O razpisih in izbiri med kandidati je bilo veliko že napisanega in izrečenega. Ob imenovanju direktorja na skupščini ZZZS je najbolj odmeval "spopad" med predstavnico ministrstva za zdravje v skupščini in dosedanjim direktorjem ter kandidatom za to funkcijo v naslednjem mandatu na sami seji skupščine. Na vprašanja predstavnice vlade oziroma ministrstva za zdravje kandidatu za direktorja o njegovem odnosu do predlagane reforme je kandidat povedal svoja stališča, ki so drugačna od ministrovih.

V polemiki sta si nato kandidat za direktorja in predstavnica ministrstva povedala, kaj mislita o nekaterih predlogih glede predlaganih reformnih sprememb zdravstvenega varstva, pri čemer je padlo tudi nekaj trdih besed. Za nekatere je bilo to presenečenje, a so se spomnili, da so "puščice" med ZZZS in ministrstvom za zdravje letele že v vseh letih od uvedbe obveznega zdravstvenega zavarovanja in ustanovitve ZZZS v Sloveniji.

Prav je, da se vprašamo, ali je pri občasnih razhajanjih in nasprotovanjih med ministrstvom, pristojnim za zdravje, in ZZZS oziroma njunimi vodilnimi v teh dvajsetih letih res šlo za konflikte med posameznimi nosilci javnih funkcij, za dokazovanje moči in vplivnosti ali za nekaj, kar je že vgrajeno v sistem in je nekaj povsem običajnega. Ni mogoče trditi, da v minulih dvajsetih letih kdaj pa kdaj ni šlo za to, da ministrstvo pokaže svojo politično moč in vlogo organa izvršilne oblasti ali da morda ZZZS uveljavi svoje adute pri uresničevanju lastne vloge v sistemu. Oboje je bilo gotovo obarvano tudi z osebnostnimi lastnostmi posameznih vodilnih funkcionarjev.

Argumenti politične moči

Hkrati lahko iz izkušenj drugih držav in zgodovine ugotavljamo, da so razhajanja v stališčih in celo nasprotovanja, kdaj pa kdaj izražena tudi z ostrejšimi toni, v državah s socialnim zdravstvenim zavarovanjem nekaj povsem običajnega. Ta izhajajo iz njunih vlog in pooblastil, ki jih imata v sistemu. Država, ministrstvo in drugi državni organi so dolžni sprejemati zakone in druge predpise, ki urejajo področje zdravstvene dejavnosti in zavarovanja, stopnjo zdravstvene varnosti prebivalstva, zagotavljati pogoje za uresničevanje pravic in potreb prebivalstva in nadzorovati sistem kot celoto.

Samo izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja je naloga in pristojnost ZZZS, ki mora zagotoviti, da se izvaja skladno z zakoni, potrebami ljudi ter gospodarsko in socialno politiko države. Glede nalog, ki so določene v zakonu, so organi upravljanja ZZZS avtonomni. V tem delu organi upravljanja sprejemajo odločitve sami brez soglasij ali poprejšnjih usklajevanj s komerkoli.

Dolgoletne izkušnje pri nas in tudi v tujini, zlasti v bivših socialističnih državah, kažejo, da je večkrat prihajalo do "nesporazumov" med ministrstvom za zdravje in izvajalcem zavarovanja, ker se prvi ali drugi, predvsem pa je to bil prvi, ni držal okvirov svojih pooblastil. Tudi pri nas je bilo v preteklosti več takih primerov, ko je na primer z argumenti politične moči in sklepi vlade bilo več posegov v naloge in pristojnosti ZZZS. Spomnimo se samo primerov, ko je moral ZZZS prevzeti v financiranje naloge, ki ne sodijo na področje obveznega zdravstvenega zavarovanja in ko ni šlo za kritje stroškov za opravljene zdravstvene storitve za zavarovane osebe, ko je moral pokrivati primanjkljaje javnim zdravstvenim zavodom itd.

Če se želimo izogniti morebitnim "spopadom" in nesporazumom med ministrstvom za zdravje in ZZZS, se morata oba držati svojih zakonskih pooblastil in se izogibati posegom v delovno področje drugega, ko za to ni zakonskih pooblastil. Glede tega doslej nobeden ni bil povsem dosleden, kar je povzročalo "nervozo" in posledice na drugi strani.

Eno takih aktualnih področij je na primer tudi imenovanje generalnega direktorja, ki je v pristojnosti skupščine ZZZS in ne vlade ali resornega ministrstva, saj ne gre za politično, temveč strokovno in organizacijsko vodstveno funkcijo, ki mora zanimati predvsem organe upravljanja ZZZS. Generalni direktor je namreč za svoje delo odgovoren skupščini ZZZS in ne ministru, vladi ali državnemu zboru. V tem pogledu so nesmiselna in zastarela zakonska določila, da mora k imenovanju generalnega direktorja ZZZS dati soglasje državni zbor. To je tem bolj čudno, ker ob veljavni ureditvi, na primer ob morebitni zahtevi po razrešitvi generalnega direktorja, zadošča že sklep skupščine ZZZS in ni potrebno soglasje državnega zbora.

Gledano s tega zornega kota je soglasje k imenovanju popolni anahronizem, a tudi enkratna priložnost za spletkarjenje, odkrivanje preteklosti in grehov posameznikov ter dokazovanje vpliva in moči politike. S temi preživelimi opredelitvami v zakonu se že nekaj časa položaj direktorja ZZZS po nepotrebnem politizira in dela vtis, da mora biti ta funkcija politično in strankarsko opredeljena.

Drug razlog za nesporazume med ministrstvom, pristojnim za zdravje, in nosilcem socialnega zdravstvenega zavarovanja je v razlikah v interesih. Od nastanka socialnega zdravstvenega zavarovanja so imeli člani javnih zdravstvenih zavarovalnic dva interesa. Zavarovane osebe so vedno izražale interes po čim boljših pogojih zadovoljevanja svojih potreb, kot so na primer čim večji obseg pravic, čim boljša dostopnost do zdravstvenih storitev, zdravil in pripomočkov in čim boljša krajevna dostopnost izvajalcev. Istočasno so zavarovanci in delodajalci, ki so plačniki prispevkov, imeli interes po čim nižjih prispevkih in po čim boljšem koriščenju zbranih sredstev. Oboji so vedno pričakovali dolgoročno stabilnost v pravicah in obveznostih do obveznega zdravstvenega zavarovanja. Njihov trajni interes je bil doseči in ohranjati ravnovesje med potrebami in možnostmi njihovega zadovoljevanja.

Nepotrebno zaostrovanje odnosov

Tisti, ki predstavlja te interese v Sloveniji, je ZZZS, ki ni le "neka" služba z "nekim" direktorjem in "nebodisigatreba" skupščino, ampak organizacija, ki zastopa dva milijona slovenskih zavarovanih oseb, ki je že zaradi tega vredna spoštovanja. Interesi politikov, vlade in s tem tudi resornega ministrstva, tudi ko so ti na zunaj podobni interesom zavarovanih oseb, so običajno kratkoročni in vezani na njihov mandat, to je štiri leta. Tudi ko so naravnani na daljše obdobje, država in ministrstva delujejo politično in poskušajo uveljaviti določena stališča vlade, vladajoče koalicije in njene ideologije. O tem je v zgodovini veliko dokazov.

Ob tem poskušajo uveljaviti svoja stališča s politično močjo, parlamentarno večino, s sprejemanjem zakonov in ukrepov, včasih tudi v nasprotju z interesi zavarovanih oseb in plačnikov prispevkov za zdravstveno zavarovanje. Politiki in njeni predstavniki v nasprotju z ZZZS nikoli ne zastopajo interesov vsega prebivalstva, čeprav imajo v volilnem telesu večino. Povsem normalno je, da se ob križanju interesov zavarovancev, združenih v ZZZS, in interesov vlade ali vladajoče koalicije pojavijo nasprotovanja, razhajanja ali tudi javni spopadi med nosilci najodgovornejših funkcij v zavarovanju in ministrstvu. Ti kažejo na razvitost demokratičnih odnosov na tem področju, pod pogojem, da je izražanje različnih interesov sprejeto kot dobronamerno iskanje najbolj sprejemljivih rešitev za obe strani in ne za razkazovanje mišic in vsiljevaje mojega/našega edinega "prav".

Če so ta dejstva znana in običajna v sistemih s socialnim zdravstvenim zavarovanjem, je tem manj razumljivo ravnanje predstavnice ministrstva za zdravje, ko je spraševala kandidata za direktorja ZZZS o njegovem mnenju glede ministrovih predlogov za spremembe v zdravstvenem zavarovanju. Dokler gre za kandidata, je vsak odgovor na to vprašanje le njegovo osebno mnenje. Če pa bi šlo za njegovo zastopanje stališč skupščine ZZZS, pa na tej podlagi ne bi smeli ocenjevati njegove (ne)primernosti za imenovanje na položaj generalnega direktorja. Čemu potem takšna vprašanja na odprti sceni? Morda zaradi vnaprejšnjega opozorila, da bi utegnilo soglasje k imenovanju v državnem zboru biti povezano z lojalnostjo in poslušnostjo ministru, vladi in koaliciji?

Obstaja še tretje področje, na katerem prihaja v Sloveniji do razhajanj v stališčih in pogledih med ministrstvom za zdravje in ZZZS. To je področje urejanja odnosov med ZZZS in izvajalci zdravstvenih storitev. Po teoriji socialnih zdravstvenih zavarovanj je ena od njegovih značilnosti, da se nosilci teh zavarovanj samostojno dogovarjajo s predstavniki izvajalcev zdravstvenih storitev o obsegu, vrsti, količini in kakovosti zdravstvenih storitev, o merilih za njihovo vrednotenje in o cenah storitev. Na tej podlagi nato sklepajo tudi pogodbe s posameznimi izvajalci.

V sistemu klasičnega socialnega zavarovanja se pogajajo nosilci zavarovanj in predstavniki izvajalcev zdravstvenih storitev sami. Pri nas imamo posebno ureditev, po kateri je v te partnerske odnose vključeno tudi ministrstvo za zdravje, pri čemer ni jasno, čigave in katere interese naj bi zastopalo. Morda bi to lahko utemeljili s potrebo po spoštovanju makroekonomskih izhodišč in ciljev ekonomske in socialne politike pri vzpostavljanju medsebojnih odnosov med izvajalci in plačnikom storitev. Toda to ni potrebno, saj mora ZZZS že pred začetkom dogovarjanj in pogajanj dobiti soglasje vlade k svojemu finančnemu načrtu, ki je podlaga za partnerske pogajalske postopke z izvajalci.

Praviloma naj bi bilo ministrstvo v teh pogajanjih nepristransko in morda celo prispevalo k premagovanju težav in razlik pri pogajanjih. Vendar se že ves čas takšne veljavne ureditve ta njegova nepristranskost postavlja pod dvom. Kako naj je ministrstvo nepristransko, ko pa je lastnik vseh slovenskih bolnišnic in s tem tudi odgovorno za njihovo finančno poslovanje? Kako naj soglaša s kakšno odločitvijo, ki bi šla v škodo bolnišnic ali morda vodila v njihove slabe poslovne rezultate? Kako naj bi se postavilo, ko bi se pokazalo, da gre pri posamezni zdravstveni organizaciji za slabosti pri njenem upravljanju in vodenju, ko pa je samo imenovalo svoje predstavnike v svete teh zavodov in imenovalo njihov menedžment? V tem primeru bi se odločalo proti samemu sebi in proti lastnim odločitvam.

Zato ni čudno, da se je ministrstvo v pogajalskih in arbitražnih postopkih skoraj po pravilu postavilo na stran izvajalcev, sploh ko je šlo za bolnišnične zavode, ZZZS pa je temu nasprotoval. Tako tudi na tem področju razni spopadi in nesporazumi med ministrstvom za zdravje in ZZZS, ki so sistemsko pogojeni z neustreznimi zakonskimi opredelitvami, niso neobičajni.

Kot vidimo, je več področij, kjer lahko prihaja do razhajanj med ministrstvom za zdravje in ZZZS in zaradi katerih lahko letijo puščice ali ne najbolj prijazne besede od enih k drugim. Večina teh je povsem normalna. Narobe je le, če te razlike v pogledih in predlogih njihovega reševanja prerastejo v neproduktivne konflikte, spotikanja in nepotrebno zaostrovanje odnosov, ki nadomestijo postopke strpnega usklajevanja in iskanja kompromisov. V teh primerih ti odnosi niso v prid zavarovanim osebam in ne napredku področja zdravstvenega varstva, četudi ima na kratki rok kateri od "igralcev" na sceni občutek zmagovalca.