uvedli bi lahko komercialna zavarovanja za nadstandardno oskrbo.

Razmisliti pa bi bilo treba tudi o pravicah pri dostopu do zdravnika. V sosednji Avstriji ljudje splošne zdravnike obiskujejo trikrat manj kot pri nas. Tudi na Poljskem in v nekaterih drugih državah so s participacijo za 20 do 30 odstotkov zmanjšali obisk pri zdravniku. V Angliji za vsak recept bolniki prispevajo dobre tri funte: če bo zdravilo stalo en funt, bodo prispevali malo več, kot je vredno, a bodo enako prispevali pri zdravilu za sto funtov. Participacija je majhen prispevek državljana k solidarnosti. Da je Slovenija odpravila participacijo, ki bi prinesla približno odstotek denarja za zdravstvo, je ena večjih strateških napak preteklega obdobja.

To bi sicer res znal biti problem, a ga je s pametnim pristopom mogoče zaobiti. Najrevnejše prebivalce bi morali oprostiti participacije, prav tako težke in kronične bolnike. Menim sicer, da so skromni ljudje, ki niso med najrevnejšimi, pripravljeni prispevati kakšen dodaten evro za zdravje in solidarnost. Manj pa bogatejši, ki bi zlahka prispevali več in bi se tudi zlahka vključili v komercialna zavarovanja. Absurdno je, da tej kategoriji državljanov ni omogočen nadstandard, ki bi zadovoljil njihove posebne želje in hkrati razbremenil zdravstvo.

Preveč pa ni le obiskov pri splošnih zdravnikih v zadnjih petnajstih letih se je število specialističnih pregledov povečalo za 300 do 400 odstotkov. Veliko število pregledov seveda ne pomeni večjega zdravja. Za začetek bi bilo treba za splošne zdravnike ustvariti razmere, da se bodo lahko z bolnikom celovito ukvarjali. V sedanjih razmerah, ko je bolnikov na enega zdravnika preveč in časa premalo, kaj hitro pišejo napotnico, bolniki, ki bi jim lahko uspešno pomagali že v osnovnem zdravstvu, pa padejo v procese na specialistični ravni.

V Sloveniji manjka okoli petsto družinskih zdravnikov. Njihov materialni položaj bi bilo seveda treba izboljšati, a ne gre samo za to. Poklic družinskega zdravnika je lep, česar se mladi zdravniki po koncu študija premalo zavedajo, saj jim tega dela nismo uspeli dovolj približati. Treba bi bilo izboljšati delovne pogoje, težava pa je tudi v preveč pokroviteljskem odnosu bolnišničnih specialistov do družinskih zdravnikov. Ves ta čas je bilo v Sloveniji izpostavljeno predvsem bolnišnično zdravstvo z njegovimi dosežki, čeprav so ambulante družinskih zdravnikov osnovno mesto reševanja težav z zdravjem in posledično problemov zdravstva. Dovolj zgovorno je dejstvo, da že dvajset let pripravljamo mrežo zdravniških mest za to najpomembnejše področje v zdravstvu.

Menim, da bo to nujno. Zdravje je za državljane Slovenije največja dobrina, celo pred družino, veroizpovedjo in materialnim stanjem. Zaradi tega dejstva se je pri nas že dolgo nazaj razvilo populistično vodenje zdravstva na državni in še bolj na lokalni ravni. Lokalna politika se hvali s tem, da imajo občani svojo bolnišnico, pa četudi jo je finančno težko vzdrževati in je premajhna, da bi lahko zadostila kriterijem odličnosti. Politiki, ki se zavzemajo za širitve mimo strokovnih argumentov in nasprotujejo racionalizaciji, ki jo predlaga vrh stroke, s tem pridobivajo točke pri volilcih, v resnici pa svojim krajanom delajo medvedjo uslugo. Če je v sosednjem mestu bolje organizirana bolnišnica, kjer imajo boljše razmere in več izkušenj, je za bolnika to bolje, kot pa da ima bolnišnico pred svojim pragom.

Bolnišnic ali njihovih oddelkov ni treba zapirati, ampak bi jih na novo organizirali v korist bolnikov. V Sloveniji bi na primer potrebovali več negovalnih oddelkov in več specialnih bolnišnic. Število bolnišnic in postelj v njih je v naši državi v primerjavi z drugimi evropskimi državami sicer podpovprečno – to pomeni, da jih ni preveč, ključno vprašanje pa je, kakšna je organizacija. Prav o spremembi današnjega regijskega principa odločanja o zdravstvu, ki se zlorablja, razmišljamo v strateškem dokumentu, ki ga pripravljamo.

Sodobne bolnišnice so nekakšne tovarne zdravja. Isto delo je, podobno kot v tovarnah, že zaradi kakovosti smiselno koncentrirati na manj mestih, naprave pa morajo biti ves dan izkoriščene. Ne moremo si privoščiti, da bi vsaka bolnišnica opravljala vsa zdravljenja. Ob tem moramo spremeniti financiranje najtežji bolniki, ki zahtevajo največ znanja, finančnih sredstev in pri katerih so tveganja za neželene izide zdravljenja največja, bolnišnicam danes prinašajo izgubo. Beg od težke, drage in zahtevne medicine je viden tako pri poslovodstvu kot tudi pri zdravnikih. In to je žalostno.

Tako je videti izrazito političen pristop k odločanju o zdravstvu, ki mu ni mar za strokovne argumente. Število porodov je padlo, cestne povezave pa omogočajo bistveno hitrejši prevoz kot nekoč. Pod pritiski lokalne politike, ki je te spremembe označila kot slabšanje standarda za porodnice, je pokleknila še državna politika, ki je sprva stala za predlogom stroke. To je zdravstvena politika na osnovi špekulantstva in samopromocije. Stroka je bila utišana, čeprav je delovala v dobro porodnic – jasno je utemeljila, da bi z zmanjšanjem števila porodnišnic zmanjšali možnosti za nevarne dogodke pri porodih. Ko se kaj hudega zgodi, ni nikjer nobenega politika, ki bi za to prevzel odgovornost. Takrat so seveda, tako kot v jeseniškem primeru, vsega krivi zdravniki.

Zbornica je prvenstveno stanovska organizacija, ki varuje ugled zdravništva, a hkrati deluje v dobrobit bolnikov. Obe vlogi moramo sprejeti, če želimo imeti zaupanje javnosti in zdravništva. Iz primera Nekrep vemo, kje so bile postopkovne pomanjkljivosti in kje je prišlo do prekoračenja pooblastil zborničnih organov. Vemo torej, da smo vzbudili nezaupanje v javnosti in da smo se obnašali pristransko, da o petletnem vodenju postopkov sploh ne govorim. V prihodnje se bomo morali odzivati hitro, strokovno korektno in pravično do vseh vpletenih.

Ti dogodki ne prispevajo k zaupanju članstva v zbornico, ki pa že dlje časa ni na zgledni ravni. Nekatera vprašanja je treba razčistiti predvsem znotraj stanu. Pomembno bo bolj gospodarno in transparentno ravnanje s članarinami. Plače funkcionarjev zbornice smo že znižali za 15 do 20 odstotkov in odpravili druge bonitete. Nadzornemu odboru zbornice sem predlagal tudi, naj še dodatno prevetri kriterije za plače in odpravnine v zbornici ter nasploh poveča svojo vlogo. Brez zaupanja članstva Zdravniška zbornica Slovenije nima perspektive.

Da ima tako težke odločitve v rokah ena oseba, ne more biti dobro, zato postopke spreminjamo. Sam sem v primeru Nekrep moral ravnati po veljavnih postopkih, pri čemer pa sem se posvetoval z mnogimi strokovnjaki in pregledal ogromno strokovne literature. Za štirimesečni odvzem licence sem se odločil po svoji vesti, na temelju strokovnih argumentov in prakse zdravniške zbornice v dosedanjih primerih. Trenutno še vedno tečejo pritožbeni postopki, menim pa, da po vsebinski plati ne bi mogli ravnati drugače. Prav pa bi bilo, da bi za epilog poskrbeli že prej zaradi svojcev pokojnega dečka, pa tudi zaradi zdravnice.

S pomisleki o kaznovanju soglašam, vendar je danes takšna zakonodaja. Tudi stanovske organizacije v drugih državah imajo disciplinske postopke, naši ukrepi pa so naravnani na preprečevanje. Seveda si želimo, da bi se ukvarjali le z dosežki medicine, a se žal včasih dogajajo tudi neprijetne stvari, o katerih se mora stanovska organizacija izjasniti.

Licenco smo trajno doslej odvzeli le enkrat, pred petnajstimi leti, kar kaže, da se zbornica na dogodke ne odziva s hudimi sankcijami. V primeru zdravnice, ki ji je zbornica trajno odvzela licenco, smo se za tako strog ukrep odločili zaradi ponovitvene nevarnosti. Zdravnica namreč ni obžalovala, da je pri pokojnem bolniku uporabila alternativno medicino, in je celo nakazala, da bi se v prihodnje enako odločila. Ta primer je bil bistveno drugačen od primera Nekrep, ko je zdravnica sicer ravnala neustrezno, a je bilo pri tem mnogo olajševalnih okoliščin. Od tega, da je leta uspešno delovala na oddelku, kjer je ločnica med življenjem in smrtjo pogosto tanka in nepredvidljiva, do tega, da ni bilo mogoče trditi, da bi otrok ob pravilnem ravnanju preživel.

Rigorozne kazni bi v primerih, kot je bil primer Nekrep, vzpostavljale nepravične razmere za tiste zdravnike, ki opravljajo najtežje delo. Včasih se lotevajo zdravljenj, pri katerih je smrtnost bolnikov 30- ali 40-odstotna. Če bi kaznovali vsak neugoden razplet zdravljenja, v teh delih zdravstva ne bi hotel nihče več delati. Javnost moramo zato ozaveščati, da medicina dela čudeže, a ne vedno. Poskrbeti je treba tudi za primerno komunikacijo z bolniki ob neželenih dogodkih, prav tako pred zdravljenjem, ko jim je treba pojasniti možnosti in omejitve medicine v njihovem primeru. Ob tem je treba vzpostaviti sistem poravnav v zdravstvu po tujih vzorih, ko se začne bolnišnica takoj pogovarjati s prizadetimi. Ni treba, da so odškodnine izplačane šele, če je dokazana napaka zdravnika, kot danes vztrajajo zavarovalnice.

Zanesljivo bi lahko kdaj ubrali primernejši pristop v komunikaciji, a smo hkrati tudi žrtve sistema. Zdravnikov je v Sloveniji malo, 2,4 na tisoč prebivalcev, povprečje držav OECD pa je 3,4 zdravnika na tisoč prebivalcev. To pomeni, da v Sloveniji manjka okoli tisoč zdravnikov. Toliko bi jih še potrebovali, da bi lahko zadovoljili neki ustrezen normativ, koliko časa naj zdravnik nameni bolniku. To je še zlasti pomembno z vidika pojasnilne dolžnosti, za katero v sedanjih razmerah žal zmanjkuje časa.

Družinski zdravnik lahko danes bolniku nameni v povprečju šest do sedem minut, tudi zdravniki na onkološkem inštitutu na primer v ambulantah obravnavajo po 50 do 60 bolnikov na dan. Bolnik je v tistem trenutku povsem sam, z grozno diagnozo in strahom za svoje življenje. Ob desetih minutah, v katerih ga odpravijo iz ambulante, dobi občutek, da je le številka. To avtomatično vzbudi nezaupanje v zdravstvo in vrže slabo luč na zdravnika, ki sicer daje vse od sebe. V takšnih ambulantah bi smeli v resnici pregledati po 12 ali 14 bolnikov na dan, saj več človek ne zmore. Le tako bi se lahko bolniku približali z več empatije, kar pomeni, da se z njim o zdravljenju ne bi pogovarjali le v tehnološkem smislu. Bolnika ne zanima le, kdaj bo imel kakšno kemoterapijo in do kdaj, ampak ga zanimajo možnosti preživetja, kakovost življenja v prihodnje… Ob pomanjkanju časa je bolnik zelo hitro nezadovoljen, hitro pa pride tudi do kakšnega nesporazuma.

Ob tem moramo vedeti, da imamo v Sloveniji glede na merljive rezultate zdravljenja dobro zdravstvo, ki pa ga dosegamo s premalo zdravniki in v neugodnih delovnih razmerah. Te se zdaj, v času finančnih težav in varčevanja, še poslabšujejo. Dodatno se bodo zaostrile ob skorajšnjem prostem pretoku pacientov v Evropski uniji. Če bo imel kolega v Avstriji, kjer imajo 4,8 zdravnika na tisoč prebivalcev, za bolnika na razpolago še enkrat več časa kot slovenski zdravnik, bodo bolniki odhajali tja. Zato moramo čim prej urediti zgledne razmere tudi v Sloveniji. Zavedamo se, da ob današnjem številu zdravnikov in pomanjkanju denarja evropskega standarda še dolgo ne bomo dosegli, pomembno pa je, da vmes vemo, pri čem smo. In da v kriznih razmerah ne tarnamo, da se ne da nič spremeniti izkoristimo jih raje za premik na bolje in začnimo novo poglavje v slovenskem zdravstvu.

To je slabo. Poleg tega volontersko delo ni skladno z našo zakonodajo. Glede na potrebe ne bi smelo biti ovir za zaposlovanje, a bo tudi v prihodnje težava pomanjkanje denarja. Krajše volontiranje mladega zdravnika je v takšnih razmerah vsekakor boljše od čakanja na delo doma. Prava rešitev problema pa je v novi zakonodaji. Ne smemo dopustiti, da bi mladi zdravniki odhajali v tujino in bi jih tako izgubljali.

Direktorji gledajo drugače kot predsednik zdravniške zbornice. Jaz vidim primerjavo med državami, po kateri je zdravnikov še vedno premalo, oni pa vedo, da njihova bolnišnica nima denarja za nove zaposlitve. V zbornici moramo gledati na vse dele zdravstva in celotno državo, ne le na eno bolnišnico. Res pa je problem neenakomerna porazdelitev ne le med bolnišnicami in osnovnim zdravstvom, ampak tudi med regijami.

Bistveno premalo je družinskih zdravnikov, pojavljajo pa se tudi presežki, ki so odraz specifične organiziranosti slovenskega zdravstva. Glede na mednarodne primerjave imamo na primer dovolj ginekologov. Brez mreže, ki bi povedala, kje potrebujemo koliko zdravnikov, teh problemov ne bo mogoče ustrezno razrešiti.

V osnovnem zdravstvu dela 180 ginekologov, v bolnišnicah pa 230. Če pogledamo države EU-15, smo po številu ginekologov za desetino nad standardom. Res pa je, da imajo primarni ginekologi preveč pacientk, kar je ovira za kakovostno delo.

Problem tu ni premalo zdravnikov, ampak organizacija dela. V tujini ne poznajo ločene ginekologije v osnovnem zdravstvu in na sekundarni ravni. Pri preprečevanju raka materničnega vratu nesporno najboljše rezultate dosegajo države, kjer brise jemljejo babice, medicinske sestre ali splošni zdravniki. Tako ravnajo v bogatejših državah, na primer v Angliji, na Nizozemskem in na Finskem. Njihovi ginekologi zdravih žensk praviloma ne vidijo.

To vprašanje je pri nas v pristojnosti razširjenega strokovnega kolegija za ginekologijo in strokovnih ginekoloških združenj. Računam, da bodo ta telesa nekega dne dosegla konsenz tudi o problemih, ki se danes zdijo nerešljivi.

Če nekaj namesto zdravnika počne kader, ki je cenejši in delo opravi enako kakovostno, zdravnik pa se posveti zahtevnejšim nalogam, to ne pomeni padca standarda. Gre za racionalno obnašanje, kar je eden od imperativov stroke. Pri nas se diplomirane medicinske sestre preveč ukvarjajo z organizacijo, namesto da bi prevzemale medicinska opravila.

V ginekologiji smo si na primer privoščili nadstandard in kirurško izobraženim ginekologom naložili jemanje brisov, zaradi katerega so zelo obremenjeni. Kljub temu standardu in jemanju brisov enkrat letno smo imeli pred leti zelo veliko raka materničnega vratu. Ko smo ob izboljšanju preiskav brisov razmik med pregledi podaljšali na tri leta, je bilo kar precej negodovanja v javnosti pa tudi v delu stroke. Danes je raka precej manj kot pred leti, kar kaže, da kritike sprememb niso bile utemeljene. Menim, da bi lahko po zgledu skandinavskih držav v Sloveniji razmišljali tudi o drugačni delitvi dela, in to ne le pri jemanju brisov.

Zasebno zdravstvo v obliki koncesij opravlja v Sloveniji mnogo pomembnejšo vlogo, kot smo jo pripravljeni priznati. Glede na ankete so pacienti pri koncesionarjih nadpovprečno zadovoljni. Poleg tega koncesionarji vlagajo v svojo infrastrukturo, s čimer razbremenjujejo državo. Za posamezne problematične primere pa je krivo pomanjkanje nadzora in okvirov, podobno kot pri drugih težavah zdravstva. Včasih se res zdi, da si nihče ne želi jasnih pravil igre.

Še bolj cenim delo zdravnikov in medicinskih sester, ki v skromnih razmerah opravljajo najtežja dela v zdravstvu, pa tudi slovensko zdravstvo nasploh. Še bolj me zmotijo kritike po dolgem in počez, brez poglobljene analize.

Seveda sem kot zdravnik o načinu zdravljenja marsikaj vedel in čutil naklonjenost kolegov, vendar sem bil kot običajen bolnik nebogljen, občutljiv, sam s svojimi mislimi in skrbmi. Takrat opaziš vsako, še tako drobno pomanjkljivost. Na koncu je vendarle prevladala misel, da se ne zavedamo, kako dobro zdravstvo imamo.