Pa je bil v bistvu razpis, kakršne po vseh pravilih moramo srečati v javnem sektorju: postaviš pogoje za izvedbo dela, kriterij izbora je po zakonu najnižja cena in delo dobi pač tisti, ki izpolnjuje pogoje in ponudi hkrati najnižjo ceno. Drugod v javnem sektorju, na primer pri kakšnem predoru ali najemu stavbe za potrebe uradništva, upravičeno zaženemo vik in krik, če kdo dobi delo mimo takega razpisa ali s prevarantsko ceno. Toda v slovenskem zdravstvu je očitno nekaj postavljeno na glavo, saj so se protesti vneli, ko je zavarovalniški zavod poskušal razdeliti denar na način, ki bi moral biti v javnem sektorju po vsebini in črki zakona edini.

Zakaj je majhen razpis tako izzivalen?

Odgovor je preprost: večina javnih zdravstvenih izvajalcev pač ne prenese niti misli na konkurenco in trg. Sedanji sistem financiranja izvajalcev znotraj mreže javnega zdravstvenega varstva je namreč tipično socialističen, zagovarjajo pa ga celo nekateri, ki menijo, da je bil nekdanji socializem tesno povezan s samim peklenščkom. Najprej smo zasnovali mrežo javnega zdravstvenega varstva, ki so jo sestavljali zdravstveni domovi in bolnišnice v državni lasti. Kasneje so se jim priključili še zasebni koncesionarji. Za javno zdravstveno varstvo, kar pomeni za naštete izvajalce znotraj mreže, ZZZS sredstva "zagotovi" preko obveznega zdravstvenega zavarovanja in ob pomoči prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja. Potem pa ta sredstva "razporedi" - tako se temu tudi uradno reče - med izvajalce.

Večino prihodkov izvajalci znotraj mreže tako dobijo preko pogodb z ZZZS, v katerih so opredeljeni programi, obseg storitev znotraj njih in obseg sredstev, ki jih dobijo, če programe izvedejo. Razporeditev sredstev med izvajalce se izvaja po ključu njihovih zmogljivosti, te pa so bolj ali manj prilagojene razporeditvi prebivalstva v naši lepi deželi. Skoraj tako je bilo že v času socializma in se z reformami na začetku devetdesetih let ni kaj dosti spremenilo.

Skratka, plansko razporejeni izvajalci in potem plansko razporejena sredstva med njimi. Če je bilo slednjih pri ZZZS in prostovoljnih zavarovalnicah ter v državnem proračunu v posameznih letih dovolj, so vsi izvajalci lahko nekako preživeli, bolniki pa smo dobili še kar dobro zdravstveno varstvo. O spodbudah za stroškovno učinkovitost in kakovost ter o svobodni izbiri bolnikov ni ne duha ne sluha. Vse temelji na zavesti in morali vsakega posebej, ki odloča.

V tržnih oziroma konkurenčnih razmerah, če zanemarimo "religiozne" poglede na trg in zasebno lastnino in če upoštevamo ekonomiko zdravstva, bi bilo precej drugače. Najprej se moramo zavedati, da imamo v zdravstvu v odnosu med bolnikom in izvajalcem zdravstvenega varstva še plačnika, torej zdravstvene zavarovalnice. Razmere spominjajo na družine, v katerih otroci kupujejo, oče pa plačuje. Zdravstvene zavarovalnice imamo zaradi zniževanja tveganj in solidarnosti.

Tveganje zmanjšujemo, ker po zavarovalniških načelih varčujemo tedaj, ko smo zdravi, in trošimo, ko zbolimo in potrebujemo denar za zdravljenje. Ob tem pa zavarovalnice lahko omogočajo tudi solidarnost med zdravimi in bolnimi, starimi in mladimi, ženskami in moškimi, tistimi na deželi in onimi v mestih, zaposlenimi in brezposelnimi ter bogatejšimi in revnejšimi. Mimogrede, vse to v glavnem ZZZS tudi dela. Ker so v takem zdravstvenem sistemu bolnik, izvajalec in plačnik različne osebe, se lahko konkurenčni odnosi razvijejo na dveh področjih, in sicer, prvič, med zavarovalnicami in izvajalci ter, drugič, med izvajalci in bolniki.

Ker imamo eno samo zavarovalnico obveznega zdravstvenega zavarovanja in popolnoma podrejene vloge prostovoljnih zavarovalnic, ki le dodatno plačujejo nekaj, kar se je odločil plačati ZZZS, je odnos med zavarovalnicami in izvajalci šolski odnos med enim kupcem - zavarovalnico - in večjim številom ponudnikov - izvajalcev zdravstvenega varstva znotraj mreže javnega zdravstva. V vsaki knjigi o konkurenci (na primer M. Tajnikar in drugi: Upravljavska ekonomika, Ekonomska fakulteta 2000, str. 208) lahko preberete, da se v takih primerih konkurenca uresničuje s konkurenčnimi razpisi, pri katerih se cene oblikujejo preko tako imenovanega cenovnega kotiranja.

Praktično to pomeni, da bi moral ZZZS vsako leto pred podpisom pogodb o "razporejanju" sredstev med izvajalce pozvati vse izvajalce v mreži, torej javne in zasebne, da mu tajno predstavijo svoje količinske in cenovne ponudbe, potem pa izbrati tiste, ki lahko glede na prostorsko razporeditev v mreži javnega zdravstva najceneje izvedejo programe, ki jih je sposoben financirati. Tako bi ZZZS vsako leto prišel do najcenejših izvajalcev in hkrati tudi do tržne cene storitev. Taki konkurenčni razpisi bi torej poskrbeli, da bi izvajalci ponujali storitve po najnižjih možnih cenah.

A to še ne pomeni, da bi dobili izbrani izvajalci tudi takoj denar. Obstaja še odnos med izvajalci in "kupci", bolniki. Enih in drugih je veliko, le da drugi ne plačujejo sami. Da bi bila konkurenca v teh odnosih, moramo uveljaviti, kot je tudi dobro znano iz ekonomike zdravstva, načelo "denar sledi bolniku". Načelo je delno skregano z načelom mreže, saj ta domneva, da bolniki vedno hodijo k izvajalcu, ki jim je geografsko najbližji, kar je pomembno z vidika dosegljivosti zdravstvenega varstva. Načelo "denar sledi bolniku" namreč pomeni, da bolniki sami izberejo izvajalca. Ta pa ni nujno tudi najbližji.

In tako se razvija konkurenca oziroma tekma za bolnika. Če bolnik ne pride v bolnišnico, tudi najcenejša bolnišnica iz konkurenčnih razpisov še ne dobi zavarovalniškega denarja. Konkurenca med izvajalci za bolnike seveda ne oblikuje cen in jih zato tudi ne znižuje, saj bi se te morale oblikovati s konkurenčnimi razpisi v odnosu med zavarovalnico in izvajalci. Celo če sistem konkurenčnih razpisov dovoljuje različne končne cene za enako storitev pri različnih izvajalcih, cene še vedno ne usmerjajo bolnikov, saj ti teh cen ne plačujejo in jih pogosto pred zdravljenjem niti ne poznajo. Če ni cena tisto, kar usmerja bolnike med izvajalce, mora to vlogo prevzeti kakovost ponudbe njihovih storitev v najširšem smislu besede. Izvajalci si konkurirajo za bolnike, kot bi rekli v ekonomiji, z necenovno konkurenco.

Namesto planskega načina, ki ga imamo sedaj in ki nima v sebi nobene prisile niti k večji kakovosti niti k nižjim cenam storitev pri izvajalcih, smiselna uvedba konkurence v odnose med bolniki, plačniki in izvajalci prinese v svet zdravstva zelo jasno prepoznavne spodbude tako k večji stroškovni učinkovitosti izvajalcev in njihovim nižjim cenam kot k večji kakovosti storitev. Prav slednje preprečuje, da bi želja po nižjih stroških in cenah vodila do škod pri bolnikih. Izvajalec, ki bi zaradi nižje cene žrtvoval kakovost na način, da bi lahko bolnik to opazil, bi izgubil bolnika. Tedaj mu tudi nižja cena ne bi nič koristila. Seveda pa bi lahko tako zasebni kot javni izvajalec tudi izginil iz mreže javnega zdravstva, če ne bi bil cenovno dovolj konkurenčen in če mu s svojo storitvijo ne bi uspelo privabiti dovolj bolnikov. Toda ali ni to v gospodarstvu normalno, zlasti ker to ne bi šlo v škodo niti bolnikov niti plačnikov?

Kaj je razpis razkril?

Razpis, ki ga je izvedel ZZZS, ni sicer popoln z vidika šolskega opisa, a ima v sebi značilnosti konkurenčnih razpisov in celo nekaj malega načela "denar sledi bolniku". Res pa je, da pozablja na mrežo in dostopnost, ki naj bi jo ta zagotavljala. Toda to še ne pomeni, da vpeljuje načelo "bolnik sledi denarju", kot pravijo zdravniki iz UKC. Načelo "denar sledi bolniku" namreč pomeni, da bolnik izbira izvajalca, načelo "bolnik sledi denarju" pa, da so izvajalci pač geografsko porazdeljeni. In drugače tudi ne more biti. Vendar slednje še ne omejuje konkurence med njimi, ker je potem ne bi bilo niti med nakupovalnimi središči, ki tudi niso v vsaki vasi.

Zakaj naj bi bil potem razpis škandalozen? Celo tako zelo, da je združenje javnih zavodov dejalo, da enaka merila pri financiranju za koncesionarje in javne zavode slednje diskriminirajo, da finančno izčrpava bolnišnice in da z javnim denarjem, kar mimogrede denar za zdravstvo v zavarovalniškem sistemu po vsebini ni, v zdravstvu krepimo zasebništvo. Ob tem pa je generalni direktor ZZZS stoično rekel, da je z njim dokazal, da v slovenskem zdravstvu obstajajo rezerve. Razpis seveda ni škandalozen, le znova je razkril vso zmedo, mešanico privilegijev, nedoslednosti in predsodkov v našem zdravstvu, kar pa je škandalozno.

Glavno razkrivanje je povzročil očitek, da naj bi bila konkurenca med javnim in zasebnim sektorjem nepoštena. Koncesionarji naj bi programe na razpisu dobili z nižjo ceno, ker ne izpolnjujejo pogojev, ker zaposlujejo zdravnike, zaposlene pri javnih izvajalcih, ker uporabljajo prostore javnih izvajalcev, saj nimajo lastnih, in ker sploh ni jasno, kaj delajo znotraj mreže javnega zdravstvenega varstva.

Vprašanje, kaj delajo v mreži, je resno, saj je bil vstop koncesionarjev v mrežo v veliki meri ideološki. To se vidi po tem, da koncesionarji v glavnem niso širili ponudbe javnega sektorja, pač pa so vstopali v mrežo tako, da so programe odvzemali od javnega sektorja. Toda ker se s tem razpisom mreža prej izničuje kot uresničuje, je ta vidik nepomemben. Konec koncev gre za nekaj milijonov evrov ob okoli 2,8 milijarde zdravstvenih evrov.

Resnejši so očitki o (ne)izpolnjevanju pogojev. Zdravniki iz UKC so zapisali, da izbrani izvajalci nimajo nobenih izkušenj, te pa so v resnici eden od pogojev za kakovost v zdravstvu. S tega vidika razpis očitno ni bil ustrezen. Zasebniki bi pač morali nabrati ustrezne izkušnje s storitvami iz razpisa na trgu ali pa z delom za javne izvajalce in pod njihovim nadzorom, preden želijo izvajati storitve znotraj mreže. A se branijo, ko pravijo, da bodo delo opravili izkušeni kirurgi iz javnih izvajalcev. Ti pa imajo izkušnje. In tu se začne pravi škandal.

Delovna sila teh "izkušenih zdravnikov" je namreč že zakupljena pri javnih zavodih in noben pameten gospodar je ne bi dal konkurentu. Zdravniki in drugo medicinsko osebje lahko delajo drugod le, če javni zavod, ki jih zaposluje, pošlje račun za njihovo delo. In ta je zasoljen. Nenadoma je majhen razpis pokazal, kako napačno je bilo mnenje tistih, tudi zelo znanih pravnikov in ne le zdravnikov, ki so lani trdili, da med javnimi in zasebnimi izvajalci pač ni konkurence in zato lahko zdravniki brez ovir delajo pri enih in drugih.

Tudi prostorov nima javni zavod kaj dajati v najem pod ceno. To pomeni neracionalno gospodarjenje z javnimi sredstvi, ki ni dovoljeno. Polna cena na primer operacijske dvorane pa je neverjetna. Če vse to javni zavod zasebniku zaračuna, je ta s svojimi stroški v konkurenci izgubljen in kakšen prihranek mu lahko vzklije le, če ceneje nabavi material ali medicinske pripomočke. Tedaj tudi ni nobene nevarnosti, da bi bil zasebnik, ki bi "najel UKC", cenejši kot sam UKC, kot se bojijo nekateri tamkajšnji zdravniki.

Poleg tega problem izpolnjevanja pogojev pri tem razpisu odkriva splošni problem izpolnjevanja pogojev za delo v zdravstveni dejavnosti, ki je posledica zmedene definicije pojma koncesij pri nas. Red bi bil, če bi morali vsi izvajalci, torej javni in zasebni, ne glede na to, ali so v mreži ali prodajajo na trgu, najprej izpolnjevati pogoje za opravljanje dejavnosti, da bi pridobili dovoljenje za delo. Ti pogoji bi morali biti enaki ne glede na lastninske in pravnostatusne oblike izvajalcev, preverjati bi se morali pred začetkom poslovanja in potem redno vsaj vsako leto, verjetno bi morali vključevati tudi izkušnje zaposlenih, posebej pomembno pa bi bilo, da bi imel izvajalec dolgoročno zagotovljeno premoženje, potrebno za opravljanje dejavnosti, in v glavnini lastno delovno silo.

Izpolnjevanje pogojev, kar lahko preverja le država in ne plačnik, izvajalcu seveda še zdaleč ne bi zagotavljalo, da za svojo dejavnost dobi tudi javna sredstva. Ta bi moral dobiti na razpisu ZZZS. Seveda pa bi lahko svoje storitve z dovoljenjem za delo prodajal na trgu. Sedanje koncesije so pravniški in zdravniški zmazek, saj jih zahtevamo le od zasebnikov in dajejo avtomatično pravico do sredstev, precej vnemar pa puščajo izpolnjevanje pogojev. Če se vsega tega zavedamo, ugotovimo, da v konkurenci javnih zavodov ne povozijo koncesionarji, pač pa kar javni zavodi sami, ker dovoljujejo tak način dela svojim zaposlenim in "neekonomsko" uporabo svojih prostorov ter drugih sredstev.

Cenejše, a ne nujno slabše!

Razpis odkrije tudi druge neracionalnosti znotraj javnih izvajalcev. Zdravnik je pri zasebniku, h kateremu hodi na dodatno delo, plačan za efektivno delo, kot je na primer operacija. Zasebnik ga ne plača niti za kavico niti za klepet s sestro niti za izpolnjevanje obrazcev. Zato je izkoriščenost njegovega delovnega časa, za katerega je plačan, blizu 100 odstotkov. Raziskave v slovenskih bolnišnicah pa kažejo, da efektivni delovni čas zdravnikov dosega le okoli 50 odstotkov celotnega delovnega časa, za katerega je plačan. To pomeni, da je zdravnik za zasebnika kar za okoli polovico cenejši kot za javni zavod. Če bi zasebnik, ki bi v primeru, ki razburja zdravnike, najel UKC, izkoristil to rezervo, bi bil torej v resnici cenejši kot sam UKC.

Res je tudi, da redna zaposlitev v javnem zavodu pomeni tudi stroške socialne varnosti, izobraževanja, dopusta, bolniške, da bolnišnica zagotavlja 24-urno zdravstveno varstvo, kar zahteva dežurstvo, itd. Toda to ni argument, da bi moral biti javni zavod na razpisu dražji od koncesionarja. Vse navedeno pomeni le to, da je delovna sila, ki omogoča celovito poslovanje bolnišnice, draga in da je noben izvajalec ne more kar tako prepustiti konkurentu, še posebej če konkurent lahko uporabi delovno silo tako, da ji plača le efektivno delo.

Konec koncev pa je razpis opozoril tudi na staro vprašanje, ali za vodenje javnih zavodov res potrebujete več znanja ekonomije, kot ga ima zdravnik in celo povprečni ekonomist. Kar vsi javni zavodi so namreč pokazali, da jim ekonomika javnih razpisov ni ravno blizu. Razpis je lahko prinesel večjim bolnišnicam le odstotek ali dva vseh prihodkov, to pa zahteva posebno taktiko pri oblikovanju ponudbene cene. Če bi bila ta pravilno izračunana, bi javni zavodi namreč kljub vsem nesorazmerjem morali biti cenejši.

Gre za primer, ki ga na primer v trgovini srečamo pri razprodajah. Ko se odločamo o slednjih, zajamemo namreč le tiste prihodke in odhodke, ki so posledica odločitve, da gremo v razprodajo ali - v primeru tega razpisa - v dodatni program. Tedaj upoštevamo le mejne ali prirastne stroške tega programa, ki so precej nižji od povprečnih. Ti zajamejo le stroške, ki so nastali neposredno zaradi tega razpisa. V ekonomiji jih poznamo pod imenom relevantni stroški.

Ker ima bolnišnica številne pogoje uresničene že z osnovnimi programi, koncesionar pa teh pogojev nima in jih mora plačati zaradi izvedbe razpisa, bi morale biti bolnišnice praviloma pri takih razpisih cenejše. Konec koncev bi lahko v konkurenčnem spopadu uporabile celo dampinške cene in pometle z zasebniki! A jih niso, ker bi s tem priznale, da je trg mogoč, da se lahko obnašajo tržno in da bi tedaj bilo veliko stvari drugačnih. Za bolnike in zdravstvene zavarovance celo cenejše, a ne nujno slabše!