Delitev košarice brez pravega razloga

Nizozemski primer

Nizozemska je zdravstveno reformo uvedla leta 2006, po skoraj dvajsetih letih priprav. Z reformo so vpeljali tri stebre zdravstvenega zavarovanja. Prvi steber vključuje obvezno socialno zdravstveno zavarovanje za dolgotrajno oskrbo. Ta del zavarovanja krije kronična obolenja, ki zahtevajo stalno oskrbo in so zato finančno zahtevna. To zavarovanje se financira s prispevki, ki so odvisni od dohodka zavarovancev, pri čemer je višina prispevka navzgor omejena (kapica).

Drugi steber vključuje obvezno zdravstveno zavarovanje, ki pokriva osnovno zdravstveno oskrbo: to so storitve pri splošnih zdravnikih, specialistični pregledi in bolnišnične storitve ter babištvo; zobozdravstveno varstvo za zavarovance do 22. leta starosti, medicinski pripomočki, določena zdravila, zdravstvene storitve v zvezi z nosečnostjo, določeni prevozi v zvezi z zagotavljanjem zdravstvenih storitev ter nekatere storitve s področja duševnega zdravja ter psihoterapije. Osnovna zdravstvena oskrba iz drugega stebra se financira iz dveh delov. Prvi del predstavlja nominalna premija, ki jo zavarovanci plačajo neposredno svoji zavarovalnici. Ta premija je za vse zavarovance pri isti zavarovalnici enaka ne glede na tveganje zavarovanca. Znesek najvišje premije določi država, zavarovalnica pa mora v zavarovanje sprejeti vse zavarovance ne glede na njihove značilnosti oziroma tveganje. Za zagotovitev dostopa do zdravstvenih storitev je v sistem vgrajena zdravstvena olajšava, katere vir so splošni davki, prejema pa jo približno tretjina zavarovancev.

Drugi del predstavlja prispevek, ki je vezan na dohodek in je prav tako navzgor omejen. Ta prispevek plačajo delodajalci, in sicer v zdravstveno blagajno (Health Insurance Fund), katere vloga je, da prispevke razporedi po posameznih zavarovalnicah glede na strukturo zavarovancev. Cilj prerazporeditve je prilagoditev tveganju, ki ga predstavljajo zavarovanci posameznih zavarovalnic: zavarovalnice se tako ne morejo okoristiti z izbiro »manj tveganih« zavarovancev. Značilnosti, ki se pri tem upoštevajo, so spol in starost zavarovanca, vir prihodka, regija stalnega prebivališča ter nekateri dodatni kriteriji.

V sistem je, z namenom, da se zavarovanci zavedajo stroškov zdravstvenega varstva, vgrajeno obvezno plačilo prvih povzročenih stroškov v višini 155 evrov, ki se uporablja za vse zdravstvene storitve razen storitev pri splošnem zdravniku, storitev v zvezi z nosečnostjo ter zobozdravstvenih storitev do 22. leta starosti. Plačilu franšize se je mogoče izogniti, če zavarovanec pristane na določena pravila, kot na primer, da se udeležuje preventivnih programov, obiskuje le izbrane izvajalce zdravstvenih storitev ipd. Za izpolnitev te obveznosti ne štejejo doplačila za zdravila, prav tako se za kritje tega izdatka ni mogoče zavarovati.

Ni racionalizacije storitev

Obvezno zdravstveno zavarovanje izvajajo zasebne zdravstvene zavarovalnice. Do take odločitve je prišlo zato, ker so zdravstvene blagajne in zasebne zavarovalnice v letu 2003 ponujale že dokaj podobno zavarovanje. Odločitev, da zavarovanje izvajajo zasebne zavarovalnice, je sprožila številna pravna vprašanja. Evropske direktive o neživljenjskem zavarovanju namreč prepovedujejo državam članicam preveliko regulacijo zasebnega zavarovanja v smislu določitve storitev v paketu, višine premij in tega, koga je treba v zavarovanje vključiti (Direktiva Sveta 92/49/EGS z dne 18. junija 1992). Pa vendar je nizozemska vlada z namenom, da zavaruje socialno naravo zdravstvenega zavarovanja, sprejela zakonodajo prav na tem področju. Pri tem se je sklicevala na izjemo v direktivah, ki se nanaša na to, da je zdravstveno zavarovanje na trgu lahko regulirano v primeru, ko delno ali v celoti predstavlja alternativo socialnemu zdravstvenemu zavarovanju. Zdravstveni računi obvezno zasebno zavarovanje uvrščajo med javne vire financiranja. Temu ustrezno se je leta 2006 na Nizozemskem povečal tudi delež javnih izdatkov za zdravstvo kot delež BDP.

Tretji del oziroma steber je dopolnilno prostovoljno zdravstveno zavarovanje, ki lahko krije zdravstvene storitve, ki niso krite s prvima dvema zavarovanjema. Pri tem velja opozoriti, da tu ne gre za dopolnilno zavarovanje, kot ga poznamo pri nas. Dopolnilno zavarovanje torej ne krije dela storitev, ki bi bile že financirane v prvih dveh paketih, ampak tiste storitve, ki v prvih dveh paketih niso zajete.

Predlog slovenskih zavarovalnic, za katerega se trdi, da temelji na prikazanem nizozemskem modelu, v Sloveniji uvaja obvezno pogodbeno zavarovanje. Razlog za to naj bi bila skupna obravnava zdravstvenih storitev in storitev dolgotrajne oskrbe ter skupno zagotavljanje sredstev za oboje iz ene blagajne. Predlog izhaja iz nerazumljive predpostavke, da naj »seštevek obeh blagajn, to je blagajne za dolgotrajno oskrbo in zdravstvene blagajne, ostaja nespremenjen«. Zaradi tega denarja za zdravstvene storitve ne bo dovolj in za razliko bo »treba« ustanoviti obvezno pogodbeno zavarovanje. Zavarovalnice na področje dolgotrajne oskrbe tako ne bi posegale, bi pa iz košarice izvzele nekatere storitve, za katere bi v javni blagajni zmanjkalo sredstev.

Osnova novega modela je tako zelo podobna sedanjemu dopolnilnemu zavarovanju – cepitev osnovne košarice na dva dela ostaja, vzvoda za racionalizacijo in prevetritev košarice (torej izločitev nekaterih zdravil, postopkov, ki so bodisi zastareli bodisi nimajo dodane vrednosti za zdravje ali pa se celo podvajajo) pa ni. Previsoke stroške ponovno rešimo tako, da nekatere storitve »prenesemo« drugam. Razlika je v tem, da nova ureditev odpravi sedanjo dvojnost financiranja iste storitve (iz obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja).

Obvezno pogodbeno zavarovanje naj bi krilo del zdravstvenih storitev znotraj osnovne košarice, izvajale bi ga zasebne zdravstvene zavarovalnice. Drugi del zdravstvenih storitev v isti košarici pa bi bil, tako kot doslej, krit iz ZZZS. Osnovno košarico zdravstvenih storitev bi tako sestavljale storitve iz obveznega socialnega in obveznega pogodbenega zavarovanja. Predlog ne skuša deliti storitev med različne košarice, ne razpravlja o racionalizaciji storitev, o tem, kaj dejansko potrebujemo, ali o vlogi vrednotenja zdravstvenih tehnologij: gradi izključno na sedaj obstoječih izdatkih.

Omenjeni predlog odpira tudi nova vprašanja – če je cilj reforme zdravstvenega zavarovanja vzpostavitev jasne razmejitve pristojnosti socialnih in zasebnih zavarovanj, zakaj ponovno »mešati« kupce storitev v eni košarici in deliti osnovno košarico na dva dela? Razlogov za to dejansko ni. Lahko bi jih sicer iskali v nepripravljenosti komercialnih zavarovalnic, da aktivno kupujejo zdravstvene storitve od izvajalcev, oziroma v tem, da so se v obdobju izvajanja de facto obveznega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja razvadile, se na trgu ne znajdejo in iščejo rešitev in svojo vlogo še naprej v »obveznosti« zavarovanja. Če namreč želimo najti razlog v vsebinskosti delitve košarice, ga ne najdemo.

Obvezno pogodbeno zavarovanje naj bi po predlogu zavarovalo akutna obolenja oziroma storitve, ki so nujne in imajo za zdravje dodano vrednost, v javni blagajni pa bi pustili storitve, ki imajo prav takšno naravo. V primeru, da bi, kot na Nizozemskem, nakup storitev celotne košarice prepustili zavarovalnicam (seveda ob predpostavki ustrezne in zadostne regulacije s strani države), vprašanja skladnosti ureditve z evropskimi direktivami ne bi bilo. Sistem bi bil pregleden in jasen. Čeprav se stvari v zdravstveni politiki premikajo in so bile postavljene na ustreznih temeljih tako z uvajanjem procesa vrednotenja zdravstvenih tehnologij kot z uvajanjem kazalnikov kakovosti in merjenja izidov ter kakovosti s strani pacientov, se procesi, ki bi lahko zagotovili transparentnost, ne razvijajo dalje. Če nimamo volje in energije za določitev, katere storitve prinašajo toliko dodane vrednosti za zdravje, da jih želimo v košarici, in ne poznamo njihovih pravih (stroškovnih) cen ter kakovosti po posameznih izvajalcih, na čem bo temeljila konkurenca med zavarovalnicami, ko bodo te kupovale zdravstvene storitve od izvajalcev?

Postavlja se tudi vprašanje zadostnega števila prebivalcev, zavarovalnic in kapacitet izvajalcev, ki bi pravo konkurenco omogočali. Na Nizozemskem se je število zavarovalnic, ki so ponujale zdravstveno zavarovanje, v letih po uvedbi reforme precej skrčilo – danes imamo na trgu zdravstvenega zavarovanja tri največje igralce, ki obvladujejo nizozemski trg s 16 milijoni prebivalcev.

Predlogi za spremembe nečesa, kar ne deluje dobro in povzroča škodo celotnemu sistemu, so vedno dobrodošli. Vseeno pa je predloge, ki s sabo vlečejo zgodovinske rešitve, kot je delitev košarice na dva dela, tokrat celo brez pravega razloga, treba premisliti in analizirati.