Glavobol je ena od najpogostejših bolečin. Tisti, pri katerih se pojavi le občasno, mu ne posvečajo pretirane pozornosti, pri nekaterih pa se glavoboli pojavljajo redno. Glavoboli imajo veliko podob, nekaterih se s protibolečinsko tableto preprosto ne da odpraviti.
Nevrologinja prim. doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., višja svetnica, predstojnica kliničnega oddelka za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo v UKC Ljubljana je med drugim tudi ena največjih poznavalk tega obsežnega področja pri nas. Glavoboli imajo, kot pravi, veliko podob, ki nastanejo iz niza vzrokov, zato jih ni preprosto prepoznati, razvrstiti in uvrstiti v eno od skupin. Novi sistem razvrstitve iz leta 2004 obsega tri glavne dele, 14 skupin in 220 diagnoz različnih glavobolov, za katere so izdelana diagnostična merila.
Kateri so znaki, ki kažejo na to, da je glavobol treba jemati resno in se odpraviti k zdravniku?
"Primarni glavoboli nimajo organskega vzroka in so razvrščeni na osnovi kliničnih znakov, ker vzročna razvrstitev, zaradi nepojasnjenih mehanizmov nastanka in pomanjkanja objektivnih diagnostičnih testov, ni možna. Razvrstitev sekundarnih glavobolov temelji na osnovi vzrokov za njihov nastanek. Najpogostejša primarna glavobola sta migrena in glavobol tenzijskega tipa. Pri migrenskem glavobolu je vzrok motnja v delovanju različnih prenašalcev živčnih impulzov v osrednjem živčevju. Pri glavobolu tenzijskega tipa se tem pridružujejo še psihični, mišični, žilni, hormonski, vnetni in drugi dejavniki.
Glavobol spada med najpogostnejše nevrološke bolezenske znake in pogostne pritožbe v nevrološki urgentni službi, kjer tovrstni bolniki iščejo pomoč. Raziskave so pokazale, da je letno izmed vseh bolnikov, ki obiščejo urgentno službo, 0,5 do 4,5 odstotka takšnih, ki kot glavno težavo navajajo nepoškodbeni glavobol. Obstajajo dokazi, da potem pri večini teh bolnikov diagnosticirajo benigen primarni glavobol, pri manjšem, vendar pomembnem deležu (do 19 odstotkov) pa sekundarni glavobol, vključujoč življenje ogrožajoča stanja, kot so subarahnoidna krvavitev (največkrat krvavitev iz razpočene možganske anevrizme), okužbe centralnega živčnega sistema in možganski tumorji. Primarna zdravnikova naloga v urgentni službi je ugotavljanje, ali ima bolnik sekundarni glavobol, ki je posledica nujnega medicinskega stanja, in da ga takoj začne ustrezno zdraviti. Vendar je v urgentnih ambulantah obravnava nepoškodbenih glavobolov pogosto zahtevna, in sicer zaradi omejenega časa za pregled, nepričakovanih nevroloških dogodkov in celostno organizirane službe. Klinične slike glavobolov se lahko razlikujejo v razponu od takoj prepoznavnih do nejasnih in zavajajočih oblik, kar še bolj zaplete postavljanje diagnoze v primeru malignega glavobola."
Najpogostejša oblika primarnega glavobola je tenzijski. Kateri so najpogostejši sprožilni dejavniki?
"V preteklosti so bila zanj uporabljana različna poimenovanja, kot so anksiozni glavobol, depresivni glavobol, psihogeni glavobol, in še bi lahko naštevali. Leta 2004 so ga po mednarodni razvrstitvi razvrstili v tri podskupine po pogostnosti ponavljanja, in sicer kot redek ali pogost epizodni in kronični glavobol tenzijskega tipa. Najpogostejša je njegova epizodna oblika z redko ponovljivostjo (manj kot 1 glavobol na mesec). Druga oblika je pogosto pojavljajoči se glavobol tenzijskega tipa, ki traja 1 do 14 dni na mesec, najbolj moteč pa je kronični glavobol tenzijskega tipa.
Diagnoza je klinična, pri njenem določanju pomagajo mednarodna diagnostična merila. Glavobol ima vsaj dve izmed navedenih značilnosti: stiskajoča (neutripajoča) bolečina, bolečina blage do zmerne stopnje in obojestranska lokalizacija, glavobola ne poslabša telesna dejavnost. Pri tej obliki tudi ni slabosti ali bruhanja, lahko pa sta prisotni preobčutljivost za svetlobo (fotofobija) in zvok (fonofobija), vendar ne obe hkrati. Stres in mentalna napetost sta najpogostnejša sprožilca glavobolov tenzijskega tipa. Ugotovili so tudi, da je sprožilni dejavnik za njegovo epizodno obliko gibanje glave in vratu."
Bolečina lahko izhaja tudi iz vratu
Se glavobol lahko pojavi tudi zaradi prisilne drže glave in vratu ali zaradi poškodb vratnih vretenc?
"Delež ljudi z akutnim glavobolom v populaciji, ki izhaja iz vratne hrbtenice, je med 0,4 in 2,5 odstotka. Tovrstni glavobol ima težnjo prehajanja v kronično obliko. Po podatkih iz literature naj bi celo pri do 20 odstotkov bolnikov s kroničnim glavobolom tičal vzrok za bolečino v vratu. Povprečna starost ob nastanku cervikogenega glavobola je 43 let in se trikrat pogosteje pojavlja pri ženskah. Trajanje akutnih napadov zelo niha: od nekaj ur do nekaj tednov, povprečna epizoda traja 1,4 dneva. Če glavobol nastane zaradi preobremenitve vratne hrbtenice, je njena slikovna diagnostika navadno v mejah normale. Klinično diagnozo postavimo tako, da povzročimo glavobol z gibanjem vratu. Preobremenitev mišic in sklepov vratu nastane zaradi ponavljajočih se gibov ali prisilne drže. Zaradi stalnega izometričnega stiskanja mišic nastanejo motnje prekrvitve in preobremenitve vratnih vezi. Spremljajoča bolečina pa povzroči mišični krč, kar vodi v začarani bolečinski krog.
Pri postavljanju diagnoze je treba izključiti druge bolezni vratne hrbtenice. Zdravljenje je konservativno z upoštevanjem ergonomije in obsega tudi krepitev vratnih mišic z izometričnimi vajami. Poškodba vratne hrbtenice, ki je lahko tudi vzrok glavobolu, nastane, ko vratna hrbtenica zaniha naprej in nazaj brez neposrednega udarca v glavo, kar je značilno dogajanje med prometno nesrečo. Prizadete so lahko različne strukture v vratnem delu hrbtenice, kot so ovojnice sklepov, mišice, vezi, kite, pri hujših oblikah pa so možni tudi zlomi in izpahi. V klinični sliki prevladujejo krč vratnih mišic, bolečina na dotik, omejena gibljivost in glavobol v zatilju, lahko pa se širi tudi v čelo. Glavobol po nihajni poškodbi vratu nastane večinoma v prvih sedmih dneh po poškodbi in preneha tri mesece po njej. Spremljajoči simptomi nihajne poškodbe vratu so lahko: izguba zavesti, motnje spomina in koncentracije, motnje požiranja, omotičnost, zvonjenje v ušesih in bolečina v čeljustnem sklepu. Takšnim bolnikom priporočamo fizioterapijo (protibolečinsko terapijo, raztezne vaje, vaje za krepitev vratnih mišic, kineziterapijo), ki je v domeni fiziatrov."
Kako pa si bolniki lahko pomagajo pri običajnem glavobolu?
"Za zdravljenje bolnikov z akutnim blagim glavobolom tenzijskega tipa zadoščajo enostavni analgetiki paracetamol ali acetilsalicilna kislina (500 mg), za akutno zmerno obliko pa je odmerek treba povečati na 1000 mg. Če paracetamol ni učinkovit, priporočamo ibuprofen (400 mg) ali druge nesteroidne anitirevmatike. Za zmanjšanje njegovih pogostnih epizodnih oblik pa uporabljamo preventivno zdravljenje z amitriptilinom in drugimi zdravili. Pri zdravljenju akutnih glavobolov se moramo zavedati nevarnosti razvoja glavobola zaradi čezmerne uporabe zdravil. Da bi se čezmernemu jemanju izognili, velja pravilo, naj zdravila za akutni glavobol ne jemljemo več kot dva dni na teden. Koristna je tudi vedenjska terapija, ki vključuje psihološke metode prepoznavanja sprožilcev glavobola, avtogeni trening, biološki povratni odziv (biofeedback) ter fizikalno terapijo za mišice vratu in glave."
Stres in psihična napetost
Na pojav glavobola pa, kot ste že omenili, vpliva tudi stres.
"Stres in psihična napetost sta dokazano najpogostnejša sprožilca glavobolov tenzijskega tipa. Na to kaže tudi, da pri zdravljenju najbolj koristi vedenjska terapija, ki vključuje psihološke metode prepoznavanja sprožilcev glavobola, avtogeni trening in druge vaje za sproščanje."
Po čem bolnik razlikuje, če gre za običajen glavobol ali migreno?
"Migrena je najpogostnejši ponavljajoči se glavobol v primarnem zdravstvu. Glavobol tenzijskega tipa, ki ga lahko poimenujemo tudi običajni glavobol, je sicer pogostejši od migrene, vendar bolnika le redko tako onesposobi, da poišče pomoč pri zdravniku. Za migreno trpi približno ena od petih odraslih žensk, in sicer z vrhom deleža ljudi v populaciji v starosti približno trideset let. Migrena je prehodna, ponavljajoča se živčnožilna motnja, ki se pojavlja v obliki migrenskih napadov, za katere je značilen zmeren ali intenziven glavobol, običajno utripajoč, kar ni nujno, lokaliziran na eni strani glave. Spremljajo ga slabost, bruhanje, preobčutljivost za svetlobo (fotofobija) in zvok (fonofobija).
Migrena se začne zaradi izpostavljanja sprožilnemu oziroma aktivirajočemu dejavniku, ki doseže migrenski prag, čemur sledi kaskada kompleksnih dogodkov. Aktivacija hipotalamusa v možganih pogosto povzroči obdobje pred glavobolom ali prodrom, ki se lahko pojavi nekaj ur pred napadom pri približno 40 odstotkih bolnikov. Bolnik navaja vznemirje-nost, čezmerno zehanje, žejo in željo po nekaterih vrstah hrane. Avra, ki pomeni vidno halucinacijo ali senzorične in motorične simptome ali njihove kombinacije, se lahko pojavi zaradi aktivacije živcev. Glavobol se pojavi, ko se razširijo žile v možganskih ovojnicah, kar povzroči večinoma utripajočo bolečino. Slednja pa lahko povzroči tudi bolečino v vratu in preobčutljivost mišic glave, obraza ali obeh. Nadaljnje čezmerno draženje živčnih struktur lahko traja več ur, ki sledi po glavobolu z znaki utrujenosti, depresije in izčrpanosti, redko veselja in občutka olajšanja. Ta čas imenujemo postdromalno obdobje ali obdobje po glavobolu."
Tudi migrene niso vse enake
"Na osnovi meril postavimo diagnozo migrene brez avre ali navadne migrene in migrene z avro ali klasične migrene. Avra je nevrološki znak, ki se večkrat kaže kot motnja vida (pojavljajo se iskrice, svetleče strele, temne lise, meglena slika), mravljinčenje po eni polovici telesa ali motnje govora, redko kot ohromelost ene strani telesa ali zmedenost."
Migrene velikokrat niso diagnosticirane in posledično tudi ne pravilno zdravljene, nekateri pravijo, da jih družinski zdravniki ne obravnavajo dovolj resno.
"Migrena je pogosto 'poddiagnosticirana' zaradi nepoznavanja klinične slike migrene prav oseb, ki trpijo za migreno. Zdravniki splošne in družinske medicine dobro poznajo klinične znake migrene, pogosto pa se sami pritožujejo, da v njihove ambulante bolniki z migreno le poredko zahajajo. Zato je pomembno, da čim več ljudi pozna znake migrene, kar vodi tudi v uspešnejše zdravljenje bolnikov z migreno. Migrena onesposablja celo tako zelo, da bolnik v obdobju napada ne more početi prav ničesar. Svetovna zdravstvena organizacija ne uvršča zaman migrenskega napada med bolezni, ki najbolj onesposabljajo, saj onesposobljenost primerjajo celo s tistimi, ki imajo tetraplegijo ali demenco. Moje mnenje je, da sodi bolnik z migreno v ambulanto družinskega zdravnika, v nevrološko ambulanto pa sodijo le bolniki z zapletenimi ali nejasnimi oblikami migrene."
Na jedilniku zdrava hrana
Tudi prehrana je lahko sprožilni dejavnik za migrenski napad. Kateri hrani se je treba izogibati?
"Eden izmed najpogostejših povzročiteljev migrene je nizka vsebnost sladkorja v krvi. Temu z drugo besedo pravimo hipoglikemija, ki je zdravstveno stanje, pri katerem se raven sladkorja v krvi spusti pod normalno mejo, kar za telo ni varno in ugodno. S smiselnim prehranjevanjem in z uvedbo dobrih prehranjevalnih navad z mnogo vlakninami veliko prispevamo k zdravju. Na jedilniku naj bodo sveža zelenjava, sadje in polnozrnate žitarice, z nižjo vsebnostjo proteinov, malo maščobe in veliko vode. Izogibati se je treba predelanih mesnih izdelkov, kot so salame in druge klobase in izboljševalcev okusa, kot je mononatrijev glutamat. Večina ljudi meni, da brez pitja kofeina, močnega rdečega vina in čokoladnega deserta, ki se mu ni mogoče upreti, ni dobrega kosila. Vendar pa se ne zavedajo, da s čezmernim uživanjem tovrstne hrane ležejo v posteljo utrujeni, ko se zbudijo, pa se počutijo slabo, imajo težko glavo, motne oči, trd vrat in čutijo slabost v želodcu. Kofein, močno rdeče vino, starani sir in čokolada so značilni povzročitelji migrene. Povzročitelj, kot je sir, lahko sproži migreno že 20 minut po zaužitju. Obroki naj bodo tudi redni, majhni in dobro uravnoteženi. Mogoč povzročitelj migrene je tudi estrogen. V tem primeru je potreben posvet z zdravnikom o oralnih kontracepcijskih sredstvih in možnostih po alternativnih kontracepcijskih sredstvih. Redne telesne vaje, tudi kadar se pojavijo spremembe v vsakdanji rutini (kot so potovanja, obiski ali povečana obremenitev v službi), so izrednega pomena za zmanjševanje težav pri migreni, prav tako kot redno spanje in sprostitev."