O tem, kaj so dedni raki in kaj lahko ljudje pričakujejo, če obiščejo genetsko posvetovalnico, smo se pogovarjali s prof. dr. Markom Hočevarjem, dr. med., predstojnikom kirurškega sektorja na OI, ki v posvetovalnici deluje že od njene ustanovitve.

Kateri raki so dedni raki?

Danes vemo, da ima tretjina rakov neko dedno komponento. V tem primeru govorimo o družinskem raku. Osnova zanj je poligensko dedovanje, kar pomeni, da dedujemo več okvarjenih oziroma spremenjenih genov, nobeden od teh genov pa ni sam tako močan, da bi povzročil nastanek rakave bolezni. Če je nekdo v družini že imel raka, je nekoliko večja verjetnost, da boš zbolel tudi ti. Kaj to pomeni? Povprečna Slovenka ima 8 odstotkov tveganja, da bo v življenju zbolela za rakom dojk. Nekoliko večja verjetnost v tem primeru pomeni osem krat dva ali tri.

Pri tretjini rakov z dedno komponento, torej od 5 do 10 vrst rakov, pa gre za klasično dedno bolezen. Tako kot podedujemo barvo oči, kratkovidnost, lahko podedujemo tudi spremenjeni gen, ki pa je toliko močan, da znaša verjetnost, da bomo zboleli za rakom v času življenja, nad 50 odstotkov. Če podedujemo spremenjeni gen za raka dojk, je verjetnost, da bomo zboleli v času življenja, skoraj 85-odstotna. To velja za vse vrste dednih rakov, vendar vseh genov, ki povzročajo dedne rake, še nismo odkrili. Pri najpogostejših rakih, kot sta rak dojke ter rak debelega črevesa in danke, smo že zelo daleč in že rutinsko testiramo gene, ki povzročajo te bolezni - iščemo mutacije na teh genih. Zelo pogost je tudi rak prostate, a žal še nismo našli gena oziroma sklopa genov, ki bi povzročali tega raka.

Za kaj gre pri genetskem testiranju?

Z genetskim testom lahko potrdimo gensko okvaro. Če jo najdemo, lahko družinskim članom predlagamo genetsko svetovanje in jim predstavimo ukrepe, s katerimi se tveganje, da bodo zboleli, zmanjša na najmanjšo možno mero oziroma da raka odkrijemo dovolj zgodaj, če se bolezen že razvije. Če genetski test pokaže, da posameznik okvarjenega gena ni podedoval, pa zanj velja isto, kot da raka v družini ni bilo in je tveganje, da bo zbolel za tem rakom, enako visoko oziroma nizko kot pri povprečnem Slovencu, kjer v družini ni okvarjenega gena. Če za konkretno vrsto raka genetski test ni na voljo, pa lahko le rečemo, da imajo potomci visoko verjetnost, da bodo zboleli za rakom.

Kako visoko je tveganje, da smo od starša, ki je zbolel za dedno obliko raka, podedovali okvarjeni gen?

Vsak potomec ima 50 odstotkov tveganja, da je podedoval okvarjeni gen. Če sta potomca na primer dva, okvarjenega gena morda ni podedoval nobeden, lahko pa ga podedujeta oba.

Preden se odločite za genetsko testiranje, mora oseba opraviti genetsko svetovanje. Za kaj gre?

Najprej z vnaprej pripravljenim formularjem vzamemo natančen rodovnik. Ta formular skupaj z informacijami, kaj je dedni rak in kaj lahko oseba od genetskega svetovanja pričakuje, pošljemo po pošti in damo ljudem čas, da v miru z družinskimi člani raziščejo stanje vsaj za tri generacije. To pošljejo nazaj. Pri pogostih vrstah dednega raka, kot sta rak dojke ter rak danke in debelega črevesa, so na voljo računalniški programi, ki izračunajo, kakšna je verjetnost, da gre pri konkretni osebi za dednega raka. Če je ta verjetnost dovolj visoka - po mednarodnih priporočilih več kot 10 odstotkov, osebi, ko pride na svetovanje, predlagamo testiranje, če je test seveda na voljo.

Da bi lahko šlo za dednega raka, posumimo na osnovi podatkov, koliko sorodnikov je zbolelo za rakom, pri kakšni starosti so zboleli in za kakšno vrsto raka. Sumljivo je, če so družinski člani zbolevali 10 do 20 let prej, kot v povprečju zbolijo ljudje za tisto vrsto raka. Ženske v Sloveniji za rakom dojke v povprečju zbolijo pri starosti 55 let, če je sorodnica zbolela pri 35 ali 40 letih, je to sumljivo. Tretji kriterij pa je, da je ena oseba v družini zbolela večkrat za rakom iste vrste ali pa za več vrstami raka. To na primer pomeni, da ženska zboli za rakom dojk na levi in na desni dojki ali pa zboli za rakom dojk in rakom jajčnikov. To opozarja, da gre najverjetneje za mutiran gen, ki povzroča nastanek dednega raka.

Bi mene moralo skrbeti, ker je babica za rakom dojke zbolela, ko je bila stara 80 let?

Ne. Pri takšni starosti ima raka na dojkah - nepomembnega, od katerega ne bodo umrle - več kot tretjina žensk. Pri vas je tveganje, da boste za rakom dojk zboleli do 80. leta, kolikor je pričakovana življenjska doba za Slovenko, enako kot pri ženskah, kjer tega raka v družini nimajo. Če pa bi povedali, da je zbolela mama, ko je bila stara 60 let, bi vam rekel, da če je to edini primer raka v družini, imate dvakrat večje tveganje od povprečne Slovenke, to pomeni 15 odstotkov namesto 8. Za vse vrste raka velja, da če je zbolel kateri koli sorodnik v prvem kolenu - starši, bratje, sestre, otroci -, imamo dvakrat večje tveganje, kot če tega raka v družini ne bi bilo.

Kdaj predlagate genetsko testiranje?

Prvi kriterij je dovolj visoko tveganje, da gre za dednega raka, torej več kot deset odstotkov. Za testiranje ni razloga, kadar je to tveganje manjše kot 1 odstotek. Območje od 1 do 10 odstotkov pa je sivo območje, kjer se o testiranju odločamo individualno oziroma če si oseba to zelo želi.

Drugi kriterij je, da obstaja genski test; trenutno se pri nas rutinsko testira za štiri vrste raka: raka dojk in jajčnikov, raka debelega črevesa in danke, melanom in medularnega raka ščitnice. Kot tretje pa testiranje predlagamo samo, če ima rezultat testa praktičen pomen, kar pomeni, da poznamo ukrepe, s katerimi lahko kaj spremenimo oziroma vplivamo na bolezen. Če človek že opravi test, mu moramo nekaj ponuditi.

Še nekaj je pomembno. Kadar imamo opraviti z družino, kjer obstaja velika verjetnost, da gre za dednega raka, naprej testiramo osebo, ki je že zbolela, če je ta svojec še živ in če to seveda želi. Pri testiranju namreč lahko najdemo neko spremembo dednega materiala, ne vemo pa, kaj to pomeni - ali ima oseba večje tveganje raka ali ne. Večina sprememb namreč ne povzroči bolezni. Če pa neko spremembo najdemo pri članu družine, ki je zbolel, v mednarodnem katalogu že znanih mutacij, ki povzročajo raka, preverimo, ali gre za tako patogeno spremembo. Lahko da ta sprememba v katalogu še ni vpisana, a če je ta oseba zbolela in je v družini zbolel še kdo, lahko z veliko verjetnostjo sklepamo, da gre za patogeno mutacijo. Če ni več živ nihče od svojcev, ki so imeli raka, testiramo osebo, ki ni zbolela, če so za to izpolnjeni prej našteti kriteriji. Potem je sicer ta informacija manj zanesljiva.

Torej na primer ne iščete samo ene spremembe na genih BRCA 1 in BRCA 2, za katere danes vemo, da povzročajo raka na dojkah?

Testiramo ta dva gena. A to sta ogromna gena in vse spremembe, do katerih lahko pride na njiju, še niso vpisane. Vse spremembe ne povzročajo raka, spremembe, ki so patogene, pa povzročajo različno visoko tveganje raka. Najlaže je, da najdemo spremembo, za katero se ve, da v 80 odstotkih povzroči raka. Imate na primer 35 let staro ozaveščeno žensko, ki je zaskrbljena, ker je za rakom zbolela mama in se želi testirati. Pri mami gena BRCA 1 in BRCA 2 testiramo v celoti. Če na genih najdemo spremembo, lahko potem zelo enostavno testiramo hčer, saj ni treba preučevati celega gena, ampak samo del gena, na katerem je sprememba prisotna že pri mami. Tukaj rezultat dobimo v enem ali dveh dnevih, za razliko od testiranja celega gena, ki traja več mesecev. Če smo spremembo našli tudi pri hčeri, je rezultat informativen. Povemo: žal smo spremembo na genu našli, ta sprememba pa pomeni, da imate 85-odstotno tveganje, da boste zboleli za rakom dojk, in 45-odstotno tveganje, da boste zboleli za rakom jajčnikov. Če smo spremembo našli pri mami, pri hčeri pa ne, to pomeni, da hči patogene spremembe ni podedovala. To ne pomeni, da hči ne more zboleti za rakom dojke, ampak da je to tveganje pri njej enako visoko kot pri povprečni Slovenki brez dedne obremenjenosti z rakom dojk.

Kakšni ukrepi so na voljo, če veste, da pri osebi obstaja veliko tveganje, da bo zbolela za rakom?

Ponudimo lahko pogostejše kontrole, ki jih začnemo opravljati prej kot sicer, da lahko raka, za katerega je velika verjetnost, da se bo razvil, ugotovimo dovolj zgodaj in je bolje ozdravljiv. Če govorimo o raku dojke, začnemo s kontrolami dojk že med 25. in 35. letom starosti, slikanje dojk pa opravljamo enkrat na leto.

Drugi pristop pa je, da poskušamo preprečiti, da bi do raka sploh prišlo. To je mogoče zagotoviti samo, če tkiva, kjer se rak razvije, ni. Možna je preventivna odstranitev dojk, jajčnikov, ščitnice in debelega črevesa. Govorimo o ukrepih za zmanjševanje tveganja, saj stoodstotne preventive vsaj pri raku dojk ni - se pa z odstranitvijo tkiva tveganje, da se bo rak razvil, zmanjša za 99 odstotkov. Odstranitev dojk se zdi zelo drastičen ukrep in se zanj pri nas odloča malo žensk, zato o tej možnosti govorimo bolj blago. Pri jajčnikih pa povemo zelo odločno, da bi bilo dobro, da jih preventivno odstranimo, in sicer iz več razlogov: s tem praktično odstranimo verjetnost nastanka tega raka, saj je ta rak zelo težko ugotoviti in je zato velika verjetnost, da ženska zaradi njega umre. Če odstranimo jajčnike, se s tem vsaj za 50 odstotkov zmanjša tudi možnost nastanka raka dojk. Tretjič so jajčniki organ, ki se začne starati najhitreje in po 50. letu starosti ženska od jajčnikov praktično nima ničesar več razen tveganja, da bo kaj iz njih nastalo. Zato ženskam predlagamo, da po končanem rodnem obdobju oziroma ko več ne načrtujejo otrok, jajčnike preventivno odstranijo. Velika večina žensk se tudi odloči za to možnost.

Kaj pa lahko naredite pri dednem raku debelega črevesa?

Poznamo dve vrsti dednega raka: familiarno polipozo in dednega nepolipoznega raka. Polipoza je na srečo redka in povzroči tretjino dednih rakov debelega črevesa. Problematična je zato, ker se pojavi že pri otrocih in ima pri 20 letih starosti že polovica ljudi s to dedno spremembo polipe po celem črevesu. Zato predlagamo genetsko testiranje že pri otrocih, kar je v onkologiji izjema. Če se izkaže, da so otroci podedovali tega raka, ob prvem pojavu polipov predlagamo odstranitev celega debelega črevesa, saj bi sicer zamudili čas, ko se da ukrepati. Nepolipozni dedni rak pa je rak odraslih; pojavlja se 10 do 20 let prej kot pri splošni populaciji, kjer se običajno pojavi po 50. letu starosti, in so prizadeti vendarle že v odrasli dobi.

Zakaj ne izvajate genetskega testiranja pri otrocih?

Osnovno pravilo genetskega testiranja v onkologiji je, da se nikoli ne testira otrok. Treba je dopustiti, da se oseba ob polnoletnosti sama odloči, ali želi to informacijo ali ne. Izjeme so samo tri: polipoza debelega črevesa, dedni rak ščitnice in dedni melanom. Za dednega raka ščitnice testirajo otroke že ob rojstvu in jim običajno pri petih letih odstranijo ščitnico. Otroci prejemajo ščitnične hormone v obliki tablet in normalno živijo.

Tudi pri polipoznem raku debelega črevesa breme odločitve o testiranju prevzamejo starši. Otroci, za katere smo predvidevali, da obstaja veliko tveganje, da so podedovali tega raka, so morali nekoč vsako leto opraviti kolonoskopijo, sedaj pa te preiskave opravljajo samo otroci, pri katerih so testi pokazali okvaro gena.

Za dedni melanom otroke običajno testirajo na začetku najstniških let, ko začne otrok zelo rasti in se zelo poveča populacija melanocitov v koži in so najbolj občutljivi za vplive sonca. Če vemo, da je otrok nosilec mutacije gena, ga je treba veliko bolj dosledno zaščititi pred soncem.

Za rakom dojk večinoma obolevajo ženske. Ali je možno, da okvaro tega gena podedujejo tudi moški?

Lahko. Tukaj je več problemov. Če je moški podedoval okvarjeni gen, obstaja bistveno večje tveganje, da bo za rakom tudi zbolel. V Sloveniji za rakom na dojki zboli pet do deset moških na leto; te smo testirali in ugotovili, da jih je 20 odstotkov nosilcev mutacije BRCA. Če za rakom dojke zboli en moški v družini, je treba testirati celo družino, saj je verjetnost za dednega raka večja kot 10 odstotkov. Če je za dednim rakom dojke zbolela mama, vedno testiramo tudi sinove. Poleg tveganja, da bo, če je nosilec mutacije, zbolel za rakom dojk, obstaja večja verjetnost, da bo zbolel tudi za rakom prostate, in tretje, okvarjen gen bodo lahko podedovali tudi njegovi otroci.

Če smo podedovali večje tveganje razvoja raka, ali se s starostjo tveganje, da bomo zboleli, povečuje ali zmanjšuje?

Če kupite avto, ki ima pokvarjeno eno zavoro, je veliko večje tveganje, da se boste zaleteli, kot da se ne boste, ker se lahko sčasoma pokvari tudi druga zavora. Da zbolimo, morata odpovedati oba gena, torej okvarjeni, ki smo ga podedovali od enega starša, in neokvarjeni, ki smo ga podedovali od drugega starša. Dlje ko živimo, večja je verjetnost, da bo do napake prišlo tudi v neokvarjenem genu, ki sicer preprečuje, da bi zboleli. Tako da s časom tveganje, da bomo zboleli, samo raste. To je podobno kot pri nedednem raku: spremembi na obeh genih, kar povzroči bolezen, se morata zgoditi za časa življenja; da se to zgodi, pa traja dlje časa, zato se običajno rak razvije 10 do 20 let kasneje kot dedni rak, kjer smo z enim spremenjenim genom že prišli na svet.

Pri kateri starosti priporočate, naj se testirajo otroci, če je kateri od staršev zbolel za dednim rakom?

Osnovno pravilo je najkasneje pet let pred tem, ko je zbolel najmlajši družinski član. To je običajno med 25. in 35. letom.

Pa si to, ali so dedno obremenjeni z rakom, ljudje želijo vedeti ali ne?

Odločitev, ali bo oseba opravila genetsko svetovanje in testiranje ali ne, je povsem prostovoljna. Ko smo pred desetimi leti začeli genetsko svetovanje, smo onkologi med našimi bolniki na osnovi družinske anamneze iskali ljudi, za katere smo menili, da obstaja možnost za dednega raka, in jih povabili na svetovanje. Danes je zgodba obratna in imamo velik dotok pacientov, ki si sami želijo svetovanja. Ko smo svetovanje začeli, nismo vedeli, kakšen bo odziv, saj je to odvisno tudi od kulturnega okolja. Odzvalo se je več kot 90 odstotkov ljudi, kar nas je zelo presenetilo. V zelo kapitalistično usmerjenih državah je bila odzivnost ljudi v tistem času nizka, razlog za to pa je bil tudi v tem, da so se ljudje bali diskriminacije - na primer ali bodo dobili službo ali ne, saj je na primer pri nosilkah gena BRCA 1 velika verjetnost, da bodo relativno mlade zbolele za rakom dojk, kar je seveda povezano z dolgo bolniško odsotnostjo in drugimi stvarmi.

Toda ali ni to, ali je oseba nosilka mutiranega gena, osebni podatek?

Z možnostjo genetskih testov se je pred 15 leti sprožil tudi kup vprašanj, na primer, ali bodo zdravstvene zavarovalnice take osebe zavarovale, kdo bo plačnik testa ipd. To se je sčasoma reguliralo. To je, jasno, najstrožje zaupen osebni podatek. Na Onkološkem inštitutu imamo dostop do podatkov za bolnike, ki jih obravnavamo v genetski svetovalnici, samo zdravniki, ki delamo v svetovalnici. Že ko oseba da kri za testiranje, navede, katerim osebam lahko te podatke posredujemo. Tako da lahko ta podatek poznata samo ta oseba in zdravnik iz svetovalnice, ni pa znan niti osebnemu zdravniku, niti lečečemu onkologu, niti nobenemu družinskemu članu.

Koliko ljudi pa obravnavate v genetski svetovalnici?

Opravimo nekaj sto posvetovanj na leto, če pa upoštevamo še tiste, pri katerih ocenimo, da je tveganje dednega raka zelo majhno, in jim odgovorimo samo pisno, je dela bistveno več. Samo družin, kjer je zbolel vsaj en član z mutacijo gena BRCA 1 ali 2, imamo trenutno v Sloveniji 130. Nosilcev mutiranega gena, ki še niso zboleli, pa je še nekajkrat več. Pri raku dojk in jajčnikov se je svetovanje dobro vpeljalo. Svetovanje pri raku debelega črevesa in danke pa ne steče tako, kot si želimo, saj se večina ljudi, pri katerih so kriteriji za dednega raka izpolnjeni, tega tveganja ne zaveda. Tudi zdravniki o tem niso dovolj ozaveščeni in bolnikov ne izprašajo o pojavnosti tega raka v družini ter jih ne napotijo na svetovanje.

Ljudje, ki se odločijo za genetsko testiranje, se morajo soočiti s težkimi stvarmi.

Res je. Informacija, da je test pozitiven, ti lahko zelo spremeni življenje. Načeloma si zdrav, veš pa, da imaš gen, da lahko zboliš - to je lahko psihično zelo naporna situacija. Reakcija, za kaj se odločijo, če je test pozitiven, je zelo odvisna od osebne izkušnje prizadetega. Če je bila izkušnja slaba in se ženska spomni mame, ki je v mukah umirala zaradi raka jajčnikov, ji sploh ni treba omeniti, da bi bilo pri starosti 40 let dobro odstraniti jajčnike, ker to že sama vpraša. Če pa je bila izkušnja dobra in so bolezen pri svojcu dobro zdravili, je treba malo več pogovora in pojasnjevanja.

Ali zagovarjate preventivno kirurgijo?

Ne kar počez, zelo odvisno od vrste dednega raka in od želje nosilca spremenjenega gena. Najbolj sprejemljiva je odstranitev jajčnikov, saj jih odstranimo, ko njihova moč že usiha, ženske pa prejemajo nadomestno hormonsko terapijo, saj bi bila kakovost življenja sicer slaba. Pri odstranitvi debelega črevesa pa se kakovost življenja bistveno poslabša, saj se lahko odstrani celotno debelo črevo in danko ter se tanko črevo spelje na vrečko. Odstranitev ščitnice ne pušča praktično nobenih posledic in ti ljudje pozneje nikoli ne zbolijo za rakom ščitnice. Odstranitev dojke je najbolj problematična in to odločitev vedno prepustimo ženski. Ta odločitev je tudi najbolj odvisna od kulturnega okolja. V ZDA se za preventivno odstranitev dojk odloči več kot polovica nosilk gena BRCA 1 ali 2, v Italiji pa manj kot desetina. Slovenci smo pri tem bliže Italijanom.

Pred časom ste navedli, da ste pri slovenski populaciji odkrili specifičen gen za raka dojk in da se v prihodnosti kaže možnost genskega presejanja vseh bolnic z na novo odkritim rakom dojke. Kaj to pomeni?

To so že stari podatki. Gensko presejanje pomeni, da vsaki ženski, ki je zbolela za rakom dojke, predlagamo genetsko testiranje, da ugotovimo, ali gre za dednega raka. Ta podatek seveda koristi tudi njenim otrokom. Ko smo začeli genetsko testiranje, smo skoraj pri vseh družinah z rakom dojke našli specifičen gen, imenovali smo ga slovenska mutacija gena BRCA 2, ki takrat v literaturi še ni bil opisan. Najbolj idealen scenarij je, da imaš le nekaj mutacij, zato pri ljudeh ni treba testirati obeh genov BRCA, ampak s preprostim testom odbereš ženske, ki imajo dedno obliko raka, od tistih, ki ga nimajo. Tako je pri Aškenazih, ki imajo le tri mutacije gena. Pri nas je z mutacijo BRCA 2 na začetku kazalo, da bo nekaj podobnega. Pogoj, da izvajaš gensko presejanje, je, da lahko z enim genom ali s kombinacijo nekaj genov, ki so ponavadi mutirani, pokriješ 80 odstotkov vseh dednih rakov. Sedaj imamo še vedno šest mutacij, ki so pri nas pogostejše kot pri drugih narodih, a ne pokrivamo več 80 odstotkov. Zato genskega presejanja verjetno ne bomo mogli uvesti.