Trgovanje z organi je posledica hudega pomanjkanja organov, ki so na voljo za presaditev, pospešil pa ga je tudi razvoj internetnih komunikacij. Pri svojem delovanju opozarjate na nesprejemljivost tovrstnega početja.

Trgovanje z organi kaže vso izprijenost tega sveta. Bolnike, ki so v hudi stiski in potrebujejo presaditev organa, izkoristijo ljudje, ki hočejo zaslužiti denar. Na drugi strani izkoriščajo revne po svetu, ki nimajo druge možnosti, kot da prodajo eno od svojih ledvic. Vlade to vedo in seveda zagovarjajo stališče, da je takšno početje nesprejemljivo in neetično. Celo v Iranu, kjer so vzpostavili sistem, ki omogoča nakup in prodajo organov, se jim zdi trgovanje z organi nesprejemljivo. Zanje trgovanje z organi pomeni, da nekoga prepeljejo iz enega kraja v drugega: moški, ki bo prodal ledvico, je iz Brazilije, ženska, ki ji bodo presadili ledvico, je iz Brooklyna, ZDA, srečata se v Durbanu, Južnoafriška republika, kjer opravijo presaditev, vso stvar pa organizira nekdo v Izraelu. V Iranu pravijo, da lahko to trgovino preprečimo le tako, da omejimo nakup in prodajo organov na območje znotraj meja posamezne države. Neetični vidik slednjega izhaja iz vprašanja, kdo v Iranu prodaja svoje ledvice: to so spet revni ljudje. In čeprav nad prodajo organov bedi država, se dogajajo tudi zlorabe, saj si tudi drugi ljudje nekako utrejo pot v Iran, da dobijo svojo ledvico. Hočem povedati, da države po svetu danes sprejemajo zahtevo, da se problem trgovanja z organi naredi viden.

Na predavanju ste omenili nekaj resolucij, s katerimi želijo v svetu omejiti prodajo organov: priporočila in smernice o tem je sprejela Svetovna zdravstvena organizacija, leta 2008 je nastala istanbulska deklaracija, ki med drugim prepoveduje nakup organov in oglaševanje trgovine z organi, avgusta letos je stopila v veljavo direktiva EU o darovanju in presajanju organov, ki prav tako poudarja neplačljivost in prostovoljnost darovanja... Pa vendar, ali imajo ti dokumenti tudi kakšno dejansko pravno moč?

Ne, toda posledica teh referenčnih dokumentov so spremembe zakonodaje v državah, ki pa so pravno zavezujoče. Na Kitajskem, na primer, je prepovedano opraviti presaditev organa tujemu državljanu. Ali se to vseeno dogaja? Se. Toda posledica istanbulske deklaracije in priporočil SZO je, da je kitajska vlada vsaj sprejela tako stališče. V zvezi s tem bi omenil tudi Filipine. Pred dvema letoma je minister za zdravje izdal navodilo, da tujim pacientom, ki z darovalcem ledvice niso družinsko povezani, presaditve ne smejo opraviti. Sedanji minister za zdravje poskuša zdaj to spremeniti. Zakonodajo so spremenili tudi v Pakistanu in Egiptu.

Katere so danes glavne destinacije za transplantacijski turizem?

To se dogaja v Evropi, o tem poročajo na primer iz Ukrajine, Srednji Aziji, zelo množično v Egiptu in Pakistanu, predvsem v mestih Lahore in Rawalpindi, v Indiji, Bangladešu, zelo pogosto na Kitajskem. Ljudje iz jugovzhodne Azije, Amerike, Bližnjega vzhoda dobijo organe iz Egipta in gredo na presaditev na Kitajsko. Egipčani lahko ledvico kupijo kar v svoji državi. To se dogaja tudi v nekaterih državah v Južni Ameriki; Kolumbija je vabila tuje bolnike, naj pridejo na presaditev, še posebej bolnike iz Izraela, Japonske in ZDA.

Prebrala sem, da naj bi nelegalno presajeni organi obsegali kako desetino vseh organov, ki jih na leto presadijo v svetu.

To je ocena, natančnih številk ni. Sloni na podatkih iz leta 2007. Tega leta so po svetu opravili približno sto tisoč presaditev organov, od tega so presadili 60.000 ledvic. V letih 2006 in 2007 so na Kitajskem opravili 11.000 presaditev, pet tisoč ljudi pa so usmrtili (skoraj dve tretjini organov, ki jih na Kitajskem presadijo, prihaja od usmrčenih zapornikov, je lani povedal kitajski minister za zdravje, op.p.). V Egiptu opravijo tako morda tisoč presaditev na leto, v Indiji, Ralwalpindiju in v Južni Ameriki naslednjih pet tisoč. To pomeni 10, 15 odstotkov vseh presaditev. Mislim, da je številka danes nižja, da smo nekaj že dosegli.

Koliko denarja je povezano s to trgovino?

Ne vem, saj nihče ne želi, da bi se to vedelo. Dam vam primer, kako bi lahko bilo: na Kitajskem stane presaditev jeter od 80.000 do 200.000 dolarjev. Če opraviš tri presaditve jeter na dan, zaslužiš 500.000 dolarjev. V mesecu dni lahko zaslužiš milijone.

Kdo dobi ta denar?

Denar se porazdeli znotraj sistema organizacije tega trgovanja. Sistem sestavljajo posrednik, ki vse skupaj organizira, oseba, ki odloči, da bomo naslednji torek presadili tega in tega gospoda iz Egipta, potem je tukaj zdravnik, ki opravi presaditev, in morda je na plačilni listi tudi sodnik, ki reče, naslednji torek bomo usmrtili tega in tega zapornika. Kaj pa zdravnik v Egiptu, ki je bolnika poslal na presaditev? Ne vemo, kolikšen delež konkretno kdo dobi, vemo pa, da denar dobi.

Kaj lahko naredimo, da bi bil posel trgovanja z organi manj donosen?

Zmanjšati je treba povpraševanje po organih, tako da zagotovimo, da bomo imeli dovolj organov za presaditev. Za to morajo poskrbeti v vsaki državi posebej. Zakaj bi pošiljale svoje bolnike v druge države po organe? Tega države ne bi smele početi. Če kultura v neki državi sprejema presajanje organov kot etično sprejemljivo, če torej ne nasprotuje zdravljenju s presaditvijo, potem ni logičnega razloga, da bi nasprotovali darovanju organov.

Ne morete biti prejemnik organa in ne biti darovalec organa. Ali če obrnemo: če ste prejemnik, zakaj ne bi smeli biti darovalec? Če nasprotujete darovanju, potem ne bodite prejemnik. Države se morajo lotiti tega problema. Ne morejo reči bolnikom: pojdite v Manilo in si kupite ledvico! Ali pa: na Kitajskem vsak dan usmrtijo zapornike, zakaj ne bi šli kar tja?

Tega najbrž ne rečejo neposredno, verjetno svoj tihi pristanek dajo tako, da ne naredijo nič konkretnega, da bi tovrstno početje preprečile.

Zdravstvene zavarovalnice povedo zelo neposredno: če zavarovancu financirajo nakup in presaditev organa v Manili, tako početje podpirajo. So pa na primer Izraelci nedavno naredili zelo odločen korak: rekli so, če je v neki državi nezakonito, da pridejo tuji državljani tja na presaditev, storitve v tej državi ne bomo plačali. To je velik korak in bo lahko model za druge države, kjer se pojavlja taka praksa.

Rekli ste, da je zelo pomembno, da države maksimirajo svoje potenciale za darovanje organov. Kaj vse lahko država naredi, da bi zagotovila čim več organov za svoje bolnike?

Države morajo oceniti svoje potrebe po organih in doseči samozadostnost na področju darovanja. Razviti morajo učinkovit sistem ugotavljanja možnih umrlih darovalcev. Bolnišnice so odgovorne za učinkovito izvajanje transplantacijske dejavnosti. Tudi ta dejavnost namreč rešuje življenja in je torej enako odgovorna naloga kot reševanje življenj z operacijami.

Več organov za presaditve lahko zagotovijo tudi s politiko predpostavljenega soglasja za darovanje organov po smrti ter razširitvijo kriterijev, kdaj so organi umrlih darovalcev še primerni za presaditev: darovalce lahko iščejo med ljudmi, ki so umrli zaradi srčnega zastoja, in ne samo med tistimi, pri katerih je bila ugotovljena možganska smrt.

Včasih želi ledvico bolniku podariti oseba, ki mu je blizu, pa ni zadostne tkivne skladnosti med njima; ustreznega darovalca lahko poiščejo med pari z enako težavo in pride do navzkrižne presaditve. Zakonsko lahko določijo, da družina umrlega, ki se je izjasnil, da želi po smrti darovati organe, ne more nasprotovati odvzemu organov… Uporabiti bi morali res vse načine za razširitev nabora darovalcev po smrti.

Nekateri menijo, da je odgovor na pomanjkanje organov za presaditve živo darovanje, da je torej treba k darovanju povabiti predvsem žive darovalce.

Tako bom rekel: srca živi darovalec ne more podariti, prav tako ne pljuč. Res je, da ponekod presajajo dele jeter živih darovalcev, a nedavno sta v ZDA umrla dva, ki sta darovala del jeter. Mislim, da nimamo pravice, da žive ljudi obremenjujemo s tem, da bi bili izvor organov za presajanje. Zelo si želim, da bi znanost dosegla tak razvoj, da bi lahko odvzemali organe umrlim in jih popravljene presajali tistim, ki jih potrebujejo.

Toda v tej razpravi so ledvice poseben primer: predvsem zato, ker potrebuje presaditev ledvice zelo veliko število ljudi, ker človek lahko živi z eno ledvico in drugo podari, tretji argument v podporo živemu darovanju pa je, da je za prejemnika bolje, če mu presadijo ledvico živega darovalca kot mrtvega, saj taka ledvica deluje dalj časa.

Temu ne ugovarjam. A kljub tem dejstvom ne mislim, da bi morali težiti k živemu darovanju. Glede na to, da v bolnišnicah še vedno ne identificirajo vseh možnih umrlih darovalcev organov in da je potreba po presaditvah ledvic velika, sem pripravljen sprejeti presaditve ledvic živih darovalcev kot pomemben način, kako zadovoljiti naše trenutne potrebe, vendar mislim, da to ne bi smel biti tudi konec zgodbe. Države bi morale vložiti največji napor v identifikacijo umrlih darovalcev, saj tako darovanje ne prinaša nobenega tveganja za darovalca.

Septembra smo imeli konferenco v Washingtonu, na kateri smo ponovno skušali oceniti, kakšna so tveganja za živega darovalca. Izkazalo se je, da mlajši ko si, bolj si ranljiv. Če je človek star 55 let, četudi ima visok krvni tlak (nezdravljen visok tlak je pomemben dejavnik tveganja za odpoved ledvic, op.p.), je tveganje, ki se mu izpostavlja, če daruje eno od ledvic, manjše kot pri zdravem petindvajsetletniku, ki ne ve, kaj vse mu bo prineslo življenje: morda brezposelnost, slabo medicinsko oskrbo, visok krvni tlak... In dlje ko živiš, večje je tveganje, da se ti bo kaj zgodilo, če imaš samo eno ledvico.

Zato se mi zdi nesprejemljivo, da bi zelo mladi ljudje darovali ledvico, in to morda celo svojim starim staršem. Toda to se dogaja. Seveda se zavedam velike potrebe po ledvicah, a bi raje ledvice odvzemal umrlim kot živim, saj s tem nikogar ne izpostavljamo tveganju.

Verjetno bi zelo hitro rešili problem trgovine z organi, če bi bolnikom, ki so jim v drugi državi presadili kupljen organ, po vrnitvi v domačo državo zavrnili medicinsko oskrbo po presaditvi. Bi se vam taka rešitev zdela etična?

To je zelo težko vprašanje. Tako bi rekel: na prvem mestu je zdravnikova dolžnost, da bolnika odvrne od nakupa organa, saj je taka presaditev povezana z velikimi zdravstvenimi tveganji. Bolnik se tega morda niti ne zaveda. Vendar se mora zdravnik izogibati moralni obsodbi bolnika, saj si ta lahko obupno želi in potrebuje nov organ. Po drugi strani pa spet ne more reči, da nekoga ne bo zdravil, ker se mu njegova dejanja ne zdijo moralno sprejemljiva.

Mislim pa, da lahko reče bolniku, da če želi iti na presaditev na Kitajsko in pride domov bolan, verjetno ne more pričakovati, da bo njegova medicinska oskrba enako kakovostna, kot če bi mu presaditev opravili doma. Bi vi oskrbeli takega bolnika? Bi. Bi si to želeli? Ne. Je prav, da ga oskrbite? Verjetno je. Posledica takega tehtanja pa je, da pacient vendarle ni deležen brezhibne oskrbe. Zato bi vaše vprašanje obrnil: ali je prav, da gre bolnik na presaditev v tujo državo in pričakuje, da bo ob vrnitvi dobil najboljšo možno oskrbo?

V Izraelu je letos začel veljati zakon, po katerem imajo vsi, ki se izrečejo za darovanje organov po smrti, prednost pri presaditvi, če bi jo potrebovali. Je to sprejemljiv način, kako povečati število darovalcev organov?

Če želite imeti organe za bolnike v Izraelu, od kod naj ti organi pridejo? Bomo bolnike poslali v Azerbajdžan, Manilo, Kolumbijo, Kitajsko? Ali pa bomo organe zagotovili v Izraelu? Načelo družbene odgovornosti nalaga, da če želiš prejeti organ, moraš biti pripravljen organe tudi darovati. Zakaj se ne bi vsi vpisali med darovalce organov, če želite zagotoviti organe za svoje prebivalce znotraj države? Zato pozdravljam to jasno stališče izraelske vlade. A kaj se zgodi, če je ura tri zjutraj, nekdo se znajde v intenzivni enoti z odpovedujočimi jetri, potrebuje nujno presaditev in ni vedel za to zakonsko določilo, zato ni podpisal izjave o darovanju organov? Tako določilo zahteva izjemno dobro obveščeno javnost.

Navsezadnje tudi ne moremo soditi o ravnanju posameznika: če se je nekdo iz kakršnegakoli razloga odločil, da izjave ne bo podpisal, ali naj to sedaj uporabimo proti njemu? Vendar pa v realnosti stvari niso tako črno-bele. Menim, da bi se morali vsi vpisati med darovalce organov, kajti stvar družbene odgovornosti je, da priskrbimo organe za svoje ljudi, tako da jim ne bo treba odhajati na presaditev v druge države, saj to vsekakor ni v njihovem najboljšem interesu. Menim, da je to za Izrael primerna rešitev.

Sistem domnevnega soglasja za darovanje organov po smrti se zdi dobra rešitev, kako zagotoviti širok nabor možnih darovalcev po smrti, saj se lahko vsak jasno izreče proti darovanju, pa to zanj ne prinaša nobenih posledic, a je tudi to težko izpeljati. Tudi slovenska javnost taki spremembi letos spomladi ni bila naklonjena.

Zagovarjam stališče, da je treba uporabiti vsak možni način, s katerim ugodno vplivamo na darovanje organov. Predlagal bi, naj se ljudje vpišejo v register, da želijo darovati organe po smrti in da te odločitve njihova družina ne more preklicati (gre za sistem tako imenovanega informiranega soglasja za darovanje, op.p.). Če si prejemnik organov, moraš biti tudi darovalec. Če si lahko darovalec, si lahko tudi prejemnik. Priseljenski delavec na Bližnjem vzhodu je lahko darovalec, saj bodo od njega ledvico kupili, nima pa možnosti, da bi bil tudi prejemnik (revež, kot je, si organa ne bo mogel kupiti, država pa mu ga tudi ne bo zagotovila, op.p.). Zakaj bi torej bil darovalec?

Razen v Iranu države ne podpirajo zamisli, da bi darovalce organov finančno nagradile. A v ZDA so precej glasni predlogi, da bi, če bi bili darovalci nekako poplačani, to vendarle prispevalo k večji množičnosti darovanja. Kaj menite o predlogih, da bi na primer umrlim darovalcem povrnili stroške pogreba, živeče pa k darovanju ledvice spodbudili z davčnimi olajšavami ali celo denarno nagrado?

Kaj pravi istanbulska deklaracija? Če se za darovanje organa odloči živi darovalec, ne sme imeti zaradi tega nobenih stroškov, niti medicinskih niti zaradi odsotnosti z dela idr. Če se darovalcu povrnejo ti stroški, je to upravičeno in pravično. Čim pa vpeljete denarno nagrado kot način spodbujanja k darovanju, to več ni darovanje, ampak prodaja.

S tem se oblikujejo ekonomske zakonitosti, tržišče, ko poskušate za produkt iztržiti čim več denarja oziroma ga čim bolj poceni kupiti: če lahko dobim organ za pet tisoč dolarjev v Egiptu, zakaj bi opravil presaditev v ZDA, kjer bi moral zanj odšteti desetkrat več? Če lahko organ najceneje dobim v Južni Ameriki, me bo zavarovalnica poslala tja na presaditev, saj je ne zanima, kakšno zdravstveno oskrbo bom tam dobil, kajti če bi jo to zanimalo, me ne bi poslala. Čim torej v to enačbo vpeljete zaslužek, se tega jaz ne grem več, odpade pa tudi istanbulska deklaracija. V ZDA se ne bo zgodilo, da bi živemu darovalcu za organ izplačali denar, in pika! Vlada tega preprosto ne bo naredila. To ni enako kot novačiti ljudi za vojake, češ, plačali vam bomo, če boste šli v vojno.

In še o umrlih darovalcih: če za darovanje plačate družini umrlega, ki s tem, ko mu po smrti odvzamejo organe, ni izpostavljen nobenemu tveganju, kako boste v tem etičnem konstruktu zavrnili plačilo živemu darovalcu, ki pa je izpostavljen tveganju? Prav tako s plačilom mrtvim darovalcem spodkopljete temelje zaupanja v darovanje po smrti, v to, da ste za bolnika naredili res vse, kar je bilo v vaši moči. Hkrati to spodkopava tudi temelje družbene solidarnosti, tega, kar je v človeku dobrega, velikodušnega, plemenitega in na čemer temelji darovanje organov. To postane le še ena finančna transakcija več. Če pa bi se lahko družini umrlega zahvalili na nefinančni način, na primer tako, da država pošlje v rodno državo truplo umrlega priseljenskega delavca, ki je daroval organe, to ni plačilo za darovanje, ampak simbolična gesta zahvale, ki bo družini na neki način pomagala.

Omenili ste že Iran: tam država finančno nagradi ljudi, ki podarijo ledvico. Tako, pravijo, so regulirali trg z organi. Ali je res mogoče regulirati trg z organi?

Bil sem v Iranu in mislim, da je to eksperiment, ki bi vsem na svetu moral povedati, da trga z organi ne moreš regulirati. Čim imate ponudbo in povpraševanje, imate tudi posrednika, ki se pogaja za višjo ali nižjo ceno. Ko imate posrednika, reče kupec, zakaj bi moral plačati tako ceno, če lahko grem jutri v Peru in kupim ledvico za nižjo ceno? Zdravniki v ZDA mi zagotavljajo, da bi s tem, ko bi vlada zagotavljala plačilo za organ, dobili zelo čist, pregleden, reguliran sistem prodaje organov. Kar mislite si! Če bi vlada ZDA dovolila, da lahko kupite organ, zakaj bi ga kupili v ZDA, če ga lahko drugje kupite ceneje? In če se celo strinjate s tem in rečete, v redu, pa gremo jutri v Manilo, kaj bo tam? Tisoči revežev iz slumov, ki nimajo druge možnost preživetja, kot da prodajo ledvico.

Ne govorite mi o reguliranem trgu z organi v Iranu – tam to ne deluje in ne pričakujte, da bo delovalo kjerkoli drugje. Iranski zdravniki so krasni ljudje, a mislim, da so se problema lotili na napačnem koncu. Še enkrat: ljudje umirajo vsak dan, zakaj ne bi maksimirali darovanja umrlih? Vsaka država bi morala imeti sistem ugotavljanja umrlih darovalcev organov, integriran v nacionalni zdravstveni sistem.

Po drugi strani pa je dovoljen promet s tkivi, kot so na primer roženice. Kako se to sklada z razmišljanji o altruizmu darovanja?

Prav imate. Tkiva se odvzemajo in obdelujejo; vsaj v ZDA organizacije, ki se ukvarjajo s pridobivanjem teh tkiv, niso profitne, organizacije, ki tkiva obdelujejo in shranjujejo, pa delajo za profit. Te odločitve ne sprejemam kot pravilne, a to se je zgodilo. Res je nekonsistentno. Nisem pa pripravljen tega stanja zato, ker obstaja pri tkivih, prenesti tudi na organe.

V Veliki Britaniji so nedavno predlagali, da bi ženskam, ki podarijo svoja jajčeca, za to namenili finančno kompenzacijo. Tako naj bi povečali število darovanih jajčec, ki jih potrebujejo pri zdravljenju neplodnosti.

Nisem povsem poučen o argumentih zagovornikov tega predloga. So pa o tem problemu zelo detajlno razmišljali pri Svetovnem združenju za kostni mozeg in oblikovali jasno stališče: kostnega mozga ne bi smeli kupovati niti prodajati. Ljudi, ki se ukvarjajo z darovanjem jajčec, bi zato pozval, naj premislijo o svojih stališčih.

V Sloveniji dosegamo povprečje evropskih držav pri številu ugotovljenih umrlih darovalcev organov, bolnikov na čakalni listi za presaditev organov pa imamo premalo. Kaj vam to pove?

Kadarkoli obiščem Slovenijo, me preseneti občutek za skupnost, ki ga imajo tukajšnji ljudje. To so čudoviti ljudje. Predlagal bi, da bi vlada in ministrstvo za zdravje aktivno podpirala transplantacijsko dejavnost. Aktivno podpirati pomeni, da ocenite, kdo izmed bolnikov na dializi je primeren za presaditev. Aktivno podpirati pomeni tudi, da je treba oceniti bolnišnice glede na rezultate pri darovanju organov. To bi ustvarilo pritisk, da se v intenzivnih enotah, kjer poteka identifikacija možnih umrlih darovalcev organov, zaposli več osebja, saj je osebje že zdaj preobremenjeno. Država mora biti sposobna identificirati umrle darovalce. Vlade so odgovorne za razvoj transplantacijske dejavnosti in v tej državi bo prebivalstvo vladi prisluhnilo in ji sledilo. Tako da upam, da bodo tudi tukaj kakšne spremembe.