Prvi problem je - denar

Da je skrajni čas za spremembo 19 let stare zakonodaje, se strinjajo vsi. Božidar Voljč je leta 1992 kot tedanji minister za zdravje z zakonom o zdravstveni dejavnosti odškrnil vrata javnega ter dovolil vstop zasebnega kapitala v zdravstvo. Čeprav imamo v ustavi zapisano solidarnost, sta se v vseh teh letih, najbolj pa v času zdravstvenega ministra Andreja Bručana oziroma zadnje Janševe vlade, poleg podeljevanja koncesij razmahnila samoplačništvo in zavarovanje za preskakovanje čakalnih vrst. Okoli 25 odstotkov zdravnikov, sicer javnih uslužbencev, si je prav v zadnjih nekaj letih "pridelalo" še naziv samostojni podjetnik.

Primanjkuje nam zdravnikov; koliko bi jih dejansko še potrebovali, ne vemo. Številke se razlikujejo glede na to, iz katere ustanove prihajajo. Na ministrstvu ocenjujejo, da jih manjka okoli 500, zdravniška zbornica se ustavi pri številki 1200. Premalo imamo tudi radioloških inženirjev, medicinskih sester, fizioterapevtov… Normativov in standardov ni. Kadri so pereč, a ne prvi problem našega zdravstvenega sistema.

Na prvem mestu je denar. Tega zmanjkuje, zdravstvena blagajna že diha na škrge, zdravstvene ustanove pa prikazujejo rdeče številke. So dolge čakalne dobe res posledica pomanjkanja zdravnikov ali predvsem pomanjkanja denarja? Čeprav še vedno živimo v prepričanju, da je zdravstvo pri nas v celoti financirano iz javnih sredstev, številke kažejo, da je javnega denarja 73 odstotkov, zasebnega pa kar 27 odstotkov. Tudi zato je javno mnenje zdravstveni reformi naklonjeno. Kaj pa od nje pričakujejo izvajalci zdravstvenih storitev, od katerih so bolniki najbolj odvisni?

Za finančno participacijo

"Pričakujem, da bo ta vlada predvsem povedala, kaj je sposobna financirati in kako naj s kadrom, ki ga imamo, to izpeljemo. Najbolj nevralgična točka prihajajoče reforme bo gotovo košarica pravic. Zavzemamo se, da morajo biti storitve na osnovni zdravstveni ravni absolutno zajete v paketu osnovnega zdravstvenega zavarovanja. Vsak državljan mora imeti popolno dostopnost do storitev na primarni ravni, saj je to temelj naše solidarnosti. Za primarno raven zdaj porabimo osem do devet odstotkov zdravstvenega denarja, in če bi ji primaknili samo odstotek več, bi lahko dosegli bistveno boljše kazalnike tudi na področju dolgoročnega zdravja," razmišlja predsednica zdravniške zbornice Gordana Živčec Kalan.

Ko jo spomnimo na pravkaršnjo okrepitev osnovne zdravstvene ravni z referenčnimi ambulantami, poudari: "Pri tem smo sodelovali in smo to podprli. Toda pozabljamo na dejstvo, da kljub razpisom mesta specialistov družinske medicine ostajajo prazna, nezasedena. Prekomerne obremenitve, podhranjenost in nestimulativno plačilo so za mladega zdravnika neperspektivni. Država bi morala s stimulativnimi ukrepi prepričati mlade zdravnike, da bi se odločali za to specializacijo. Le tako bo izboljšala primarno zdravstvo."

Živčec Kalanova je prepričana, da so majhni koraki - kot nekatere spremembe, ki že sodijo v okvir zdravstvene reforme, imenuje minister Marušič - "neusklajeni z zunanjo podobo usklajenosti". Po njenem prepričanju se minister pri porodnišnicah po nepotrebnem skriva za stroko: "Naj raje pove, katere porodnišnice ne dosegajo ekonomskih standardov."

Predsednica zdravniške zbornice je gnevna tudi zaradi novega pravilnika o zagotavljanju neprekinjenega zdravstvenega varstva. "To je tipičen primer kabinetnega določanja urgentne službe, saj pripravljalci z istimi vatli merijo povsem neprimerljive organizacijske vsebine. Pravilnik organiziranja nujne medicinske pomoči je preprečil, da bi država za prebivalce skrbela po enakih standardih in normativih. Če je v bolnišnici še mogoče, da so na ključnih vstopnih mestih mlajši specialisti, je to na periferiji nedopustno. Ta pravilnik je pot v katastrofo nujne medicinske pomoči v državi, in tega politika noče slišati."

Z združevanjem urgentnih služb so bolj zadovoljni v Zbornici zdravstvene in babiške nege - Zvezi društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije (Zbornici-Zvezi), a njihova predsednica Darinka Klemenc opozarja, da zdravstvena blagajna ne more varčevati na najbolj izpostavljenih mestih, kot je triažiranje: "Nekakovostno in prenevarno je, če to delo opravljajo zdravstveni tehniki. To je delovno mesto za diplomirane medicinske sestre, dodatno usposobljene za to področje."

Kot je razumeti predsednico zdravniške zbornice, se v nekaterih primerih zavzema za uvedbo finančne participacije bolnikov, ki bi jo morala urejati bolnik in zavarovalnica. Prepričana je, da želje bolnikov ne morejo biti razlog za denimo diagnostične preiskave, ki jih po presoji zdravnika bolnik ne potrebuje. V Nemčiji mora bolnik, če zavarovalniški zdravnik razsodi, da je bilo na primer slikanje z magnetno resonanco nepotrebno, to plačati sam.

Zdravniki se zavzemajo, da bi na podoben način po novem uredili tudi obiske na urgenci, saj tam pregledajo kar 80 odstotkov nenujnih primerov. "Preobremenjenost vstopnega dežurnega mesta je nevarna, saj zaradi prevelikega števila uporabnikov resni primeri predolgo čakajo," poudarja Živčec Kalanova in dodaja, da bi s finančno regulativo ljudi pripravili k razmisleku, kaj je nujni primer. Prav tako je po mnenju predsednice zbornice "neprimerno, da so zdravila na recept popolnoma brezplačna". Bolnik bi moral po njenem prepričanju za vsak recept participirati manjšo vsoto, "da se ohrani občutek vrednosti, kar bi gotovo pripomoglo k temu, da bi v smeteh našli manj zdravil".

Družinski zdravnik: krpa za vse

Pri vseh naših predlogih za reorganizacijo sistema, zatrjuje Dean Klančič, predsednik odbora za zasebno dejavnost pri zdravniški zbornici, mislimo predvsem na bolnika. Zato bi morala reorganizacija zdravstvenega sistema ukiniti mnoge administrativne obremenitve, ki obremenjujejo zdravnike.

"Zanje zdaj porabimo 23 odstotkov časa. Če preračunamo v minute, sta to dve minuti na obravnavo. Bolje bi bilo, če bi imeli za bolnika na voljo devet namesto sedanjih sedem minut," opozarja Klančič in pove, da postaja zdravnik družinske medicine "krpa za vse". Tako za zdravstveno blagajno nepotrebno administrirajo vse v zvezi z medicinskimi pripomočki, nekatere srednje šole od njih zahtevajo potrdila, da so dijaki sposobni za izobraževanje na njihovi ustanovi, opravljajo pa tudi določene storitve za zavod za pokojninsko zavarovanje itd.

Očitki zdravstvene blagajne, da zdravniki ne delajo dovolj, so po mnenju prizadetih zavajajoči. Standardi bi morali biti sprejeti že januarja pred dvema letoma, a ker se to ni zgodilo, imajo slovenski zdravniki pravico do plačane stavke.

"Na ta dogovor, dosežen neke septembrske noči leta 2008 med Fidesom in vlado, so vsi pozabili. Mi nismo, zato smo standarde pripravili. Na sekundarni ravni bi jih nekatera okolja, na primer interna medicina in nekaj kirurških strok, že lahko upoštevala. Na nekaterih področjih pa zdravnikov primanjkuje. Zakaj minister naših standardov ne upošteva, naj pove sam," vrže žogico Živčec Kalanova in standarde poveže z mrežo zdravstvenih storitev, ki je še vedno nimamo, čeprav se je z njo ukvarjalo že pet ministrov.

Ambulanta ni bencinska črpalka

Koordinacija zdravniških organizacij pričakuje, da bo nova zakonodaja podeljevala koncesije za nedoločen čas, saj "ambulanta ni bencinska črpalka". Koncesija brez programa je zanje farsa. Na tak način zdaj dela 190 zobozdravnikov, kar v praksi pomeni, da so njihove storitve v celoti samoplačniške. Tudi tisti zobozdravniki, ki imajo program ali pa delajo v zdravstvenem domu, so prevečkrat obremenjeni s "pojasnilno dolžnostjo, ki ne zadeva stroke, pač pa denar", ni zadovoljna Sabina Markoli, podpredsednica zdravniške zbornice, ki že dolgo svari, da je denarja za zobozdravstvo pri nas premalo.

Od vsega zdravstvenega kolača smo s štirimi odstotki, kolikor ga dobi zobozdravstvo, na repu držav Evropske unije. Markolijeva pričakuje, da bo po novem sistem financiranja tako transparenten, da bo zavarovancem popolnoma jasno, kaj jim v zobni ambulanti krije osnovno zdravstveno zavarovanje. Dopušča možnost, da bi se odrasli za dodatne zobozdravstvene storitve zavarovali pri drugih zavarovalnicah.

"Pogosto se sprašujem, kaj je v javni zdravstveni storitvi še javnega. Večina dobaviteljev materialov, aparatur, farmacevtska industrija, del zavarovalnic, programerji e-zdravja, gradbeniki in še kdo ima od teh zdravstvenih storitev več koristi kot zdravniki, zobozdravniki in bolniki. Mi pa se še kar naprej pogovarjamo o strošku dela zdravnikov in zobozdravnikov, ker je očitno samo še to javno," je zaskrbljena Markolijeva.

Prav zaradi plačnega sistema - ne glede na predlagane spremembe - zdravniki napovedujejo izstop iz sistema javnih uslužbencev. Načrtujejo takšne organizacijske oblike dela, da bodo v njih lahko sodelovali tudi tisti zdravniki, ki ne želijo imeti dodatne odgovornosti za organizacijo svojega dela. Saj, kot opaža Živčec Kalanova, vsi zdravniki niso pripravljeni postati svobodni specialisti. In kaj bo ob morebitnem izstopu zdravnikov iz javnega sektorja z medicinskimi sestrami? "Mislim, da bi moralo za vse zdravstvene delavce veljati enako, sicer bo medpoklicno sodelovanje še bolj na preizkušnji," razmišlja Darinka Klemenc.

Ne glede na bodoči status pa zdravniki vztrajajo, da ostanejo nosilci zdravstvene dejavnosti. Diplomiranim medicinskim sestram sicer prenašajo nekatera pooblastila, ki jih opravljajo samostojno, a poudarjajo, da gre za zdravstveno nego. Za diagnostiko in terapijo pa tudi za to, kaj se bo z bolnikom dogajalo, je po prepričanju predsednice zdravniške zbornice odgovoren zdravnik.

Prav nasprotno mnenje zagovarjajo v Zbornici-Zvezi. "Kako lahko zdravniki odgovarjajo za delo vseh zdravstvenih delavcev? Na primer za delo zasebnega fizioterapevta ali patronažne sestre, ki je najbolj avtonomna strokovnjakinja na terenu?" se sprašuje Klemenčeva, ki sluti, da bodo tudi tokrat potegnili krajši konec, saj jih minister še vedno ne obravnava kot enakopravne partnerje. Odgovornost zdravstvenega delavca je opredeljena v 55. členu zakona o zdravstveni dejavnosti, kjer piše, da zdravstveni delavec za svoje delo prevzema etično, strokovno, kazensko in materialno odgovornost. To nedvomno velja tudi za področje prenosa dejavnosti z zdravnika na diplomirano medicinko sestro v referenčnih ambulantah. Kljub temu bodo pri odločitvi, ali naj bo članstvo v zbornicah obvezno ali prostovoljno, medicinske sestre in babice zahtevale enak status kot zdravniki, saj tudi njihova zveza opravlja javna pooblastila.

Živčec Kalanova zatrjuje, da obvezno članstvo v zbornici ni potrebno zaradi zdravnikov, pač pa zaradi varnosti bolnikov. "Kako boste sicer ugotovili, ali ima vaš zdravnik licenco? Zdaj lahko to kadarkoli preverite na spletni strani zbornice."

V Zbornici-Zvezi pričakujejo, da se bo minister v tej reformi dotaknil medresorskega sodelovanja z ministrstvom za delo, družino in socialne zadeve ter tudi z ministrstvoma za šolstvo in šport ter za visoko šolstvo, znanost in tehnologijo, saj se področja dela zelo prepletajo. "Zdravstvo in sociala bi morala delati z roko v roki. V svetu se govori o integrirani oskrbi, saj je težko ločiti eno in drugega," pravi Klemenčeva, ki ne pozabi opozoriti na demografske spremembe, zaradi katerih bodo vztrajale, da se ponovno okrepi patronažna dejavnost, kjer se je preventiva od leta 1984 s 65 odstotkov skrčila na samo še 20. Celostna in integrirana obravnava posameznikov, družin in lokalne skupnosti, ki je bila odlično organizirana na nivoju patronažne dejavnosti, se je po njenih besedah začela rušiti z ločitvijo obeh ministrstev. Stanje se iz leta v leto slabša.

Zdravstvena reforma velja v vsaki državi za najbolj politično in socialno občutljivo spremembo. Koliko različnih interesnih skupin kroji usodo zdravstvene reforme, smo nenazadnje videli ob lani propadlem predlogu zakona o zdravstveni dejavnosti. Ker je minister Dorijan Marušič svojo reformo povezal s predlogom ukinitve dopolnilnega zavarovanja, lahko tokrat, poleg drugih, pričakujemo še velike apetite zavarovalniških lobistov. Zdi se, da bodo prav ti - tako ali drugače - zašpinili zdravstveno reformo.