Shranjevanja za lastne potrebe v zasebnih bankah popkovnične krvi ne priporočajo, saj je, navajajo, verjetnost, da bo tak človek potreboval presaditev lastnih matičnih celic, zelo majhna. Skupina sicer upošteva možnost, da se bodo indikacije za zdravljenje s popkovnično krvjo morda širile, zato bodo redno tehtali, ali to priporočilo ustreza razvoju medicine ali ne.

V poplavi propagandnih pritiskov podjetij, ki v Sloveniji (za plačilo) ponujajo zasebno shranjevanje popkovnične krvi, bo to stališče nekaterim staršem, ki kolebajo med tem, ali naj popkovnično kri otroka shranijo zanj ali jo darujejo v javno banko, kjer bo na voljo vsem, ki jo bodo potrebovali, gotovo olajšalo odločitev. To bi morala biti tudi dobra novica za javno banko popkovnične krvi, ki pri Zavodu RS za transfuzijsko medicino - sicer bolj neopazno - deluje od marca 2008 in si prizadeva razširiti svojo zbirko darovane popkovnične krvi. Vendar sta dva od vodilnih strokovnjakov zavoda do mnenja skupine zdravnikov rahlo zadržana. "Informiranje ljudi o možnostih, ki jih ponuja shranjevanje popkovnične krvi, naj bo uravnoteženo," pravita izr. prof. dr. Primož Rožman, strokovni direktor zavoda, in doc. dr. Miomir Knežević, vodja odseka za zbiranje in shranjevanje krvotvornih matičnih celic. Oba se ukvarjata z raziskovanjem krvotvornih mezenhimskih matičnih celic in trdno verjameta v napredek znanosti.

Kaj pomeni shranjevanje popkovnične krvi v javni banki?

Knežević: Shranjevanje popkovnične krvi v javni banki pomeni možnost zdravljenja nekaterih bolezni, ki jih v nasprotnem primeru ne bi bilo mogoče zdraviti oziroma bi zelo težko našli ustreznega darovalca matičnih celic. Javna banka popkovnične krvi omogoča dokaj širok nabor darovalcev matičnih celic. Bolezni, ki jih lahko danes zdravimo s krvotvornimi matičnimi celicami, je relativno malo, to so predvsem razne oblike levkemij. Popkovnična kri je dober vir matičnih celic, ker te celice niso bile izpostavljene okužbam in niso obdelane. Izkazalo se je, da pri presaditvah matičnih celic pacient lažje sprejme te iz popkovnične krvi in je zato potrebna manjša tkivna skladnost darovalca in prejemnika. Pojavljanje bolezni presadka proti gostitelju in zavrnitev presadka sta redkejša, kot če bi mu presadili krvotvorne matične celice iz periferne krvi ali kostnega mozga darovalca, kjer jih sicer tudi najdemo. Spekter bolezni, ki jih bomo lahko zdravili z matičnimi celicami, se bo v prihodnosti zanesljivo širil. Problem pri matičnih celicah iz popkovnične krvi pa je, da je teh celic relativno malo, saj je količina popkovnične krvi omejena.

V čem se shranjevanje popkovnične krvi v javni banki razlikuje od shranjevanja v zasebni banki?

Knežević: Načeloma neradi uporabljamo izraz zasebna in javna banka, gre za presaditev avtolognih in alogenskih celic: pri presaditvi avtolognih celic vrnejo pacientu njegove lastne celice, pri presaditvi alogenskih pa prejme celice drugega človeka. Ta pojma sta komplementarna. S transplantacijo alogenskih celic lahko zdravimo nekatere bolezni, ki jih z avtolognimi ne moremo, kot primer bi navedel genske bolezni in levkemije, avtologne celice pa so bolj primerne za regenerativno medicino. Celice za avtologno uporabo se shranjujejo v zasebnih bankah, javne banke pa shranjujejo celice za alogenske transplantacije.

Ljudi, ki bi želeli darovati popkovnično kri v javno banko, bega, da ni nujno, da bo darovana kri tudi shranjena, saj veliko vzorcev zavržete. Zakaj se to dogaja?

Knežević: Zaradi vstopnih kriterijev, ki so zahtevnejši kot pri zasebnih bankah, saj je za transplantacijo alogenskih celic potrebno več celic. Verjetnost, da jih bo pacientovo telo zavrglo, je namreč večja. Po presaditvi pride zaradi tkivne neidentičnosti do imunskega boja med dvema različnima organizmoma. Pri transplantaciji avtolognih celic te bojazni ni, saj pacient prejme svoje lastne celice, ki jih dobro tolerira. Če je celic premalo oziroma je volumen zbrane popkovnične krvi premajhen, to več ni terapevtski odmerek in je za presaditev ne morejo niti ne smejo uporabiti. Možno je sicer, da pri presaditvi kombinirajo vzorca celic dveh različnih darovalcev.

Koliko darovane popkovnične krvi dejansko shranite?

Rožman: Približno tretjina darovanih vzorcev zadošča kriterijem po volumnu in številu celic.

To se ne zdi dober rezultat. Ljudje so ob tem podatku verjetno razočarani.

Knežević: Ja, to je problem. Vendar tudi v tujini shranijo približno tako razmerje vzorcev, kar pomeni, da nimamo slabših rezultatov. Zamrzovanje krvi tehnološko ni tako zelo zahtevna zadeva, pomembna pa je hitrost pri procesiranju vzorcev - in to dosegamo. Želimo si, da bi rezultat izboljšali in bi lahko shranili vse darovane vzorce. Končni cilj bi bil, da bi za vsakega novorojenčka shranili vso popkovnično kri, kot tudi celice iz popkovnice in placente. Vsebujejo namreč vrsto zanimivih in pomembnih celic, ki jih nikoli več v življenju ne bo imel v taki obliki.

Če se vrnem k dilemi javno ali zasebno, alogeno ali avtologno shranjevanje. To je lažna dilema. Bolj pomemben podatek je, da se po porodih 96 odstotkov popkovnične krvi zavrže, in to je problem. Menim, da zasebne banke ne ovirajo javnih bank in obratno. Prihodnost zasebnih bank je namreč predvsem shranjevanje za namene regenerativne medicine. Želimo pa, da je obveščanje ljudi korektno. Ne maramo, da nekatere zasebne banke dajejo ljudem slutiti, kaj vse se da s popkovnično krvjo narediti. Treba je zelo jasno povedati, kaj se da narediti danes, kaj so projekcije za prihodnjih 15 let, za naprej pa ne moremo trditi nič. Ljudje bi morali vedeti, da tisti, ki želijo celice shraniti za lastne namene, podpirajo tudi del znanosti, ki se ukvarja z uporabo teh celic. Kajti če teh celic ni na razpolago, nima smisla raziskovati, kako lahko z matičnimi celicami iz popkovnice zdraviš človeka, ko bo ta star več kot 50 let, saj teh celic preprosto ne bo imel več na voljo. Vendar - če se ljudje danes odločajo za shranjevanje matičnih celic za svojega otroka, jim nihče ne more obljubiti, da jih bodo kdaj na tak način tudi uporabili. Ne moremo vedeti, ali bo tehnologija čez 40 let to obljubljeno regenerativno medicino omogočala ali ne. Pošteno lahko ljudem znanstveniki ponudijo samo to, da gredo raziskave naprej in da bo za nekatere bolezni uporaba avtolognih celic verjetno boljša od uporabe alogenskih. Dilema ali zasebno ali javno shranjevanje pa bi nastala ob predpostavki, da bi vsi ljudje shranili popkovnično kri zase, saj tisti trenutek prekinemo možnost za zdravljenje pacientov, ki bi jih lahko rešili le s presaditvijo alogenskih darovanih celic, saj ne bi imeli vira celic. Tega se bojijo zdravniki in medicinska skupnost.

Zasebno shranjevanje torej ni konkurenca javnemu?

Knežević: V Italiji in Franciji, kjer so prepovedali shranjevanje popkovnične krvi v zasebnih bankah, so bili proti zasebnemu shranjevanju na podlagi mnenja v javnosti, ki pa je temeljilo na stanju znanosti izpred desetih let. Kaj se bo zgodilo, če bo znanost jutri ugotovila, da je mogoče matične celice iz popkovnice uporabljati še za cel nabor drugih bolezni - kakšen bo takrat odgovor strokovnjakov? Korektno je, da zdravniki ljudem povedo, da so možnosti, da bi otroke v bližnji prihodnosti zdravili z njihovimi lastnimi celicami, majhne. Vendar strokovnjaki ne morejo trditi, da teh celic čez deset let in več tudi ne bomo uporabljali, ker to ni res. Zelo podpiramo, da je javnost ozaveščena in se na podlagi argumentov odloči, ali želi popkovnično kri darovati ali pa ljudje tako zaupajo v znanost, da verjamejo, da bodo te celice nekoč uporabili za zdravljenje bolezni svojih otrok ali bližnjih. Želeli bi, da se ta današnji emocionalni naboj zniža na racionalno raven. Na Zavodu za transfuzijsko medicino smo se zato potrudili in vzpostavili javno banko popkovnične krvi brez namenskega financiranja države, ker smo čutili, da je to treba narediti. S stroko smo usklajeni do te mere, da dokončnih izjav o uporabi matičnih celic ne daje nihče, ker niso korektne ne do stroke, ne do ljudi, ne do možnosti, ki se lahko zgodijo.

Nekatere starše zanima možnost, da bi shranili pol krvi v javni banki, pol pa v zasebni. Je to možno in smiselno?

Knežević: Bojim se, da ne. Teh celic je namreč premalo. Sicer jih lahko namnožimo na gojišču, a njihova kakovost ni enaka kakovosti prvotnih celic. Če bi ob današnjih tehnoloških možnostih dali celice na pol, bi v bistvu prepolovili terapevtski odmerek, ki je določen, in na koncu ne bi imeli nič. Dileme so tudi, ali iz zbrane popkovnične krvi odstranjevati eritrocite in s tem zmanjševati volumen krvi ali ne. Problem pri večjih volumnih je, da zavzemajo ogromno prostora. Z vidika zmanjševanja stroškov hranjenja je zmanjševanje volumna smiselno, vendar se lahko z odstranjevanjem eritrocitov odstranijo tudi zelo pomembne matične celice, ki so po velikost in obliki podobne eritrocitom. So tudi druga odprta vprašanja in stvari niso črno-bele, zato pa je treba vlagati sredstva in napore, da to čim prej raziščemo.

V nekaterih zasebnih bankah volumen zmanjšujejo, kaj pa pri vas?

Rožman: V zadnjem času izvajamo kompletno redukcijo. Če je odvzeta kri stara, je tudi priporočljivo zmanjševati volumen, da odstranimo odpadle produkte. Če imamo zelo sveže vzorce, lahko zamrznemo tudi polno kri. Najbolj pomembno za kakovost vzorca pa ni način zamrzovanja, ampak predvsem starost vzorca oziroma čas, ki mine od odvzema do shranitve. O tem smo večkrat debatirali z zasebnimi firmami, ki hvalijo samo svojega konja in trdijo, da so njihove metode zamrzovanja najboljše. Morda so res, a preden pridejo slovenski vzorci na drug konec Evrope, mine več ur ali celo dni. Mi, ki delamo s celicami vsak dan v laboratoriju, jih nikoli ne pustimo zunaj njihovega fiziološkega okolja več kot pet minut, ker strmo padeta njihova kakovost in preživetje. Na drugem mestu je pomembno število celic, v vzorcu mora biti čim večji volumen in čim večja koncentracija celic. Na tretjem mestu so tehnologije shranjevanja, ki pa so si precej podobne. Firme tukaj navajajo različne podatke, ki jih je težko preveriti.

Za kakšno obdobje shranjujete vzorce?

Rožman: V naši banki jih shranjujemo brez časovne omejitve.

Knežević: Če celice shranjujete v parah tekočega dušika ali v tekočem dušiku na minus 196 stopinj Celzija, teorija pravi, da bi jih lahko shranjevali neomejeno - na milijone let. To, kar v takih pogojih uničuje celice, so le kozmični žarki. Praksa je pokazala, da so bile celice, ki so jih odmrznili, potem ko so bile tako zamrznjene več desetletij, žive. Zato smo prepričani, da bodo celice za časa našega življenja, to je čez petdeset, sto let, uporabne.

Koliko vzorcev želite hraniti v javni banki?

Knežević: Na zavodu smo izračunali, da je za populacijo Slovenije primerno število 1000 do 1200 vzorcev popkovnične krvi. To je dovolj, da lahko za bolnike, ki potrebujejo transplantacijo alogenskih celic, najdemo imunsko skladen vzorec. Ko pride zahteva, vzamemo vzorec iz hrambe in ga nadomestimo z drugim, tako da imamo stalno enako število shranjenih vzorcev.

Za vso Slovenijo zadostuje 1200 vzorcev popkovnične krvi?

Knežević: Še manj. V Nemčiji bodo v javni banki shranili samo 3000 vzorcev. Statistični izračun namreč kaže, da tudi če bi imeli 10.000 shranjenih vzorcev, s tem rezultat iskanja tkivno skladnega darovalca ne bi bil bistveno boljši, kot če imamo 1200 vzorcev. Cena shranjevanja pa je bistveno višja. To je asimptotično približevanje.

Rožman: Uradno stališče medicine je, da je trenutno matične celice iz popkovnice bolje uporabiti za zdravljenje v alogenskem smislu kot pa zdravljenje samega sebe, kajti verjetnost, da bo otrok te celice potreboval zase zaradi levkemije ali rakave bolezni, je manjša kot en odstotek. Torej je bolje, da je popkovnična kri na voljo vsem državljanom sveta. To stališče je v redu, a tega v praksi žal ni mogoče izvesti, ker je predrago. To bi za Slovenijo pomenilo, da bi morali financirati shranjevanje popkovnične krvi pri okoli 18.000 porodih na leto. Ta strošek bi znašal okoli 40 milijonov evrov letno. Take vsote si ne morejo privoščiti niti najbogatejše države. Zato ta ideja ne deluje, čeprav bi bila najbolj etična.

Kako torej rešiti problem matičnih celic, ki jih potrebujemo za zdravljenje bolnikov? Odgovor je enostaven: vzpostaviti je treba registre odraslih tipiziranih darovalcev kostnega mozga. To je že opravljeno in v teh registrih je po svetu vpisanih že 14 milijonov ljudi. Vzdrževanje registra možnih darovalcev matičnih celic iz kostnega mozga je mnogo cenejše od hrambe popkovnične krvi. Možni darovalec namreč na začetku da samo vzorec krvi, ta se tipizira in ni treba ničesar hraniti - ta darovalec je živa in brezplačna biobanka, saj se sam vzdržuje. Zato imamo danes v svetu v registru darovalcev matičnih celic samo 400.000 vzorcev popkovnične krvi, ostalo pa so odrasli darovalci. Poleg tega ima darovanje matičnih celic iz kostnega mozga ali periferne krvi odraslega še druge prednosti, saj ima odrasli darovalec mnogo več krvi, kot pa je lahko zberejo iz popkovnice. Prav tako so za zdravljenje rakavih bolezni pri otrocih v večini primerov boljši alogenski darovalci matičnih celic. Zato sodobni centri za shranjevanje popkovnične krvi za alogensko uporabo prenehajo zbirati vzorce, ko imajo zbran določen odstotek prebivalstva. Slovenija bo s 1000 do 1200 vzorci enakopravno participirala v svetovni register darovalcev matičnih celic. Spričo tega je gonja, da je treba popkovnično kri nujno shranjevati v javno banko, vprašljiva, saj denarja za shranjevanje neomejenega števila vzorcev ni.

Koliko darovanih vzorcev popkovnične krvi ste doslej shranili?

Rožman: Na dan 15. julija 2010 imamo shranjenih 450 vzorcev. Računamo, da bomo do številke 1200 prišli v treh letih.

Veljajo podobne omejitve smiselnosti večanja registra tudi pri darovalcih kostnega mozga?

Rožman: Da. Izračunali so, da je 14 milijonov darovalcev kostnega mozga za zdaj dovolj za ves svet; register bi lahko povečali na 20 ali celo 100 milijonov darovalcev, a bi se verjetnost, da bo bolnik dobil ustreznega darovalca, skladnega v sistemu HLA, povečala le za nekaj promilov; to je posledica razširjenosti različnih variant tkivnih antigenov HLA pri ljudeh. Zato tudi registra darovalcev kostnega mozga v Sloveniji ne bomo neskončno povečevali; zdaj imamo v register SlovenijaDonor vpisanih več kot 15.000 možnih darovalcev, od tega smo jih smo več kot 10.000 že tipizirali in vključili v svetovni register. Slovenski register bomo razširili do največ 20.000 darovalcev. Ciljno število smo dali izračunati nemškim imunogenetikom.

S tako omejenim številom vzorcev popkovnične krvi, ki jih nameravate shraniti, odpade zelo privlačen argument, zakaj shraniti popkovnično kri v javni banki, namreč, da obstaja zelo velika verjetnost, da boš v primeru, da boš popkovnično kri potreboval, iz javne banke dobil svoj lastni vzorec.

Knežević: Ta argument je na trhlih osnovah in je špekulativen. Če nekaj dam, potem dam; "kar je dano, je v zlato jamo zakopano". Če darujem kri, jo darujem brez računice, da bom dobil, če me bo jutri povozil avto, za transfuzijo svojo lastno kri. Tudi popkovnično kri ljudje darujejo iz altruističnega prepričanja. In prav je, da to podpiramo. Ta špekulacija ne vzdrži tudi zato, ker ljudje ne vedo, ali je bila popkovnična kri shranjena ali pa zaradi premajhnega števila celic ni bila shranjena.

Zakaj ljudi ne obvestite, ali je bila popkovnična kri njihovega otroka shranjena?

Knežević: Zakonodaja tega ne dopušča. Če si daroval popkovnično kri v javno banko s špekulacijo, da boš dobil svojo nazaj, to ni korektno. Če jo zares hočeš imeti zase, jo lahko shraniš le v zasebno banko.

Ali ljudje s tem, ko shranijo popkovnično kri v zasebni banki, potemtakem res naredijo največ za svojega otroka?

Knežević: Ne vem. Ko me ljudje vprašajo, ali bo otrok te celice potreboval, rečem, da upam, da ne. Menim pa, da je korektno, da ima otrok te celice na voljo, če se bo kdaj izkazalo, da se bodo lahko uporabile. Kot raziskovalec verjamem, da znanost napreduje. Dogme danes padajo. Dogma je bila, da razvojna pot nazaj pri celicah ni mogoča, da ni možno narediti embrionalne celice iz že diferenciranih celic, vendar se je to pred letom in pol zgodilo. In naenkrat so etične dileme o raziskavah na blastocistah, o uničevanju zarodkov, padle, jih ni več. Uporaba teh tako imenovanih induciranih pluripotentnih celic je danes sicer še vprašljiva in nevarna, približno enako kot kloniranje. Tudi uporaba embrionalnih matičnih celic, kjer je vir celic zarodek, je šele stvar prihodnosti, predvsem zaradi nevarnosti razvoja teratomov in malignih obolenj. Zato je možnost shranjevanja matičnih celic iz popkovnične krvi zelo privlačna alternativa.

Lahko pa, da bo tehnologija napredovala v čisto drugo smer in teh celic ne bo mogoče ali pa smiselno uporabiti. Tisto, kar bi morali narediti zdaj, je podpirati znanost in pogledati, kaj so racionalne možnosti, kaj je najboljše za bolnika za sprejemljivo ceno. Znanec ima redko bolezen, pomaga mu lahko edino transplantacija matičnih celic. Zdravili ga bodo z avtolognimi celicami, njegovimi lastnimi, a boljše bi bile alogene, saj ima avtoimunsko bolezen, pri kateri bolj pomagajo alogenske celice. V takem primeru je javna banka matičnih celic mnogo boljša kot zasebna. A če v javni banki nimaš tkivno ustreznega darovalca, take presaditve ne moreš izvesti.

Rožman: Če ljudje kupijo življenjsko zavarovanje v obliki biološkega zavarovanja, ali jim je to etično preprečiti in prepovedati? Verjetnost, da bodo otroci zboleli za levkemijo, je res veliko manjša kot en odstotek, verjetnost, da bodo isti ljudje zboleli v starosti za kakršnokoli degenerativno boleznijo, pa je zanesljiva - vsaj 99 odstotkov, saj le redkokdo umre zdrav. Matične celice pa so velik potencial za zdravljenje degenerativnih bolezni. In špekulacija, zakaj shraniti matične celice iz popkovnične krvi, je najbolj dobrodošla za degenerativne bolezni: ob predvidenem razvoju biotehnologije bo verjetnost, da bodo lahko iz teh celic razvili nadomestne organe, zelo visoka. A kot rečeno - to je špekulacija in ni znanstvenih dokazov, da bo to mogoče.

Zdi se, da bodo na koncu zadovoljni vsi: zasebne banke in vi kot javna banka, saj boste verjetno predvidenih 1200 vzorcev z lahkoto zbrali?

Rožman: Zdaj pravijo, naj starši shranjujejo izključno v javno banko. To je z vidika evropske zakonodaje vprašljivo stališče, saj ljudem ne smeš kratiti njihovih relativnih svoboščin. Komercialno shranjevanje sta prepovedali Italija in Francija in imata določene težave, saj sta si s tem na eni strani preprečili raziskovanje na matičnih celicah iz popkovnice, po drugi strani pa hodijo njuni državljani popkovnično kri množično shranjevat v druge države. Tako se druge države izjemno biotehnološko razvijajo, kajti matične celice iz popkovnične krvi so osnova številnih raziskav. Vprašanje je tudi, ali je z etičnega vidika upravičeno zavreči katerikoli biološki material, ki pomeni neizčrpen vir potencialnega zdravila za nekega človeka. V načelu že to ni etično, pravzaprav bi ga a priori morali shraniti, vendar potrebnega denarja ni; ali je torej upravičeno preprečiti staršem, da to naredijo sami na lastne stroške? To je etično vprašljivo, še posebej če vemo, da je količina celic, shranjenih v javni banki, omejena iz finančnih razlogov. Zaradi teh razlogov evropske države večinoma dovoljujejo shranjevanje popkovnične krvi v zasebnih bankah.

Ali obstaja idealna rešitev za hranjenje popkovnične krvi?

Rožman: Teoretično da. Etično rešitev za shranjevanje matičnih celic imamo: to so tako imenovane hibridne banke, pri katerih bi kri uporabili bodisi v javni bodisi zasebni namen. Starši bi morali hrambo celic plačati, vendar če bi našli pacienta, ki bi potreboval take celice, bi mu jih banka dala in staršem finančno nadomestila izgubo. Vendar še nobena država ni bila sposobna narediti take banke za vso populacijo, čeprav ponekod že obstajajo zametki. Upam, da bodo hibridne banke nekoč dostopnejše, posebno z napredkom tehnologije, ki bo omogočila prej omenjeno namnoževanje celic v laboratoriju in bodo lahko vzorec popkovnične krvi razdelili na dvoje. Upam, da je ta čas blizu.