Gre za 12,2 milijona prihodkov pri skupnih prihodkih 1,2 milijarde evrov, porazdeljenih med 26 bolnišnic. Strah, da se bo krčenje proračuna poznalo prav na bolnikih, je bil nedvomno upravičen, saj so bolniki najšibkejša interesna skupina , na katero se prevaljujejo posledice, da v zdravstvu še ni prišlo do pomembnih sprememb v načinu upravljanja, vodenja in nadziranja zdravstvenih organizacij. Finančna kriza je močno prizadela gospodarstvo in izjemni napori so bili vloženi v podjetjih zasebnega sektorja, da preživijo, da ostanejo konkurenčna na mednarodnih ali domačem trgu ali da se prestrukturirajo. Ni logično, da se javnemu sektorju, ki se napaja iz moči gospodarstva, pri taki gospodarski situaciji ne bi bilo treba ukvarjati z vprašanji optimizacije procesov, s čimer bi se poiskalo odgovor na vprašanje, kako v celotnem sektorju čim bolj optimalno izvesti storitve in kako izkoristiti notranje rezerve. Tudi javni sektor ni nikakršna sveta krava in vzdržno finančno poslovanje mora biti imperativ, ki bo preprečil večje in nenadzorovane šoke pri izvajanju te dejavnosti.

Toleriranje podpovprečne produktivnosti

Da je v zdravstvu upravljanje sredstev daleč od optimalnega, priča dejstvo, da v sektorju s 3,2 milijarde evrov proračuna izvajalcem ni treba izračunavati lastnih stroškov storitev in da jim doslej ni bilo treba vzpostaviti v profitnem sektorju uveljavljenih sodobnih sistemov za nadzor stroškov. Izvajalcem zdravstvene dejavnosti je predpisano le knjigovodstvo na ravni organizacije kot celote, to pa je najnižja možna oblika informacijskega sistema za nadziranje organizacije. Povsem nerazvit je tako imenovani kontroling oziroma poslovodno računovodski sistem, ki temelji na sistemu izračunavanja in nadziranja stroškov po storitvah in povezuje razdelitev organizacije na mesta odgovornosti z jasno opredeljeno odgovornostjo vodij enot in organizacij za finančno poslovanje. Tako vodstva zdravstvenih organizacij sicer približno vedo, kateri oddelki poslujejo na račun drugih, ker bodisi ti oddelki ne izvajajo dovolj storitev, da bi pokrili stroške, bodisi se od njih ne terja odgovornosti za iskanje optimalnejših izbir pri nabavi materiala in izvedbi procesov. Vendar formalno vodstva nimajo zadostnih mehanizmov ukrepanja - ne točnih informacij ne potrebne vodstvene moči.

Podjetje v zasebnem sektorju konkurenca izrine s trga, če isto storitev ali proizvod naredi z več stroški kot drugi izvajalci. V zdravstveni dejavnosti pa se še ni popolnoma uveljavil sistem plačevanja storitev, ki bi za isto storitev izvajalcem dal enako plačilo (sistem plačevanja po skupinah primerljivih primerov se je postopno uvajal od leta 2003, vendar se ne nadzira ustrezno niti se ne posodablja). Zaradi različnih stroškov izvedbe iste storitve bi lahko namreč stroga uvedba takega sistema spravila pod vodo določene bolnišnice, predvsem pa bi izpostavila problem financiranja terciarne dejavnosti. Zato se še več let po uvedbi tega sistema v Sloveniji tolerira podpovprečno produktivnost določenih izvajalcev in s tem višje stroške za isto storitev.

Tudi izvajalci v zdravstveni dejavnosti bi morali neprestano primerjati klinične poti in strukturo zdravstvenega osebja s primerljivimi tujimi zdravstvenimi izvajalci. Tako kot v drugih panogah tudi v zdravstvu ne obstaja en in edini možni način izvedbe zdravstvene storitve, saj so tako mednarodne primerjave določenih storitev kot tudi zgodovina izvajanja storitev v Sloveniji pokazale, da se posamična storitev lahko izvede z različno strukturo zdravstvenega osebja, v dnevni ali hospitalni oskrbi in z različnim časom trajanja storitve. Primerjalni benchmark kliničnih poti z uspešnimi tujimi zdravstvenimi organizacijami in njihovim načinom izvajanja storitev bi bilo treba izvajati vsaj na nekaj let, kajti le to bi postavilo zrcalo pred lastno izvedbo, ne le v finančnem, pač pa tudi v strokovnem pogledu.

Nadalje se v Sloveniji v zdravstvu dopuščajo nekatere zelo nelogične in s tujino neprimerljive prakse - denimo organizacija dežurstva in neobstoj konkurenčnih klavzul, kar postavlja pod vprašaj intenzivnost opravljenega dela med redno službo, ki omogoča, da zdravnik po izteku delovnega časa opravlja večurno delo še v konkurenčni ustanovi. Še bolj nenavadno pa je bilo to, da smo v nekaterih bolnišnicah opazili visoke stroške storitev izvajalcev po pogodbah, ki so bili celo lastni zaposleni, ki so po svoji redni službi izvajali storitve za bolnišnico še honorarno. Prizadevanja ministrstva za zdravje gredo v zadnjem letu v smeri nadzora razmejevanja prihodkov in stroškov med javno službo in tržno dejavnostjo. Pri razmejevanju tržnih in javnih prihodkov posebej izstopa Zavod za transfuzijo, ki je leta 2009 (zadnje leto, za katero imamo podatke) kar 40 odstotkov svojih prihodkov opredelil za tržne (13 milijonov evrov), čeprav krvodajalci zastonj prispevajo kri. Iz rezultata tržne dejavnosti lahko namreč zaposleni črpajo številne koristi, ki jih iz izvajanja javne službe ne morejo. Ta anomalija se prenaša v javni sektor, saj krvni preparati povzročajo višje stroške bolnišnicam in se s tem manjša proračun za druge storitve. Anomalije v razmejevanju tržne in javne dejavnosti povzročajo tudi prevaljevanje vseh investicijskih stroškov na javno dejavnost in s tem prekomerno obremenjujejo javno dejavnost. Tako se v tržno dejavnost javne ustanove pretakajo dobički zato, ker je javni izvajalec tržne storitve cenejši od izvajalca, ki je pravi zasebnik na trgu in nosi vse stroške. Precej nenadzorovano je tudi razmejevanje stroškov v kliničnih centrih med terciarno in sekundarno dejavnostjo.

Posebno občutljivo je razmejevanje med tržno in javno dejavnostjo pri lekarnah. Pomembno ni le zaradi nadziranja javnih sredstev, pač pa tudi v etičnem smislu, kadar prihaja do primerov agresivnega trženja. Leta 2010 so lekarne v povprečju (brez Mariborskih lekarn) izkazovale v bilancah kar 23 odstotkov sredstev v finančnih naložbah, kar je posledica sedanjih in preteklih dobičkov v tej dejavnosti; Mariborske lekarne pa imajo kar 77 odstotkov sredstev ali 44,4 milijona evrov vloženih v finančne naložbe, vendar predvsem na račun visoke zadolženosti.

Nelogično je, da koncesionarji zobozdravniki nimajo nobene omejitve pri določanju cen storitev, pri čemer je za pacienta-plačnika ta trg povsem nepregleden, saj cene niso javno dostopne. Razmisliti je treba tudi o tem, ali imajo občine kot ustanovitelji primarne dejavnosti, tj. zdravstvenih domov, dovolj usposobljenega kadra za nadzor poslovanja, ki bi lahko kompetentno deloval v svetih zavodov.

Kdo se upira spremembam?

Benchmarking v zdravstvu bi lahko pokazal na večja odstopanja v izvedbi določenih storitev, kar bi omogočilo, da se skladno s strokovnim napredkom osvežuje opredelitev potrebnega števila izvajalcev, da se reorganizira delovni čas in prenovi organizacija delovnih procesov. Pregleden sistem nadziranja poslovanja in mest odgovornosti bi odpravil uravnilovko plačil v zdravstvu in dal večje možnosti za plačevanje dobrih in produktivnih zaposlenih. Tak sistem bi sam po sebi pripomogel k večji specializaciji storitev pri izvajalcih. Slovenija, ki ima 26 bolnišnic za manj kot dva milijona prebivalcev, ima drage zdravstvene storitve tudi zato, ker vsaka storitev zahteva veliko fiksnih stroškov, ki se pri majhnem številu izvedenih storitev preprosto ne pokrijejo. Specializacija bolnišnic pa ne bi le finančno optimizirala poslovanje, pač pa bi bila koristna tudi z vidika strokovnosti izvedbe storitve, saj bi bilo na enem mestu več strokovnjakov in bi se poglobljeno vlagalo v razvoj določenih storitev. V zdravstvu so velikokrat problem ozka grla, ki določajo obseg dejavnosti pri določenem izvajalcu - naj bodo to specialisti (anesteziologi, radiologi ali drugi) ali zmogljivosti na oddelkih. Tudi ozka grla so problem organizacije poslovnega procesa. S specializacijo storitev in koncentracijo izvedbe se ta problem zmanjšuje. Še ena značilnost zdravstva je prevladovanje fiksnih stroškov. Dejansko spremenljivi so edino stroški zdravil in materiala, ki v bolnišnicah predstavljajo le približno tretjino vseh stroškov. To pomeni, da bi strošek dodatne zdravstvene storitve, ki bi bila ponujena bolnikom v okviru obstoječih zmogljivosti bolnišnic, znašal le toliko, kot znašajo stroški zdravil in materiala. Zmogljivosti v bolnišnicah Slovenija ima. Po besedah ministra Marušiča analize kažejo, da je v Sloveniji prostih zmogljivosti za eno celjsko bolnišnico. Zmogljivosti niso zapolnjene zaradi proračunskih omejitev oziroma zaradi ozkih grl v izvedbi storitev. Ni logično, da je sistem plačevanja storitev tak, da že nekaj mesecev pred koncem leta zdravstveni zavod ne sprejema pacientov, čeprav ima na voljo zmogljivosti in zdravstveno osebje ter tudi stroške z njimi, ker ne dobi polnih plačil storitev iznad programa.

O mnogih opisanih dejstvih se večkrat razpravlja v javnosti. Ko pa pride do kakršnegakoli ukrepa v smeri optimizacije poslovanja zdravstva, se na okope postavijo tisti izvajalci, ki bi jih spremembe prizadele, saj bi izgubili del svojih prihodkov. S povsem nepotrebno politizacijo problemov se številne koristne spremembe, ki jih je predlagalo ministrstvo za zdravje ali ZZZS, upočasnijo ali zvodenijo.

Optimizacije stroškov ni težko izvesti po strokovni plati, pač pa zato, ker vpliva na prihodke določenih oseb ali zavodov, le-ti pa se jim nočejo odreči. Moč pogajalskih skupin (predvsem zdravnikov, ki prevladujejo tudi na direktorskih položajih) pa je glavni problem v zdravstvu. Malo upanja je, da bi se optimizacija procesov izvedla samoiniciativno s strani izvajalcev. Večji in bolj centraliziran nadzor poslovanja nad bolnišnicami bi morali izvajati ministrstvo za zdravje kot ustanovitelj in zavarovalnice kot plačnik. Konec koncev pa je 26 bolnišnic skupaj po prihodkih primerljivih s skupino Krka, katere vodstvo si še zamisliti ne bi moglo situacije brez poslovodnega informacijskega sistema in trdnega centraliziranega upravljanja družbe, razpršene po svetu.

Anomalije pri poslovanju porodnišnic

S študenti podiplomskega programa management in ekonomika v zdravstvu Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani smo ob javnih polemikah ob predlogu ministrstva za zdravje, da se optimizira število porodnišnic, analizirali poslovanje porodnišnic v Sloveniji. Z ekonomsko in strokovno upravičenostjo obstoja majhnih slovenskih porodnišnic se ministrstvo za zdravje in druge pristojne institucije ukvarjajo že več kot desetletje. Razlog za to je majhno število porodov v posameznih porodnišnicah in s tem povezana finančna (ne)upravičenost kadrovskih zmogljivosti in opreme ter želja po optimizaciji javne zdravstvene mreže in zmanjševanju stroškov v okviru predloga nove zdravstvene reforme. Ministrstvo za zdravje je v preteklosti že poskušalo pristopiti k resni analizi finančnega poslovanja slovenskih porodnišnic, vendar so bili vsi poskusi poglobljene razprave o tej problematiki zaradi različnih političnih interesov in pritiskov lokalnih skupnosti opuščeni.

V Sloveniji deluje 14 ginekološko-porodniških oddelkov. Dvanajst jih je organiziranih kot oddelki znotraj bolnišnic in je zanje težko pridobiti podatke, saj računovodskih izkazov ne izdelujejo po oddelkih. Čeprav so bile z izjemo Bolnišnice Trbovlje vse bolnišnice pripravljene sodelovati v študiji in so nam posredovale interne podatke, ugotavljamo, da jim nizka razvitost poslovodnega informacijskega sistema ne zagotavlja natančnega ugotavljanja vseh stroškov po oddelkih. Da ni točnih podatkov o poslovanju, je podatek, ki že sam po sebi veliko pove o vodenju bolnišnic. Rezultate analize smo posredovali vsem sodelujočim in ministrstvu za zdravje, na tem mestu pa jih ne objavljamo zaradi zaupnosti finančnih rezultatov oddelkov.

V evropskem merilu ni enotnega stališča o tem, kako ocenjevati velikost porodnišnic glede na letno število porodov. Dokument Strategija razvoja in celostne ureditve ginekološko-porodniške službe v Sloveniji (ministrstvo za zdravje, 2010) prišteva med porodnišnice na sekundarnem nivoju tiste, ki imajo najmanj tisoč porodov na leto, optimalno tisoč petsto do tisoč sedemsto porodov na leto. Pri tej frekvenci bi bili povprečno vsaj trije porodi na dan, v najboljšem primeru štirje do pet porodov na dan, in trije do štirje carski rezi na teden. Kar sedem porodnišnic ima manj kot tri porode na dan in manj kot štiri carske reze na teden. Terciarna centra UKC Ljubljana in Maribor sta leta 2010 opravila kar 42 odstotkov porodov, sicer na območjih, ki sta tudi najgosteje poseljeni. Presenetljivo pa rezultati poslovanja niso odvisni od števila porodov v posamezni porodnišnici. Porodnišnice so za porode plačane po sistemu skupin primerljivih primerov (SPP); to pomeni, da so za težje primere plačane več kot za lažje. Ugotovili smo, da sta najvišjo povprečno težavnost porodov opredelili ne le terciarni ustanovi klinična centra Ljubljane in Maribora, kamor se stekajo najtežji primeri, pač pa tudi dve porodnišnici z manj kot tisoč porodi na leto, ki sta po lastnih opredelitvah imeli v povprečju težje primere kot klinična centra. To nakazuje na diskrecijsko moč vodstev bolnišnic, ki lahko ob premajhnem nadzoru opravljenih storitev prerazporejajo javna sredstva v svojo korist. Ker porodnišnice poleg porodov izvajajo tudi druge akutne bolnišnične obravnave, ki zajemajo skupek aktivnosti (opazovanje, diagnostika, zdravljenje), smo ugotavljali tudi povprečno skupno utež SPP. Čeprav obremenjenost kadra med posameznimi porodnišnicami močno variira, finančna uspešnost s tem ni povezana, pač pa je odvisna od razmerja med ustvarjenimi stroški in zasluženimi prihodki na podlagi težavnosti primerov (uteži SPP). Na prve vplivajo predvsem struktura zaposlenih in angažirana sredstva, zato ni presenetljivo, da najvišje stroške realizirata obe porodnišnici kliničnih centrov, na prihodke pa vpliva lastno opredeljena težavnost primerov. Pri tem je nenavadno, da kar pet majhnih porodnišnic opredeljuje, da imajo v povprečju težje primere od porodnišnice kliničnega centra Maribor. Te porodnišnice zato dobijo več prihodkov. Kar štiri porodnišnice delajo z izgubo, za eno pa nimamo podatkov. Zanimivo je tudi, da je druga finančno najuspešnejša porodnišnica tista, ki je realizirala najmanjše število porodov oziroma obseg zdravstvenih storitev in nima najmanjšega obsega sredstev, kar potrjuje dejstvo, da je finančno poslovanje povezano z lastnim opredeljevanjem težavnosti primerov preko SPP-jev. Nadzor SPP-jev bi bil zato na področju finančnega nadzora bolnišnic najpomembnejši element, ki bistveno vpliva na prerazporejanje denarnih tokov med bolnišnicami.

Slovensko zdravstvo se ne bo moglo izogniti posledicam finančne krize, ki vplivajo tudi na zdravstveni proračun. Dobro premišljeno upravljanje obstoječega zdravstvenega sistema je predpogoj za zagotavljanje dobrega zdravja prebivalstva. V tem prispevku smo poudarili pomen nadzora stroškov s sodobnimi orodji in izpostavili nekatere anomalije, ki izhajajo iz prešibkega nadzora. Država kot ustanovitelj bolnišnic mora na tem področju okrepiti svojo vlogo, odločilnejšo moč pri nadzoru poslovanja pa bi morale imeti tudi zavarovalnice kot glavni plačnik storitev. Verjamemo, da bi tudi zdravstvo z nadgradnjo sistema upravljanja in z reorganizacijo še lahko izkoristilo številne notranje vire, preden bi morali krčiti obseg zdravstvenih storitev bolnikom.

Sergeja Slapničar, Ekonomska fakulteta UL, Nataša Bricelj in Anja Ocepek, podiplomski študentki programa Management in ekonomika v zdravstvu Ekonomske fakultete