In prav nespecifični znaki, ki bolniku običajno ne povzročajo velikih zdravstvenih težav, so krivi, da je bolezen tako zlahka spregledana, je povedala doc. dr. Barbara Jezeršek z ljubljanskega onkološkega inštituta, s katero smo se pogovarjali ob svetovnem dnevu limfoma, 15. septembru, ki ga bo Slovensko združenje bolnikov z limfomom in levkemijo, L & L, zaznamovalo s kampanjo ozaveščanja o znakih limfoma, levkemije, diseminiranega plazmocitoma in mielodisplastičnega sindroma z naslovom »Ne čakajte. Pravočasno prepoznajte simptome« ter z izdajo informativne knjižice o boleznih.

Limfom je rak limfatičnega sistema. Kakšna je njegova naloga v telesu in kateri organi ga sestavljajo?
»Limfatični sistem deluje kot del imunskega sistema in predstavlja obrambo pred bakterijskimi, virusnimi in glivičnimi okužbami. V bistvu omogoči odgovor organizma na vse tujke (antigene) kakor tudi obrambo pred tumorskimi celicami, ki nastajajo v organizmu. Je torej ena izmed prvih črt obrambe pri človeku. Limfatični sistem sestavljajo primarni limfatični organi, to sta kostni mozeg in priželjc, ter sekundarni organi – vranica, bezgavke in limfni obtok.«

Limfomov je več vrst, vendar se na splošno delijo v dve veliki skupini.
»Delitev je več. Osnovna delitev je na Hodgkinov limfom in ne-Hodgkinove limfome, ki jih je več kot 25 vrst in zajemajo B-celične in T-celične limfome; vsaka izmed teh skupin pa se naprej deli na nezrele in zrele limfome. Obstaja pa še klinična delitev ne-Hodgkinovih limfomov na indolentne in agresivne.«

Katera je glavna razlika med Hodgkinovimi in ne-Hodgkinovimi limfomi?
»Razlika se predvsem v celicah, ki naj bi bile diagnostične za Hodgkinov limfom – torej po histološki sliki, drugačni pa so tudi naravni potek bolezni, klinična slika, starostni vrh pojavljanja in seveda prognoza bolezni. Hodgkinov limfom izvira iz B-limfocitov, pojavlja se z dvema starostnima vrhovoma; prvi je med 14. in 34. letom, drugi pa po 50. letu starosti. Največkrat se začne v vratnih bezgavkah, redkeje drugje. Tako kot ne-Hodgkinovega ga lahko razdelimo v 4 stadije, se pa zdravi z drugim izborom citostatikov in ima sorazmerno dobro preživetje. Bolnik s Hodgkinovim limfomom stadija I, ki ugodno reagira na zdravljenje, ima 99 odstotkov možnosti za ozdravitev.«

Hodgkinov limfom ima torej boljše preživetje kot ne-Hodgkinov?
»Hodgkinov limfom ima pri enakem stadiju za nekaj odstotkov boljše preživetje kot agresivni ne-Hodgkinov limfom, medtem ko so indolentni ne-Hodgkinovi limfomi zgodba zase. Ti limfomi povzročajo zelo malo težav, zato jih običajno diagnosticiramo šele v razširjenem stadiju. Takrat s konvencionalnim načinom zdravljenja, to je s kemoterapijo v kombinaciji z biološkimi zdravili, niso ozdravljivi, so pa zazdravljivi. To pomeni, da se lahko vsi znaki in simptomi bolezni popolnoma umaknejo, vendar se limfom prej ali slej ponovi. Pri razširjenih indolentnih limfomih se je tako uveljavila strategija »watch and wait«, torej čakaj in opazuj, in bolnikov, ki imajo na novo postavljeno diagnozo razširjenega indolentnega limfoma, ne zdravimo takoj, ampak takrat, ko je limfom simptomatski.«

Kako pa je z agresivnim ne-Hodgkinovim limfomom?
»Ti rastejo zelo hitro, najagresivnejši celo v nekaj dnevih, zato jih je treba ob postavitvi diagnoze takoj zdraviti. V nasprotnem primeru zelo hitro vodijo v smrt, celo v nekaj tednih. So pa po drugi strani ozdravljivi s kemoterapijo z biološkimi zdravili ali brez njih, seveda pa je uspeh zdravljenja odvisen od stadija bolezni.«

Vzroki za nastanek limfomov niso natančno znani, je pa bolezen povezana z določenimi dejavniki. »Vzroki niso natančno raziskani in za večino bolnikov ne bomo nikoli vedeli, kaj je bolezen povzročilo. Se pa limfomi pogosteje pojavljajo pri bolnikih s prizadetim imunskim sistemom, do česar pride zaradi prirojene ali pridobljene bolezni. Med tistimi s pridobljeno pomanjkljivo imunostjo so predvsem bolniki, okuženi z virusom HIV, ter ljudje po presaditvi organov in drugi bolniki, ki prejemajo imunosupresivno terapijo. Z limfomom so povezane tudi okužbe z določenimi bakterijami in virusi, na primer z virusom Epstein barr in bakterijo Helicobacter pylori. Velike epidemiološke študije, opravljene v ZDA, pa so tudi pokazale, da se limfomi pogosteje pojavljajo v določenih poklicih: pri veterinarjih, gozdarjih in pri drugih kmetijskih delavcih. Vzrok je najbrž izpostavljenost pesticidom.«

Kako se limfomi zdravijo?
»Dejansko vse limfome zdravimo sistemsko, in sicer s kemoterapijo z biološkimi zdravili ali brez njih. Od bioloških zdravil sta se uveljavili dve protitelesi, anti-CD52, ki se uporablja predvsem pri kronični limfatični levkemiji in manj pri T-celičnih limfomih, in anti-CD20, to je rituksimab, ki je uporaben dejansko pri vseh B-celičnih limfomih. V Sloveniji in na splošno v srednji in zahodni Evropi je približno 80 odstotkov limfomov B-celičnih, kar pomeni, da rituksimab potencialno lahko uporabljamo za zdravljenje skoraj 80 odstotkov limfomov. Radioterapija je v kombinaciji s kirurškim posegom indicirana pri omejenih indolentnih limfomih, v drugih primerih pa le kot dopolnilna metoda po sistemskem zdravljenju. Po končani sistemski terapiji se torej bolnika obseva le, če s kemoterapijo in z biološko terapijo raka nismo v celoti odstranili. Hodgkinove limfome najprej zdravimo le s kemoterapijo, ne pa tudi z biološkimi zdravili, in sicer v čim nižjem stadiju je bolezen, manj ciklusov kemoterapije je potrebnih. Glede na učinek kemoterapije sledi obsevanje; v višjih stadijih obsevamo le ostanek bolezni, saj je bolnik že prejel osem ciklusov kemoterapije, pri nizkih stadijih pa obsevamo vse bolne regije.«

Kako dolgo po terapiji oziroma ozdravitvi spremljate bolnike?
»Spremljamo jih predvsem prvih pet let. Če je prišlo do popolne remisije in upravičeno predvidevano, da se bolezen ne bo ponovila, bolnike s Hodgkinovim in z agresivnim ne-Hodgkinovim limfomom prvi dve leti spremljamo na štiri mesece, drugi dve leti na šest mesecev, peto leto na 12 mesecev in če se bolezen v tem času ni ponovila, bolnika naprej spremlja njegov družinski zdravnik. Ko nas bolnik zapusti, dobi pisna navodila, kako pogosto so potrebne določene preiskave, na kaj je treba biti pozoren; če se pojavi sum na ponovitev limfoma, se mora ponovno javiti pri nas na onkološkem inštitutu. Nasprotno pa bolnike z indolentnim ne-Hodgkinovim limfomom zaradi nepredvidljivega poteka bolezni spremljamo dosmrtno.«

Kako pogosto in po kolikšnem času se bolezen običajno ponovi?
»To je zelo odvisno od stadija in tipa bolezni. Ne upoštevajoč stadija, je verjetnost, da se bo agresivni ne-Hodgkinov limfom po popolni remisiji ponovil, približno 40-odstotna. Vendar velja naslednje: pri stadiju I je ta odstotek zelo majhen, okoli 5-, medtem ko je pri stadiju IV verjetnost ponovitve približno 50-odstotna. Podobno je pri Hodgkinovem limfomu, s tem da je verjetnost ponovitve pri istem stadiju še nekoliko manjša. Se pa bolezen običajno ponovi v prvih dveh letih, najbolj agresivne vrste limfoma celo v prvih šestih mesecih. In če se v tem obdobju ne ponovi, je verjetnost ponovitve bistveno manjša. Za razširjene indolentne limfome pa velja, da je potek zelo nepredvidljiv in da se bo po uspešnem zdravljenju bolezen prej ali slej verjetno ponovila.«

Nismo še nič povedali o znakih. Kako se bolezen kaže?
»Zelo preprosto jo je zamenjati za okužbo, zato se predvsem indolentni limfomi tako težko opazijo. Pri bolniku z razširjenim indolentnim limfomom se na primer bezgavke v daljšem časovnem obdobju, to je v več letih, večkrat povečajo, vendar se nato spet pomanjšajo, zato bolnik spremembam ne posveča veliko pozornosti, sploh ker nima dejansko nobenih drugih težav. Sicer pa so najpogostejši znaki limfoma povečane periferne bezgavke, običajno vratne, lahko pa tudi tiste v pazduhah in dimljah. Če so bezgavke v notranjosti telesa, na primer med pljuči, so znaki: kašelj, težko dihanje, oteklina obraza ali zgornjega dela telesa. Povečane bezgavke v trebuhu lahko povzročijo otekanje nog, če bezgavke pritiskajo na sečevode, povzročajo zastoj urina, ledveno bolečino, če pritiskajo na črevo, pa lahko povzročajo motnje v pasaži blata. Pri razširjenih limfomih se lahko pojavijo temperatura nad 38 °C brez okužbe, izguba več kot 10 odstotkov telesne teže v 6 mesecih in nočno potenje.«

Kako pogosta je bolezen v Sloveniji?
»Število Hodgkinovih limfomov se je ustalilo na okoli 50 novih bolnikih letno (v letu 2006 je npr. zbolelo 43 bolnikov), medtem ko incidenca ne-Hodgkinovih limfomov zadnjih nekaj let precej hitro narašča – število novozbolelih za preostalimi limfoidnimi neoplazmami (torej limfomi B in limfomi T, kar vključuje tudi akutne limfoblastne levkemije, kronično limfatično levkemijo in plazmocitom) pa je bilo v letu 2006 489. Napoved povprečne letne opazovane vrednosti incidence za leto 2009 je približno 510 bolnikov.«

In kakšno je preživetje bolnikov z limfomom pri nas?
»Petletno relativno preživetje vseh bolnikov z ne-Hodgkinovim limfomom, zbolelih v obdobju od leta 2001 do leta 2005, je bilo 60-odstotno, bolnikov s Hodgkinovim limfomom pa 90-odstotno. Moram pa poudariti, da je preživetje naših bolnikov boljše od evropskega povprečja; po raziskavi Eurocare 4 je bilo petletno relativno preživetje vseh bolnikov z ne-Hodgkinovim limfomom, zbolelih v obdobju od leta 2000 do leta 2002, v Sloveniji statistično neznačilno boljše od evropskega povprečja (v Sloveniji 55-odstotno, v Evropi 53-odstotno). Isto velja za Hodgkinov limfom – petletno relativno preživetje zbolelih v letih od 2000 do 2002 je bilo v Sloveniji 84-odstotno, v Evropi 82-odstotno.«

Zakaj je preživetje slovenskih bolnikov boljše? Imajo boljše možnosti zdravljenja?
»Z bolniki se ukvarja vedno ista skupina ljudi, ki bolnike po eni strani obravnava po smernicah na enak način in enako kakovostno, po drugi strani pa imajo bolniki tudi individualen pristop glede na tip limfoma in njegovo razširjenost. Čeprav bolnik po stadiju in histološkem izvidu sodi v neki predalček, zdravnik pred določitvijo terapije vedno dobro premisli, kakšen način zdravljenja je najprimernejši zanj glede na mogoče spremljajoče bolezni.«

Katere metode so potrebne za postavitev diagnoze?
»Ker je limfomov toliko vrst, mora biti vsak primer bolezni opredeljen na podlagi mikroskopskega pregleda dovolj velikega vzorca tkiva (tj. histopatološke preiskave). Hkrati s tem pa že opravimo preiskave za zamejitev bolezni, s katerimi določimo stadij bolezni in ki vključujejo krvne in radiološke preiskave (računalniško tomografijo vratu, prsnega koša in trebuha z medenico ali ultrazvok trebuha in rentgensko slikanje pljuč). Razen pri starejših od 75 let je treba obvezno narediti punkcijo in biopsijo kostnega mozga, v sklop preiskav za zamejitev sodi tudi pregled pri otologu. Dodatne preiskave opravimo takrat, kadar moramo oceniti sposobnost bolnika za prenašanje določene kemoterapije.«

Se vse te preiskave delajo na onkološkem inštitutu?
»V glavnem da.«

Kako pa mora ravnati družinski zdravnik, ki posumi na limfom?
»Osnovna preiskava je citološka punkcija (tj. aspiracijska biopsija s tanko iglo) povečane bezgavke. Kateri koli zdravnik ima možnost bolnika poslati k nam na punkcijo, katere rezultat dobi v 72 urah. Če se izkaže, da ima bolnik limfom, se ga nato usmeri v eno izmed limfomskih ambulant za dodatno diagnostiko in zdravljenje.«

Se bolniki zdravijo samo pri vas?
»Bolniki s Hodgkinovim limfomom se zdravijo skoraj izključno pri nas (v obdobju od leta 2001 do leta 2005 je bilo od 204 bolnikov le 7 bolnikov zdravljenih drugje), prav tako večina bolnikov z agresivnim ne-Hodgkinovim limfomom, razen bolnikov z akutno limfoblastno levkemijo, ki se zdravijo na hematološkem oddelku ljubljanskega kliničnega centra. Večina bolnikov z indolentnim ne-Hodgkinovim limfomom se zdravi pri nas, okoli 30 odstotkov pa se jih zdravi razpršeno pri hematologih v drugih slovenskih bolnišnicah. V obdobju od leta 2001 do leta 2005 je 80 % bolnikov z novoodkritimi ne-Hodgkinovimi limfomi prejelo vsaj del terapije v sklopu prvega zdravljenja na onkološkem inštitutu. Si pa želimo, da bi se vsi bolniki zdravili pri nas, prav zaradi dobrih rezultatov, ki jih dosegamo.«

Za konec me še zanima, ali dobijo vsi bolniki potrebno zdravljenje in ali je na vidiku kakšno novo obetavno zdravilo?
»Do zdaj je še vsak bolnik dobil ustrezno zdravljenje. Kar se novih zdravil tiče, pa trenutno na področju bioloških (tarčnih) zdravil ni pretresljivih novosti. Preizkušala so se številna nova zdravila, od katerih pa se nobeno ni posebej izkazalo.«

Martina Žoldoš