Da bi poenotili zdravljenje, so strokovnjaki Onkološkega inštituta Ljubljana ter UKC Ljubljana in UKC Maribor pripravili smernice za obravnavo raka debelega črevesa in danke. Smernice je lani sprejel razširjeni strokovni kolegij ministra za zdravje za onkologijo, nedavno pa so jih predstavili širši strokovni javnosti.
Največja težava je, ker bolnikom diagnozo postavijo pozno, ko je zdravljenje že manj učinkovito. Tako ima manj kot petina bolnikov ob postavitvi diagnoze omejeno obliko raka, kjer praviloma zadošča le operacija in je preživetje bolnikov največje, je pojasnila doc. dr. Irena Oblak, dr. med., specialistka onkologije in radioterapije iz Onkološkega inštituta Ljubljana, urednica smernic.
Približno 60 odstotkov bolnikov ima ob postavitvi diagnoze že lokalno ali področno napredovalo bolezen, kjer je tveganje, da se bolezen ponovi, visoko. Te bolnike zdravijo kombinirano z operacijo, sistemskim zdravljenjem in obsevanjem. Pet let po postavitvi diagnoze dočaka 60 do 70 odstotkov bolnikov.
Petina bolnikov pa pride k zdravniku že z zasevki v oddaljenih organih, kjer so uspehi zdravljenja slabši. Tudi te bolnike zdravijo v različnih kombinacijah in zaporedjih, v kolikor to dopušča njihovo splošno stanje in pridružene bolezni.
Nujna je multidisciplinarna obravnava
Pri zdravljenju raka debelega črevesa in danke je nujna multidisciplinarna obravnava bolnikov, je pojasnila Oblakova. To pomeni, da pred začetkom zdravljenja bolnika obravnavajo na konziliju, kjer sodelujejo kirurg, specialist internistične onkologije, onkolog radioterapevt, po potrebi tudi specialisti drugih strok in poskušajo določiti za bolnika najbolj optimalno vrsto zdravljenja.
Zelo pomembna je tudi izkušenost posameznih specialistov, predvsem kirurga pri operaciji raka danke. Danka je spodnji del črevesja, leži nizko v mali medenici, kjer je za manipulacijo med operacijo malo prostora. V tesnem stiku z danko so številni organi - spredaj mehur, pri ženskah rodila, pri moških prostata, zadaj križnica. Ob danki potekajo tudi številni živci, ki so odgovorni za spolno funkcijo ter odvajanje blata in urina. Ob obsežni bolezni ali neizkušenosti kirurga so lahko poškodovani, kar pa je za bolnika zelo obremenjujoče, je posebnosti zdravljenja tega raka naštela zdravnica.
V Sloveniji si zato vse bolj prizadevajo za centralizacijo tovrstne kirurgije - da bi te posege izvajali le izkušeni kirurgi. Znano je namreč, da je izkušenost kirurga neodvisni napovedni dejavnik za izid zdravljenja, je pojasnila Oblakova. Pri sistemskem zdravljenju, torej zdravljenju z zdravili citostatiki, pa si nasprotno želijo decentralizacije in s tem večjo dostopnost tovrstnemu zdravljenju. Sistemsko zdravljenje tako poleg Onkološkega inštituta deloma že izvajajo v UKC Maribor in v bolnišnicah v Celju, Šempetru in na Golniku. Nujno bi bil potreben tudi satelitski radioterapevtski center v Mariboru, kjer bi izvajali vsaj enostavnejša obsevanja bolnikov iz severovzhodne Slovenije. Zdaj zdravljenje z obsevanjem izvajajo le na Onkološkem inštitutu.
Kaj novega prinašajo smernice
Zdravnikom bodo pri obravnavi bolnikov z rakom danke in debelega črevesa poslej v pomoč smernice obravnave. Z njimi želijo poenotiti diagnostične in terapevtske ukrepe, ki so potrebni za kakovostno obravnavo bolnikov. "Nujna je natančna diagnostika, ki omogoča točno določitev stadija bolezni. To posledično zagotavlja ustrezno načrtovanje zdravljenja," je Oblakova pojasnila, kakšne novosti prinašajo smernice.
Tako je treba pri bolniku z napredovalim rakom danke opraviti magnetno resonančno slikanje male medenice, saj ne zadostuje več računalniška tomografija (CT) oziroma endoluminalni ultrazvok, ki je bolj primeren za ugotavljanje obsega bolezni pri omejenih oblikah bolezni. Pri kirurgiji je bil narejen velik napredek pri operacijah raka danke po principu totalne mezorektalne ekscizije, ki zagotavlja manj lokalnih ponovitev bolezni in manj kasnejših zapletov zdravljenja. Spremembe so tudi pri sistemskem zdravljenju pri uporabi novih citostatikov in tarčnih zdravil, ki so pripomogli k boljšim izidom zdravljenja.
Smernice tako uvajajo določanje mutacij na genu K-RAS, s čimer lahko določijo, kateri bolniki so primerni za zdravljenje s tarčnim zdravilom. Zdravljenje z biološkima zdraviloma cetuksimab in panitumumab je namreč neučinkovito pri bolnikih, ki imajo mutiran gen K-RAS, takšnih pa je od 35 do 40 odstotkov bolnikov z rakom debelega črevesa in danke. Pomembno je tudi določanje mutacij B-RAF, saj so pri bolnikih s to mutacijo rezultati zdravljenja slabši. S pravočasnim prepoznavanjem teh bolnikov lahko zdravljenje ustrezno prilagodijo. Testiranji izvajajo na oddelku za molekularno biologijo Onkološkega inštituta Ljubljana.
V radioterapiji se uporabljajo nove tehnike obsevanja, potreben pa je skrben izbor bolnikov, ki bi jim ta način zdravljenja najbolj koristil.
Pomembna so tudi priporočila za poenoteno patološko obravnavo med operacijo pridobljenih vzorcev, kajti ti podatki zdravnike usmerjajo k pravilnim odločitvam o potrebnem dodatnem zdravljenju. Veliki premiki so tudi pri obravnavi bolnikov z oddaljenimi zasevki na jetrih in na pljučih, kjer poskušajo z različno kombinacijo metod zdravljenja doseči popolno odstranitev zasevkov.
Veliko si obetajo od programa Svit
Da bi izboljšali preživetje bolnikov, zdravniki želijo, da bi večji delež bolnikov odkrili v zgodnejši fazi bolezni, kjer so uspehi zdravljenja boljši. Pri tem si veliko obetajo od presejalnega programa za zgodnje odkrivanje raka na debelem črevesu in danki Svit. Pri delu sicer že opažajo vpliv tega programa, saj je bila pri določenemu deležu na novo zbolelih bolnikov bolezen odkrita v tem programu. "Če se ti bolniki ne bi odzvali na vabilo programa Svit, bi bolezen pri njih odkrili pozneje, v bolj napredovali obliki, za marsikoga prepozno."
Da bi bilo zdravljenje uspešnejše, bi bilo treba na državni ravni tudi izboljšati dostopnost do diagnostičnih preiskav, kot so kolonoskopija, CT, magnetna resonanca, ter multidisciplinarno obravnavo zagotoviti vsem bolnikom - za kar pa bi potrebovali več zdravnikov onkologov, je še ugotovila Irena Oblak.
