Prof. Lichtenberg, kaj govorijo študije o vplivu inovacij na področju biomedicine, ki jih izvajate že vrsto let?

V večini držav se je v zadnjih 50 letih zelo podaljšala pričakovana življenjska doba. V ZDA na primer se je od 1960 pričakovana življenjska doba ob rojstvu povečala za približno deset let. Kaj je povzročilo to podaljšanje dolgoživosti? Življenjska doba se je začela povečevati že prej, v 20. letih prejšnjega stoletja ali celo konec 19. stoletja; v tem obdobju najbrž predvsem zaradi javnozdravstvenih ukrepov, kot so čista voda, umivanje rok ipd. V zadnjih desetletjih pa je po mojem prepričanju večino dolgoživosti mogoče pripisati medicinskim inovacijam v splošnem, če pogledamo bolj natančno pa farmacevtskim inovacijam, saj večino medicinskih inovacij prispevajo biofarmacevtska podjetja. Opravil sem vrsto raziskav, v katerih sem skušal ugotoviti vire za to podaljšanje dolgoživosti, in te so pokazale, da je razvoj in uporaba novih zdravil poglavitni dejavnik, ki mu lahko to pripišemo. Enako velja pri izboljšanju kakovosti življenja pri starostnikih in dvigu delovne zmožnosti pri delovno aktivni populaciji. Zdravje se izboljšuje in glavni razlog za to so napredki v medicinski tehnologiji.

Ali torej predlagate, naj bodo nova zdravila takoj dostopna pacientom?

Tega nisem rekel; moje raziskovalno delo je na splošni ravni, ne ukvarjam se s konkretnimi zdravili ali specifičnimi razredi zdravil. Raziskujem vpliv farmacevtskih inovacij na splošno. Mislim, da lahko identificiram povprečne ali agregirane učinke farmacevtskih inovacij. Seveda pa morajo biti zdravila in druge medicinske tehnologije ovrednotene vsaka posebej. Politika, ki v splošnem omejuje dostop do novih zdravil, na primer da postavlja ovire pri prihodu zdravil na trg, pa družbi onemogoča uživanje zdravstvene blaginje, ki jih prinašajo nove medicinske tehnologije.

Običajno je razlog za zamike pri dostopu novih zdravil pacientom njihova cena, saj so nova zdravila draga. Zdravstveni proračuni tudi niso financirani glede na dobrobiti, ki jih zdravstvo prinaša družbi in ki jih omenjate, ampak so vsaj pri nas odvisni od deleža dohodka, ki ga odvajamo v zdravstveno blagajno. Če bi zdravstveni sistem omogočil zdravljenje z vsemi novimi zdravili, lahko to pomeni hiter kolaps zdravstvene blagajne. Ali si sploh lahko privoščimo nova draga zdravila?

V splošnem je odgovor da, nova zdravila bi morala biti dostopna pacientom. Študije, v katerih so raziskovali stroškovno učinkovitost novih zdravil, kažejo, da so v agregatu ta zdravila vredna njihovih stroškov. Da lahko to ocenijo, ekonomisti skušajo ugotoviti vrednost dodatnega leta človekovega življenja in povečane kakovosti življenja. Kadar velikost zdravstvenega proračun določa delež plač in če so v zdravstveni tehnologiji dramatični napredki, bi se zdravstveni proračun morda moral povečati, da to lahko ponudi pacientom. Drugi problem je, da kadar gledamo ceno zdravila, to običajno počnemo izolirano namesto v kontekstu celotnega zdravstvenega proračuna. Moje študije kažejo, da se pogosto pri zdravilih pojavijo pozitivni stranski učinki, na primer znižanje stroškov za bolnišnično zdravljenje in plačilo oskrbe v domovih za ostarele. To še posebej velja za zdravila proti okužbi s HIV in srčno-žilna obolenja; ko so odkrili protiretrovirusna zdravila, so se zelo zmanjšali stroški za hospitalizacijo bolnikov s HIV. Podobno so v državah OECD, ki so hitreje začele uporabljati nova zdravila za zdravljenje srčno-žilnih obolenj, opazili hitrejše zmanjševanje stroškov za bolnišnično zdravljenje teh bolnikov. Drugo pogosto spregledano dejstvo je, da imajo nova zdravila in farmacevtske inovacije učinek na povečanje delovne zmožnosti delovno aktivnih ljudi in zmanjševanje nezmožnosti. V eni izmed študij sem pokazal, da so v zveznih državah ZDA, v katerih so hitreje začeli uporabljati nova zdravila, zabeležili manjše povečanje državnih nadomestil za nezmožnost, ki jih prejemajo ljudje, ki zaradi zdravstvenih razlogov ne morejo delati.

Se pa strinjate, da se je o ceni zdravil treba pogajati?

To je za pričakovati, če imate sistem enega plačnika oziroma kupca zdravil.

Povezava med nekaterimi zdravili in njihovimi veliki učinki je nesporna; omenili ste protiretrovirusna zdravila. Ko teh zdravil ni bilo, so pacienti s HIV in aidsom umirali, danes ne umirajo več. Pri drugih boleznih, kot je diabetes tipa 2, pa ta povezava ni tako jasna, saj je bolezen mogoče dobro uravnavati s primerno prehrano in telesno dejavnostjo in pacienti zdravil morebiti niti ne potrebujejo. Tako da vloga novih zdravil pri nekaterih boleznih morda ni tako velika.

Morda to drži. Spremembe v vedenju res lahko morda znižajo obolevnost in umrljivost, na žalost pa motiviranje ljudi za to, da spremenijo življenjski slog, ni enostavno početje, kot lahko vidimo iz vedno večje problematike debelosti in tako dalje. Lahko je reči, da če bodo ljudje spremenili način življenja, bo to zmanjšalo stroške zdravstvenega sistema in morda celo potrebo po medicinskih inovacijah. Dokler pa bom beležili dvigovanje zdravstvenih stroškov zaradi vedno večje obolevnosti za diabetesom, pa potrebujemo medicinske inovacije. Lažje je vzeti tableto kot spremeniti svoj življenjski slog.

Posebno poglavje so rakava obolenja; tudi pri raku se preživetje pacientov izboljšuje. Po mojem mnenju to ni samo posledica novih zdravil, ampak tudi preventive, presejalnih programov, izobraževanja ljudi, kar je vse pripomoglo k zgodnejši diagnostiki rakavih obolenj. Nobeno novo drago zdravilo ne pomaga, če raka odkrijejo prepozno.

Preživetje bolnikov se meri od časa, ko bolezen diagnosticirajo in če bolezen diagnosticirajo bolj zgodaj, se lahko morebiti samo zdi, da bolniki živijo dlje, saj lahko morda živijo dlje samo zaradi bolj zgodaj postavljene diagnoze. O raku sem napisal vrsto razprav in mislim, da sem problem možnih zavajajočih statistik o preživetju ustrezno naslovil. Strinjam se, da je zgodnja diagnostika pomembna, pri čemer imajo velik vpliv tudi druge zdravstvene inovacije, kot so napredno slikanje s CT in magnetno resonanco, z napredki v preventivi raka pa nisem seznanjen. Zelo pomemben pa je napredek v kemoterapiji. V več študijah sem primerjal različne vrste rakavih obolenj, kot so rak dojke, debelega črevesa idr., in sem ugotovil, da beležimo pri rakavih obolenjih, pri katerih je bilo največ inovacij v kemoterapiji, tudi največje podaljšanje preživetja bolnikov in največji upad umrljivosti zaradi raka. Inovacije v kemoterapiji bodo pomembne tudi v prihodnje, saj napredek pri raziskovanju človekovega genoma obeta napredek pri personalizaciji medicine in razvoju tarčnih terapij, ki bodo imeli manj neželenih učinkov kot kemoterapija.

V zadnjih letih so pri zdravljenju raka na voljo tudi biološka zdravila, ki pa so zelo draga. A nekateri opozarjajo, da z njimi življenje nekaterim bolnikom podaljšamo za nekaj mesecev ali celo samo nekaj tednov. Ali je to tako dragoceno?

To morebiti ni tako dragoceno, a ne verjamem, da je to res. Pred leti sem objavil razpravo, v kateri sem preučeval vpliv inovacij v kemoterapiji v letih od 1970 do 1995, ko je prišla na trg le peščica novih kemoterapevtikov. Ocenil sem, da so v teh 25 letih inovacije pri raku povečale življenjsko dobo pacientov za eno leto, in sicer z devet let in pol na deset let in pol. To morda ne zveni zelo impresivno. Upoštevati pa morate, da ima otrok, ki se je rodil v ZDA v 2012, 50 odstotkov možnosti, da mu bodo v življenju diagnosticirali raka. Rak je namreč pogosta bolezen in postaja še pogostejša. Če polovici ljudi diagnosticirajo raka in če ti ljudje zaradi novih zdravil živijo leto dlje, to predstavlja kar pomemben dosežek. Ocenil sem, da podaljšanje preživetja rakavih bolnikov doprinese k desetini celotne pričakovane življenjske dobe v ZDA v tem obdobju. To je ogromno, saj zdravila za zdravljenje raka tudi danes predstavljajo le majhen odstotek vsote, ki jo porabimo za vsa zdravila in vse zdravstvene stroške. Za zdravila proti raku pravzaprav porabimo manj denarja, kot ga porabimo za zdravila za zdravljenje bolezni prebavil, kot je zgaga. A to se bo lahko spremenilo, saj so, kot ste izpostavili, nekatera zdravila za zdravljenje raka zelo draga.

Poudarjate pomen novih inovativnih zdravil, ameriška avtorica Marcia Agnell pa v svoji odmevni knjigi Resnica o farmacevtskih podjetjih ugotavlja, da je le manjšina novih zdravil tudi inovativnih: tako je bilo od 415 novih zdravil, ki jih je ameriška Agencija za hrano in zdravila FDA odobrila za uporabo med leti 1998 in 2002, le 14 odstotkov res inovativnih, devet odstotkov jih je bilo delno inovativnih, ostalih 77 odstotkov pa so bila stara zdravila v novi preobleki in nobeno ni veljalo za izboljšavo. Nova zdravila tako farmacevtski industriji služijo predvsem kot sredstvo za doseganje marketinških učinkov, bolj malo pa je v njih inovativnosti.

S tem se ne strinjam in mislim, da je to zavajajoč način predstavljanja podatkov. Ko avtorica omenja 14 odstotkov, je v to število vključila tako nove formulacije kot tudi generična zdravila, torej zdravila, ki so enaka originalnim zdravilom, ki jim je potekla patentna zaščita. FDA razlikuje med novimi molekularnimi entitetami, ki predstavljajo najpomembnejše inovacije v primerjavi z obstoječimi zdravili, in drugimi odobritvami novih zdravil. Nekatera zdravila označijo kot "tudi jaz" zdravila, kar pomeni, da ne gre za prvo zdravilo v tem razredu in da so na trgu že zdravila z enakim mehanizmom delovanja. FDA 40 do 50 odstotkov novih molekularnih entitet prepozna kot terapevtski preboj, ki bo predstavljal napredek v primerjavi z obstoječim stanjem in jim omogoči prednostni pregled, kar pomeni hitro pot ocenjevanja v FDA. V skoraj vseh svojih študijah sem upošteval nove molekularne entitete. (Agnellova uporablja podobne podatke, pri čemer problematizira nizko število novih molekularnih entitet; navaja, da je bilo od 415 odobrenih novih zdravil tretjina (133) novih molekularnih entitet, od teh pa si jih je le 58 - kar pomeni 44 odstotkov - zaslužilo prednostni pregled, op. a.)

Za kaj se boste v svojem predavanju na konferenci zavzeli?

V državah, kjer počasi sprejemajo v uporabo nova zdravila, imajo dokaj slab trend izboljšanja zdravstvenih kazalcev. V nedavni študiji sem glede na izboljšanje pričakovane življenjske dobe v obdobju 2000 in 2009 primerjal 30 držav, tako države OECD kot države v razvoju. Postavil sem vprašanje, zakaj dolgovečnost narašča v nekaterih državah bolj kot v drugih. Preučeval sem več dejavnikov, kot so prihodek, izobrazba, stroški za zdravstvo, obolevnost za HIV, dostop do novih zdravil in druge spremenljivke. Ugotovil sem, da so države z največjim napredkom pri podaljšanju pričakovane življenjske dobe tudi države z najboljšim dostopom do inovativnih zdravil. To je bila pravzaprav edina spremenljivka, ki je korelirala s podaljšanjem življenjske dobe; zaslužek, izobrazba, stopnja brezposelnosti, izdatki za zdravstvo... s tem niso bili neposredno povezani. Ocenjujem, da je kar 75 odstotkov podaljšanja pričakovane življenjske dobe mogoče pripisati povečani uporabi novih zdravil.

Na kaj pa se nanaša 25 preostalih odstotkov?

Tega ne vem, ker ne morem vsega meriti. Dela povečanja življenjske dobe ne morem pojasniti in je posledica drugih dejavnikov. Na podatke lahko pogledamo tudi z druge strani, v petih državah, ki imajo najslabši dostop do novih zdravil, je pričakovanja življenjska doba krajša kot v petih državah, kjer imajo najboljši dostop do teh zdravil. Ocenil sem, da lahko okoli 37 odstotkov razlike v pričakovani življenjski dobi med najboljšimi in najslabšimi državami pripišemo dostopu do novih zdravil.