Kdaj je presaditev pljuč potrebna in koliko bolnikov ste že rešili na tak način?
»Presaditev pljuč je potrebna v vseh tistih primerih, ko je bolezen, ki je sicer pljuča prizadela, napredovala do take stopnje, da jo z zdravili ne moremo več zdraviti. Pljuča zato ne morejo več opravljati svoje osnovne funkcije. Kakovost bolnikovega življenja se izjemno poslabša, grozi smrt in to je tudi razlog, da začnemo postopke ugotavljanja, ali je bolnik primeren kandidat za presaditev. Za zdaj so na Dunaju presadili pljuča devetnajstim slovenskim bolnikom. Ena presaditev pa je bila uspešno izpeljana v Ljubljani. Enoletno preživetje naših bolnikov je nekoliko nižje kot optimalno, ker smo reševali nekaj nujnih visokorizičnih bolnikov. Pri teh so rezultati vedno slabši. Petletno preživetje pa je povsem primerljivo z dobrimi centri.«
Kdaj je bolnik primeren kandidat za presaditev in katere so kontraindikacije za operacijo?
»Veliko pljučnih bolezni lahko povzroči odpoved pljučne funkcije. Vendar pa vsi bolniki, ki jim pljuča odpovedo, niso primerni kandidati za presaditev. Za to je treba izpolniti več pogojev. Eden prvih je primerna starost, saj so raziskave pokazale, da je po 65. letu starosti presaditev pljuč bistveno manj uspešna. Pri teh letih pri bolniku poskusimo oceniti, kolikšna je v resnici njegova biološka starost. Že ko pacienta srečamo, lahko približno ocenimo njegovo biološko starost. Ta prvi vtis podkrepimo še z različnimi preiskavami. Z njimi poskušamo ugotoviti, ali so preostali organi (srce, jetra, ledvica, ožilje) zdravi. To je dolg seznam pregledov, ki ga tudi sicer opravimo pri bolniku pred transplantacijo. Izključiti moramo tudi možnost, da ima bolnik raka ali druge neozdravljive bolezni. Sledijo preiskave, kjer ugotavljamo še pojavnost kroničnih virusnih okužb (HIV, hepatitisi). Dokler bolnika pregledujemo, je ta šele kandidat za presaditev. Na osnovi izvidov presodimo, ali je kandidat sposoben za uvrstitev na čakalno listo, za poseg oziroma nov organ. Eden izmed pomembnejših kriterijev za uvrstitev je tudi njegovo psihično stanje. Pomembno je, da bolnik intenzivno sodeluje pri zdravljenju, se drži zdravnikovih navodil, preneha škodljive razvade, kot je kajenje, hodi redno na kontrole in jemlje zdravila. Pomembno je njegovo socialno okolje, ali ga njegova družina podpira itd. Če poenostavim, so najpomembnejše kontraindikacije za presaditev pljuč: rak, HIV in nekateri hepatitisi, akutne in kronične bakterijske okužbe, ki so odporne na zdravljenje z antibiotiki, pomembne bolezni preostalih organov, psihično stanje in nesodelovanje pri zdravljenju.«
Koliko časa morajo pacienti čakati na nova pljuča?
»V kolikšnem času pacienti pridejo na vrsto, je zelo odvisno od okoliščin bolezni. Ko zaradi nepredvidenih zapletov pljuča popolnoma odpovedo, imamo možnosti za urgentno presaditev. Tudi pri kroničnih bolnikih, ki že dolgo časa čakajo na presaditev in se jim stanje na hitro poslabša, obstaja ta možnost. Ti bolniki so že tako zelo bolni, da lahko dihajo le s pomočjo umetne ventilacije oz. zunajtelesne membranske oksigenacije. V teh dveh primerih se odločamo za listo »high urgency« oziroma listo z visoko prioriteto, kjer so lahko nova pljuča tudi v nekaj dnevih na voljo. V praksi pa se zgodi, da nekateri na nov organ čakajo zelo dolgo, ker zanje ni primernega darovalca oziroma organa, ki bi bil primeren po krvni skupini, velikosti ipd. Sicer je pri stabilnih bolnikih običajna čakalna doba od nekaj tednov do enega leta, povprečje pa je okoli pol leta. Postopki uvrstitve so strogo določeni, tj. z namenom, da se preprečijo mogoče zlorabe. Zgodi pa se, da je bolnik že uvrščen na čakalni listi, pa pljuč ne dočaka. Pri tem so najbolj izpostavljeni bolniki s pljučno fibrozo. Po podatkih iz literature kar 30 odstotkov teh bolnikov ne dočaka organa. Tudi naš edini bolnik s to boleznijo, ki smo ga pripravljali za presaditev, ni dočakal novih pljuč, ker je umrl tik pred razvrstitvijo na čakalno listo. Sicer je bila bolezen dolgo kar stabilna, vendar pa so se pojavili zapleti. Zbolel je za pljučnico in nenadno umrl.«
Kakšna je preživetvena doba bolnika s presajenimi pljuči in od česa je to odvisno?
»Podatki kažejo, da eno leto po presaditvi živi še 80–90 odstotkov operiranih, po 5 letih jih živi še 50–60 odstotkov. Delež je višji v dobrih centrih. Nekateri pacienti lahko živijo s presajenimi pljuči tudi 15 let in več. Podoben primer imamo sami, saj naša bolnica že enajsto leto živi s presajenimi pljuči. Doba preživetja je odvisna od vrste faktorjev. Pomembno je zdravstveno stanje bolnika že pri uvrstitvi na čakalno listo (mlajši imajo boljšo napoved kot starejši). Drugi faktor je vrsta osnovne pljučne bolezni. Najvišje preživetje (petletno – 80 %) imajo bolniki s cistično fibrozo, ki je genetska bolezen, kjer je okvarjena izmenjava elektrolitov v sluznici. Zato se ta sluz vse bolj gosti in se ne čisti iz pljuč. Naselijo se bakterije, ki povzročajo kronično vnetje, ki se razširi na bronhije. Nastajajo bronhiektazije, ki uničujejo normalno pljučno tkivo.«
Pri katerih obolenjih sam razvoj bolezni kaže, da bo potrebna presaditev pljuč?
»Najpogostejša obolenja, ki lahko pripeljejo do take okvare pljuč, da je potrebna presaditev, so:
- Kronična obstruktivna pljučna bolezen, ki nastane zaradi posledic kajenja in manj okoljskih vplivov. Bistveno manjši delež te bolezni nastane zaradi genetske bolezni pomanjkanja alfa-1-antitripsina.
- Cistična fibroza, pri kateri se zaradi mutacije gena, ki nosi informacije za sintezo membranske beljakovine, pojavijo napake pri prehajanju natrijevih in kloridovih ionov v vrhnje sloje sluznice organov. Običajno so bolniki mlajši (do 30 let), le izjemoma okoli 50 let.
- Fibroza pljuč, kjer je značilno brazgotinjenje pljučnega tkiva, zato se pljuča krčijo in ni več mogoča izmenjava plinov.
- Žilne bolezni pljuč, med katere sodita tudi primarna pljučna hipertenzija in kronična pljučna trombembolična bolezen.
Redkejše bolezni so: limfangioleiomiomatoza, histiocitoza X in sarkoidoza.
Ena izmed mogočih indikacij je tudi presaditev zaradi prizadetosti pljuč pri novi gripi. Posledice nove gripe lahko tako zelo prizadenejo pljuča, da popolnoma odpovedo. Tudi pri nas imamo bolnico, ki smo jo premestili v Univerzitetno bolnišnico na Dunaju prav zato. Za zdaj še čakamo s presaditvijo, če bi se pljuča le še opomogla in presaditev ne bi bila potrebna. To je nujno, saj ima bolnica s svojimi pljuči boljše možnosti za daljnoročno preživetje.«
Kakšne so slovenske izkušnje s presaditvami? Kateri del posla opravite, če vemo, da večino pacientov napotite na operacijo na Dunaj?
»V Sloveniji imamo na tem področju že več kot 10-letne izkušnje. Že leta 1997 sem se začel ukvarjati s to metodo in pripeljal prvega bolnika do presaditve na Dunaju. Pri nas imamo tudi že trasplantacijsko ambulanto, saj je za nami že dvajset presaditev. Od tega jih je 19 opravljenih na Dunaju. Naši transplantacijski ekipi se predstavi bolnike iz vse Slovenije, za katere kolegi precenijo, da je to zanje mogoče zdravljenje. Na podlagi osnovnih in dodatnih pregledov ocenimo, ali je ta pot zdravljenja mogoča za priporočenega bolnika; če ugotovimo, da je, sprožimo postopek ugotavljanja sposobnosti za poseg. Po vseh preiskavah se dogovorimo tudi s kolegi na Dunaju, da še enkrat pregledajo pacienta. Večino naših pacientov sprejmejo in moram priznati, da je naše medsebojno sodelovanje na izjemni ravni. Ko naša zavarovalnica odobri poseg in položi akontacijo za zdravljenje, je vse potrebno narejeno z naše strani, da pacienta treba odšteti okoli 100.000 EUR, kjer niso vključeni stroški preteklega in prihodnjega zdravljenja. Zato nam je hitro ukrepanje in res korektno sodelovanje naše zavarovalnice v veliko pomoč pri reševanju življenj.«
Kako poteka priprava na operacijo?
»Že ko opravimo vse preglede in bolnika uvrstimo na listo, moramo o vsem potrebnem, kar mora bolnik vedeti, izvesti pravo šolanje. Glede na slišano lahko bolnik poseg tudi zavrne, saj je ključno pri uspešnem zdravljenju tudi njegovo sodelovanje. Ne le da mora vedeti, kako zelo zahteven je sam poseg, pripravljen mora biti na dosmrtno jemanje številnih zdravil. Čeprav bo imel nova pljuča, se bodo lahko pozneje pojavljali tudi zapleti. Učimo ga fizioterapije, predvsem respiratorne. Pomembno je sodelovanje tudi s psihologom, ki oceni, ali je bolnik sposoben prevzeti vse odgovornosti, ki jih tako zahteven poseg prinaša, ali je psihično dovolj stabilen, ali se bo držal vseh zdravniških navodil – in teh res ni malo, tudi po posegu. Ko je prvi del priprav za nami, se začneta obdobje čakanja na primeren organ in kirurški poseg. V tem času bolnika spremljamo. Na dežurni, tako imenovani transplantacijski telefon lahko pokliče, kadar koli potrebuje pomoč. Trenutno sva izmenoma dva zdravnika v pripravljenosti 24 ur na dan na voljo vsem transplantiranim bolnikom pa tudi tistim, ki na sam poseg še čakajo. Čakajoče bolnike redno spremljamo v transplantacijski ambulanti, kjer organiziramo preglede glede na bolnikovo zdravstveno stanje. Ko pokličejo z Dunaja, da je na voljo primeren organ, še enkrat preverimo bolnika, ali je njegovo trenutno zdravstveno stanje primerno za operacijo. Če nastopi nenadna okužba ali drug zaplet, ki je kontraindikacija posegu, bolnika samo za ta čas odstranimo z liste čakajočih (začasna nesposobnost za transplantacijo). V nasprotnem primeru področna reševalna služba odpelje bolnika na Dunaj, kjer opravijo še osnovne predoperacijske preiskave in začnejo večurno operacijo.«
Kakšne so operativne metode?
»Poznamo enostransko presaditev pljuč, obojestransko presaditev pljuč in presaditev pljuč s srcem. Enostranska presaditev je primerna pri zdravljenju emfizema, primarne pljučne hipertenzije in intersticijskih pljučnih bolezni, ob boleznih s kroničnimi bakterijskimi okužbami pa je nujno presaditi celotna pljuča, saj bi se okužba iz bolnega pljučnega krila lahko prenesla na presadek. Če gre za enostransko presaditev pljuč, pristopajo kirurgi v prsni koš s strani, razprejo rebra, izrežejo stara pljuča in jih nadomestijo z novimi. Posebna pozornost je namenjena žilam (pljučnim venam in arterijam), ki jih spnejo, in bronhijem. V posebni termos posodi prinesejo nova pljuča, ki so primerno ohlajena in potopljena v posebni tekočini, da ostanejo žile odprte. Nova pljuča presadijo, sešijejo žile in bronhije in če je vse v redu, pljuča lahko že po nekaj urah začenjajo prevzemati svojo funkcijo in jo v nekaj dneh popolnoma prevzamejo. Če so presajena pljuča dobra, so intaktna in na rentgenski sliki ne opazimo razlike med zdravimi in presajenimi pljuči, razlike ne bo opazil niti rentgenolog. Če presadijo celotna pljuča, lahko naredijo dva reza, na obeh straneh, ali pa razprejo prsni koš prek reza, ki poteka po celotnem poteku rebrnega loka (rez »shellfish«).
Presaditve pljuč še nihče ni opravil endoskopsko, saj je potrebnega več prostora za vstavitev novih pljuč pa tudi za vzpostavitev prekrvavljenosti in dihanja. Ob presaditvi morajo narediti tri povezave: povezati žilo, ki dovaja kri v pljuča iz desnega srca, žile, ki odvajajo kri iz pljuč in jo dovajajo v levi preddvor, ter povezati dihalno pot, ki se poveže na obeh glavnih bronhih (ali sapniku, če gre za presaditev pljuč s srcem). Še do pred kratkim je težavo predstavljalo sešitje bronhov. Zdravniki so se vrsto let trudili, kako bi tehniko izboljšali in z ustrezno metodo zagotovili preživetje bronhialnega tkiva, ki je zaradi slabše prekrvavljenosti velikokrat propadlo (dehiscenca), s tem pa so popustili tudi šivi. Moram reči, da za zdaj pri naših bolnikih ni bilo tovrstnega zapleta, saj so avstrijski kolegi tehniko šivanja bronhov zelo dobro izpopolnili.«
Kakšna je pooperativna nega?
»Po operaciji bolnika premestijo v intenzivno enoto, ki je po besedah kirurgov vsaj tako pomemben del zdravljenja kot sama operacija. Kirurgi, ki redno opravljajo presaditve pljuč, povedo, da tehnika same operacije pri veščih kirurgih ne predstavlja večje težave. Predstavljajo pa jo lahko predpriprava pacienta na operacijo ter pooperativno zdravljenje in nega. Le-to najprej vodijo v intenzivni enoti, kjer bolniki ostanejo različno dolgo. Nekaterim bolnikom cevko za umetno dihanje odstranijo že dan do par dni po presaditvi, pri zapletih pa to lahko traja tudi od dva tedna do tri tedne. To je zelo odvisno od posameznega pacienta in nekateri pridejo z Dunaja šele po šestih tednih.
Po zdravljenju v intenzivni enoti je treba določiti tudi čim primernejšo shemo nadaljnjega zdravljenja oz. odmerke zdravil. Pacienti potrebujejo zdravila proti zavrnitvi, terapijo za pritisk, srce, vse tisto, kar pacient potrebuje glede na svoje celotno zdravstveno stanje. Treba je uvesti preventivne antibiotike, da preprečimo okužbe s parazitom, ki prizadenejo tiste, ki so imunokomprimitirani (imunski sistem je zaradi zdravil, usmerjenih proti zavrnitvi, namreč oslabljen), to pa so vsi bolniki s presajenimi pljuči. V zgodnji fazi dobijo še zdravila proti virusnim in glivičnim okužbam. Potem pa se sčasoma ta zdravila ukinja. Zdravila proti zavrnitvi (imunosupresive) pa morajo jemati težava vodenja po presaditvi je ravno iskati ravnotežje med imunosupresivi in okužbami. Z raziskovanjem se je izkazalo, kakšne morajo biti ravni teh zdravil v krvi, kakšni so najboljši odmerki pri takem bolniku tudi po obdobjih. Paziti moramo, da popolnoma ne zavremo imunskega sistema, saj bi lahko okužba, ki je sicer neškodljiva za zdravega človeka, ubila pacienta s presajenimi pljuči. Dobro je, da je o presaditvah zbranega ogromno znanja. Vsi, ki sodelujemo pri presaditvah, svoje medicinsko znanje zanesljivo nadgrajujemo. Vedeti je treba, da je statistika sicer dobrodošla in jo potrebujemo, vsak pacient pa je svet zase in zato zahteva svoj režim zdravljenja. Sicer se držimo osnovnih smernic zdravljenja, ampak neredko se izkaže, da je vendarle treba nekoliko zaiti s poti in najti možnosti, ki še niso opisane.«
Katarina Podnar