Ko gre za zdravniško zbornico, njeno ravnanje in položaj, pa je Čebašek-Travnikova ostra. Obvezno članstvo bi morali po njenem odpraviti, zbornica pa ne bi smela več opravljati nadzorov v izrednih primerih, ko gre za domnevne hude napake pri zdravljenju. Vplivu osebnih povezav se je znotraj stanovske organizacije v majhni Sloveniji zelo težko izogniti, ugotavlja. Tudi sama jih je zaznala v primeru Nekrep, ki bi ga po njenem mnenju morali obnoviti.

Čebašek-Travnikovo, ki se je kot psihiatrinja posebej posvečala posledicam škodljive rabe alkohola, še vedno zbodejo tudi predsodki, ki poženejo ob vsaki razpravi o zdravljenju duševnih motenj. "Osvobajanje" bolnikov iz psihiatričnih bolnišnic in zavodov, ne da bi ob tem poskrbeli za druge oblike pomoči, mnoge pripelje med brezdomce, je opozorila. Več možnosti pomoči v domačem okolju pa po njenih besedah potrebujejo tudi starejši. Vse to seveda stane, medtem ko Slovenija po oceni varuhinje človekovih pravic skupaj z ostalo Evropo plove stran od solidarnosti.

Zdravstvo se pripravlja na "izredne razmere", ki jih prinaša umik soglasij za nadurno delo. Je bila to upravičena poteza zdravništva ob znižanju plačila dežurstev?

Z umikom soglasij zdravniki res vplivajo na podaljšanje čakalnih dob za nekatere posege. Ko pa govorimo o pravicah pacientov, moramo paziti tudi na pravice zdravnikov. Kot varuhinja ne morem pritrditi stališču, da se zdravniki pripravljajo na kršitev pravic pacientov. Borijo se za pravice, ki jih imajo tako kot drugi zaposleni, torej do delavnika, kakršnega predvideva zakonodaja.

Hitro smo pripravljeni videti bolnika, ki bo zaradi umika soglasij kasneje prišel na operacijo, manj radi pa vidimo zdravnike, ki si morajo ob številnih nadurah nekako urediti svoje življenje. Ker so v službi zunaj običajnega delavnika, si morajo iz teh nadur na primer plačevati dodatno varstvo otrok. Pozablja se tudi na podatek, da zdravnice v povprečju umirajo desetletje prej kot druge ženske, kar je očitno povezano z njihovim načinom življenja ob delu za bolnike. Zaradi zahtev službe zdravnik na primer ne gre na bolniško, tudi ko bi jo svojim pacientom priporočil. Umik soglasij zaradi nižjega plačila dežurstev je po moji oceni predvsem simbolno dejanje, ki opozarja na vse to.

Kljub temu se zdravniki z umikom soglasja odzivajo na vladne poteze, občutili pa ga bodo bolniki.

Res je. Zdaj, ko so ogrožene pravice pacientov, mora država poskrbeti, da bo kršitev teh pravic čim manj. Znižanje plačila zdravniškega dela pa po moji oceni ni primeren način varčevanja. Bolje bi bilo, če bi se najprej lotili reorganizacije dežurstev, s čimer bi prihranili sredstva. Hkrati bi že s tem, ko bi bilo dežurnih mest manj, poskrbeli, da bi se zdravniki po obsegu dela približali drugim zaposlenim.

V zadnjem letnem poročilu ugotavljate, da nekateri zdravniki mesečno delajo tudi po 400 ur. Kaj to pomeni za varnost in kakovost?

Dolgotrajna obremenitev brez temeljitega počitka zagotovo vpliva na sposobnosti za delo. Zdravniki bodo seveda trdili, da ni zaradi prekomernega dela kakovost nič manjša. Objektivni presojevalci bi, tako kot so že ugotovili v tujini, najverjetneje tudi v Sloveniji prišli do zaključka, da pretirane obremenitve slabo vplivajo na kakovost zdravnikovega dela. Tudi pilotom ne dovolijo delati brez obveznega počitka.

Ob znižanju plačila dežurstev so zdravniki stopili skupaj in se enotno uprli. Zakaj so bistveno manj zavzeti, ko gre za vprašanja pravic bolnikov in širša vprašanja zdravstva?

Seveda bi se morali tudi v te razprave bolj vključevati, a imajo tako kot vsi ljudje na voljo le 24 ur na dan. Dneve porabijo za ukvarjanje s pacienti, zato večini zmanjka energije za večjo politično angažiranost. Večina zdravnikov je osredotočena predvsem na paciente in stroko, torej konkretne primere, zadrege in uspehe.

Tudi ob odstopu prejšnje sestave drugostopenjskega razsodišča Zdravniške zbornice Slovenije je le manjšina zdravnikov javno podprla kolege, ki so s tem opozorili na sporno dogajanje v primeru Nekrep.

Vzroki so podobni kot pri vključevanju v politične razprave. V zasebnih pogovorih mnogi zdravniki povedo, da ne vidijo več pravega smisla v delovanju zbornice in se jim tudi obvezno članstvo ne zdi smiselno. Niso se na primer uresničila njihova pričakovanja, da bodo na zbornici dobili nasvet glede poklicne kariere, pa tudi glede odnosov s sodelavci, delodajalci in pacienti. Trenutni način vodenja zbornice je zgolj poudaril to, kar se je nabiralo že dalj časa.

Zakaj bi bilo neobvezno članstvo v zdravniški zbornici boljše od obveznega?

Tu ne gre le za zdravniško, ampak ya vse zbornice na področju zdravstva. Obvezno članstvo je omejujoče. Ministrstvo za zdravje bi moralo jasno začrtati področja, za katera naj zbornice skrbijo, in to tudi spremljati. Ne vidim na primer ovir za to, da ne bi zdravniška zbornica še naprej opravljala rednega strokovnega nadzora nad delom zdravnikov, četudi nekateri zdravniki ne bi bili njeni člani.

Nadzorov ob izrednih dogodkih in najtežjih primerih domnevnih napak pa zbornice po vašem ne bi smele več opravljati?

Z nadzori v zdravstvu sem se ukvarjala, še preden sem postala varuhinja. Kot nadzornico me je imenovala tudi zdravniška zbornica, izvajala sem interne nadzore, bila pa sem tudi sodna izvedenka na področju psihiatrije. Ob tem sem si izoblikovala predstavo, kakšen naj bi bil nadzor. Redni nadzori so nekaj povsem drugega od tistih ob izrednih dogodkih, pri katerih gre za vprašanja odgovornosti. Majhna Slovenija je tako polna osebnih povezav, da te - tudi če se vsi trudijo, da ne bi - vplivajo na potek nadzorov v težjih primerih.

Na vpliv osebnih povezav v primeru Nekrep ste že opozorili. Ste dobili kakšen odgovor na pismo, ki ste ga že marca naslovili na poslance skupščine zdravniške zbornice?

Ravno v teh dneh smo skupščini zbornice poslali novo urgenco, saj še vedno nismo dobili odgovora, kdaj bo pismo obravnavala. Pričakovali bi, da bi skupščinski sveti naše pismo pregledali, zavzeli stališče do njega in ga predstavili skupščini, ki bi se o tem izrekla. Pomembno je, da je nepravilnosti, na katere smo opozarjali zbornico, kasneje zaznala še upravna inšpekcija. Pričakujemo, da se bo zbornica lotila odpravljanja teh nepravilnosti.

Bi morali glede na vse dosedanje ugotovitve obnoviti postopek v primeru Nekrep?

Da, osebno tako menim in bi kot varuhinja obnovitev postopka podprla. Res je, da ne vem, kakšne so pravne možnosti za to, a bi bilo vsebinsko to najbolj primerno.

Poleg tega bi se morali v zdravstvu bolj posvetiti vprašanju komunikacije, ki je v primeru Nekrep šepala na vseh ravneh, ne le med zdravniki in svojci. Komunikacije se je mogoče priučiti, razen če si tega nekdo ne želi. Pri zdravnikih je vrednota konkretnega medicinskega znanja še vedno v ospredju. Vrednota komunikacije je manj cenjena, čeprav je z njenim pomanjkanjem povezana večina zapletov v zdravstvu. Težava slovenskega zdravstva je tudi, da nimamo dobro urejenega sistema javljanja napak.

Posamezniki, ki menijo, da so žrtev strokovne napake, se lahko odločijo tudi za sodno pot. V sodnih postopkih pa lahko marsikaj zaškripa. V teh dneh ste izpostavili primer izvedenca, ki se je oprl na ponarejeno zdravstveno dokumentacijo, na njegovem mnenju pa je temeljila odločitev sodišča.

Čeprav je sodstvo v tem primeru že vedelo, da izvedensko mnenje temelji na ponarejeni dokumentaciji, ga je kljub temu sprejelo. Tudi izvedenec se po naših podatkih ni odzval na obvestilo, da je šlo za ponarejeno dokumentacijo. Kako naj se sodstvo odzove na takšne nepravilnosti, sistemsko sicer ni predvideno. Bojim se, da je primerov, kot smo ga predstavili tokrat, še več.

Nejasni so tudi kriteriji, kdo lahko postane izvedenec in kdaj naj se mu ta vloga odvzame. Sodišče izvedenca imenuje na podlagi izpolnjevanja formalnih kriterijev, strokovnega nadzora nad njihovim delom pa ni. Težava je še v tem, da pogosto prekoračujejo roke, v katerih naj bi izdelali mnenja, zaradi česar se lahko sodni postopki bistveno zavlečejo. Na srečo so vsaj opozorila izvedencem, da zamujajo, zdaj pogostejša kot pred leti, sodišča pa se pri izvedencih včasih vnaprej pozanimajo, kako hitro lahko pripravijo mnenje.

So zdravstveno dokumentacijo v omenjenem primeru naknadno spreminjali v zdravstvenem zavodu?

Tam je bila spremenjena dokumentacija najdena. V zavodu pa ni nihče raziskal, kaj se je z njo zgodilo oziroma kdo jo je spreminjal.

Tudi interne nadzore zdravstvenih zavodov, ki niso odkrili nikakršnih napak, so zunanji nadzori zdravniške zbornice ali ministrstva za zdravje že večkrat postavili na laž.

V nekaterih zavodih so interni nadzori pravočasni, korektni in dovolj obsežni, zato ne smemo posploševati. Menim, da gre bolj za to, da so posamezni primeri, ko je prišlo do razkoraka med internimi in zunanjimi nadzori, postali odmevni. Če tega ni bilo, zanje nismo izvedeli. Kadar so prizadetim v zavodu na ustrezen način pojasnili, kaj se je zgodilo, se primeri običajno niso dodatno zapletali in niti niso prišli v javnost.

Kako dobro so se po vaši oceni "prijeli" zastopniki pacientovih pravic, ki naj bi ob zapletih posredovali med zdravstvom in posameznikom?

Ugotavljamo, da dobro. Velik delež zastopnikov ima posluh za to delo in tudi korekten odnos z zdravstvenimi ustanovami. Težava pa je, da nimajo nikakršnih pooblastil na področju pravic iz zdravstvenega zavarovanja, ki so najpogostejši vir nezadovoljstva pacientov. V sedanjih postopkih po zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju se pacienti, ki se pritožujejo zaradi neuresničenih pravic, pogosto izgubijo.

Posameznik potrebuje kar nekaj znanja, da ugotovi, katere pravice ima, kako lahko do njih pride in kako se lahko v zvezi s tem pritoži. Ena od možnosti je, da bi pomoč v teh primerih prevzeli zastopniki pacientovih pravic.

Nekatere možnosti, ki jih predvideva zakon o pacientovih pravicah, v praksi sploh niso zaživele. Kako bi morali zastaviti pravico do drugega mnenja, da bi pacienti sploh lahko prišli do njega?

Pot do drugega mnenja bi morali natančneje predvideti in tudi določiti, kako se financira. To zdaj ni povsem jasno. Poleg tega je za zdaj predvideno, da drugo mnenje pripravijo kar v istem zdravstvenem zavodu, v katerem je nastalo že prvo mnenje. Bolje bi bilo, da bi drugo mnenje, če se le da, izviralo tudi iz drugega strokovnega okolja. V istem okolju je zelo verjetno, da bo tudi drugo mnenje podobno, če bi drugi specialist podal drugačno mnenje kot prvi, pa tvega poslabšanje medsebojnih odnosov. Drugo mnenje je v svetu sicer uveljavljena praksa, res pa je, da je v nekaterih državah vezano na posebna zavarovanja.

Zdi se, da je politika pri pisanju zakonodaje na področju zdravstva pogosto premalo mislila na prakso. Velja to tudi za zakon o duševnem zdravju, kjer institut zastopnikov pravic pacienta še vedno ne deluje?

Ta zakon ima veliko resnih pomanjkljivosti, in to ne le, kar se tiče zastopnikov. Skrbi me, da se ministrstvo za zdravje v zvezi s tem prepočasi odziva. Skupina, ki pripravlja poročilo o pomanjkljivostih, ima za to časa do konca leta, kar se mi zdi nezaslišano. O pomanjkljivostih imajo že veliko podatkov, o njih bi morali povprašati zdravstvene in socialne zavode, kar bi lahko naredili že pred nekaj meseci.

Psihiatri so že pred sprejemom zakona opozarjali, da pretirano zapleta postopke ob neprostovoljni hospitalizaciji.

To že povzroča hude praktične probleme. Predvidene roke je zelo težko loviti, postopki, ki so bili prej dobro utečeni, pa terjajo enormne količine obrazcev in veliko zaposlenih, ki jih izpolnjujejo. Nejasni so tudi postopki pri sprejemu na varovane oddelke socialnih zavodov. Skratka, zakon je postopke zastavil zelo neživljenjsko. Pacienti niso zaradi tega nič na boljšem.

Argument za številne varovalke ob neprostovoljni hospitalizaciji je bila možnost kršitve človekovih pravic. Je lahko psihiatrija še vedno vir zlorab, kot je neutemeljeno zapiranje ljudi?

Tak pogled je krivičen do psihiatrije. Psihiatrične bolnišnice stigmatizira v času, ko so že ogromno naredile, da bi se odprle. Povprečna doba hospitalizacije se je v zadnjih desetletjih močno skrajšala, ljudem z duševnimi motnjami pa stroka pomaga na zelo različne načine. Varuh človekovih pravic izvaja nadzor nad zaprtimi psihiatričnimi oddelki in tudi varovanimi oddelki različnih socialnih zavodov. Doslej nismo zaznali resnih kršitev človekovih pravic.

Obdolževanje psihiatrije, da proti njihovi volji zadržuje ljudi, ki bi sicer lahko brez težav živeli zunaj bolnišnic oziroma zavodov, spominja na lov na čarovnice. V strahu pred zlorabami smo v Sloveniji črtali tudi možnost elektrokonvulzivne terapije, čeprav je lahko ta v nekaterih primerih zelo uspešen način zdravljenja.

Kako lahko vsaka razprava o psihiatriji obudi očitke, ki jo vračajo stoletje nazaj, ali pa tiste, ki se napajajo v popularni kulturi? Let nad kukavičjim gnezdom se je očitno močno zasidral v kolektivnem spominu.

Predsodki do psihiatrije in njenih uporabnikov izvirajo iz strahu pred drugačnostjo. Močni so tudi predsodki, ki ljudem z duševnimi motnjami pripisujejo agresivnost.

Na drugi strani je odmevna iniciativa Iz-hod, ki je kritična do sodobne psihiatrije kot take, od zdravljenja v bolnišnicah do uporabe zdravil. Nasploh so v zadnjem času priljubljene teorije, ki duševno bolezen razumejo zgolj kot konstrukt, namenjen discipliniranju neprilagojenih posameznikov.

Prav vsako drugačnost lahko obravnavamo kot družbeni konstrukt. Vprašanje pa je, ali bomo s tem nekomu pomagali bolj, kot če mu razložimo, da ima duševno motnjo, ki jo lahko zdravimo.

Obljube ljudem, ki so našli svoj način življenja v zavodu Hrastovec, da bodo lahko živeli povsem samostojno, lahko zbujajo nerealna pričakovanja. Stanovanjske skupnosti so prava pot, vendar moramo najprej poskrbeti za kapacitete in kadre. Države, ki so zapirale inštitucije in duševne bolnike "osvobajale", ne da bi prej uredile druge oblike pomoči, so s tem zgolj povečale število brezdomcev. Ljudje, ki so prej imeli zatočišče v psihiatričnih bolnišnicah ali zavodih, so namreč končali na cesti. To se je zgodilo na primer v ZDA, pa tudi v Italiji.

Drži pa, da ima Slovenija veliko psihiatričnih postelj, medtem ko je dostopnost psihiatrične pomoči zunaj bolnišnic marsikje slaba. Kaj to pomeni za bolnike?

Gre za fenomen vrtljivih vrat, ko se ljudje, namesto da bi pravočasno prišli do ambulantne obravnave, vračajo v psihiatrične bolnišnice. Za človeka v duševni stiski je pomemben čimprejšnji dostop do pomoči. Če bomo nekoga, ki pri sebi zazna poslabšanje kronične duševne motnje, v ambulanti na primarni ravni naročili šele čez dva meseca, je zelo verjetno, da se bo že prej znašel v bolnišnici. To je krivično. Če bo iniciativa Iz-hod tem ljudem stopila nasproti vsaj z nekim vzročnim modelom pomoči v domačem okolju, bom to pozdravila.

Že večkrat ste opozorili, da bi morali bolje poskrbeti tudi za starejše, ki bi radi čim dlje ostali doma, pa zaradi pomanjkanja pomoči zunaj domske oskrbe ne morejo.

Potrebe po pomoči na domu so ogromne in jih ne zmoremo pokrivati, pri čemer gre zlasti za finančni vidik. Posameznik bi na primer potreboval 12 ur pomoči dnevno, a mu občina pokrije le dve, za razliko pa nima. Če bi te programe financirala država, bi lahko bistveno več starejših ostalo doma. Sprejema zakona o dolgotrajni oskrbi, ki naj bi to uredil, žal nikakor ne dočakamo.

Je to po vašem povezano s strahom vlade pred finančnimi posledicami?

Nedvomno. Ker se proračun nekaj časa najbrž ne bo povečal, to pomeni, da bi bilo treba sredstva prerazporediti. Vsi pa vemo, da se prebivalstvo stara in da se bo s temi vprašanji treba začeti ukvarjati. Žal mi je tudi, da se skorajda ne uporablja možnost alternativnega prestajanja kazni z delom v domovih za starejše. V domovih, kjer so sprejeli obsojence te vrste, so bili z njihovim delom praviloma zadovoljni. Če bi jih sprejeli še več, bi to sprostilo pritisk na sedanje kadre in bi se jih lahko del vključil v pomoč na domu. Zapori so prenatrpani zaradi prekrškarjev, zaposleni v domovih za starejše pa preobremenjeni. Če bi to dvoje povezali, bi osrečili veliko ljudi.

Pri namestitvi starejših v dom sicer pogosto prevlada mnenje svojcev. Srečujemo pa se tudi z nasprotnim pojavom, ko so ljudje že bili v domovih za starejše in se tam dobro počutili, svojci pa jih jemljejo iz te oskrbe, ker je ne morejo več plačevati.

V pobudah, ki jih ljudje naslavljajo na varuha, se srečujete s številnimi obrazi revščine. Je zadnje leto prineslo kakšne nove?

Opažamo, da so ljudje, ki so že izkoristili obstoječe oblike pomoči, kljub temu vse pogosteje postavljeni pred vprašanje preživetja. Poleg tega moramo vedeti, da v Ljubljani ljudje ne morejo preživeti z isto vsoto pomoči kot kje na Dolenjskem ali Štajerskem, kjer so najemnine nižje, ljudje pa nekaj hrane pridelajo tudi sami. Prav tako ni vseeno, ali je človek zdrav ali bolan. Živila za sladkorne bolnike so na primer dražja.

Kako pa se socialne stiske kažejo, ko gre za dostop do zdravstvenih storitev?

Opazne so predvsem na področju zobozdravstva, kjer tudi v javni mreži pri protetiki ne gre brez doplačil. Ljudje najemajo celo kredite, da si plačajo nadomestno zobovje. Nekateri se mu odpovedo in čakajo, da bodo kandidati za popolno protezo, ki jo še vedno krije zdravstveno zavarovanje. Če iščejo delo kot prodajalci ali natakarji, z neurejenim zobovjem ne pridejo prav daleč.

Vse večji je tudi problem samostojnih podjetnikov, ki so si v finančni stiski nehali plačevati zavarovanje. Na to nas opozarjajo ljudje, ki delajo v ambulantah za ljudi brez zdravstvenega zavarovanja. Ti dve ambulanti vsem potrebam ne zadostita več. Bolje bi bilo, da bi namesto ambulant za nezavarovane našli možnost zavarovanja za vse, tako da bi bili vsi deležni običajnih oblik zdravstvene pomoči.

Zatakne se lahko tudi, ko gre za zdravstveno oskrbo otrok tistih, ki ne plačujejo zavarovanja. Ministru za zdravje smo predlagali, naj najde takšno zakonsko rešitev, da bo zdravstveno zavarovanje za otroke enako dosegljivo ne glede na status njihovih staršev. Solidarnost bi se povečala tudi z ukinitvijo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki je aktualna ideja ob pripravi nove zdravstvene zakonodaje. Če bi želeli v smer bolj socialne družbe, bi bila to prava rešitev.

V evropskih državah so v kriznih časih očitni ravno nasprotni trendi, ki načenjajo socialno državo. Gre po tej poti tudi Slovenija?

Trenutno kaže, da tudi naša ladja plove v takšno smer. Bojim se tudi, da ljudje, ki zaslužijo več, niso več pripravljeni biti solidarni s tistimi, ki jim gre slabše.