Prezasedenost ginekoloških ambulant je skupaj z odklanjanjem novih pacientk dolgo veljala za ljubljanski problem. Njihova zaprta vrata danes jezijo ženske po vsej Sloveniji. "Sem v čakalni vrsti. Na pregled bom šla lahko šele čez dve leti", "Na pregled ne bom šla, ker baje ne sprejemajo", "Čakalna doba v Mariboru katastrofa", "Kam naj se naročim, če pa so v Postojni vsi zasedeni?" so nekatera od povratnih sporočil žensk, ki jih povabijo v državni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka materničnega vratu Zora. Med najpogostejšimi vprašanji, ki jih ženske naslovijo na Zoro, je, zakaj ginekologe, ki pacientk ne sprejemajo več, sploh dajejo na svoj seznam.

Če ne poiščejo rešitve, se lahko Zora "sesuje"

Za rakom materničnega vratu večinoma zbolevajo ženske, ki jim že dolgo ali sploh nikoli niso pregledali brisa, pojasni prof. dr. Maja Primic Žakelj, vodja epidemiologije in registra raka pri Onkološkem inštitutu, kjer vodijo tudi program Zora. To po besedah Primic Žakljeve še posebej velja za skupino žensk, pri katerih raka odkrijejo, ko je že napredoval.

Zora h ginekološkemu pregledu z vabili spodbuja ravno skupino žensk, ki ne hodijo redno h ginekologu. Program je že pokazal dobre rezultate: ker odkrijejo in zdravijo več predrakavih sprememb, manj žensk zboli za rakom. Letno število novih primerov se je tako zmanjšalo z 210 leta 2003 na 130 leta 2008.

Vabilo programa Zora na preventivni ginekološki pregled dobijo tiste ženske, ki najmanj štiri leta niso imele pregledanega brisa. "Gre za ženske, ki se težko odločijo za pregled. Zelo hudo je, če jih, ko se enkrat odločijo, pri ginekologih zavračajo. Marsikatera najbrž obupa in neha iskati ali pa to odlaga. Da je zavračanje pogosto, smo že opozorili ministrstvo za zdravje in Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Nujno je treba začeti iskati rešitve," je poudarila Primic Žakljeva. Hitra in kratkoročna rešitev bi lahko bila, da bi pri ženskah, ki ne hodijo redno na preventivne preglede, vabilo Zore veljalo kot napotnica, ginekologi pa bi za njihov pregled dobili dodatno plačilo, je ponazorila. Poiskati pa bo treba tudi dolgoročne, sistemske rešitve: "Če jih ne bo, se bo program Zora sesul."

Ženske, ki nimajo izbranega ginekologa, ga pogosto začnejo iskati šele, ko dobijo vabilo Zore. V vabilu so zapisane tudi telefonske številke in čakalne dobe, ki so jih sodelavcem programa navedli v ambulantah. Za tiste ginekologe, ki delajo v okviru Zdravstvenega doma Ljubljana, so čakalne dobe objavljene tudi na njegovi spletni strani.

Ko smo se postavili v vlogo pacientk in v večini ljubljanskih ginekoloških ambulant povprašali, kdaj bi nas lahko vzeli, se je izkazalo, da si z zapisanimi čakalnimi dobami človek ne more prav dosti pomagati. V kar šestih z Zorinega seznama so nas na tak ali drugačen način zavrnili. Na srečo so tudi svetle izjeme: v dveh koncesionarskih ambulantah bi nas sprejeli takoj, v dveh v zdravstvenem domu pa bi na vrsto prišli konec maja ali v začetku junija. V treh ambulantah bi nas vzeli konec letošnjega leta. Za študentke je nekoliko lažje: obe ginekologinji, ki delata v študentskem zdravstvenem domu, nove pacientke sprejmeta v dveh mesecih.

Kršenje pravil

Sedanja predpisana glavarina znaša 5500 pacientk na enega ginekologa (en tim). Žensk, ki bi ga rade izbrale, glede na pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja ne bi smeli odkloniti, če ne presegajo 110 odstotkov povprečja opredeljenih v svoji območni enoti Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Tudi pri nekaterih ginekologih, ki ne odhajajo v pokoj, je odklanjanje zato upravičeno. Ena od ljubljanskih ginekologinj, pri kateri so nam dejali, da "ne sprejemajo novih", ima glede na te podatke kar 6700 opredeljenih pacientk, povprečje pa dosega v 120 odstotkih. Pri dveh ginekologinjah, kjer so nas zavrnili z argumentom prezasedenosti, so povprečje glede na trenutno veljavne podatke dosegali v dobrih 105 oziroma dobrih 99 odstotkih, opredeljenih pacientk pa so imeli okoli 5000 (pri eni nekaj pod, pri drugi nekaj nad to številko). Odklanjati torej ne bi smeli.

"To je nedopustno. Pravila so jasna dokler za to niso izpolnjeni pogoji, se pacientk ne sme odklanjati," je naše ugotovitve komentiral generalni direktor ZZZS Samo Fakin. Tudi sprejemanje pacientk zgolj z določenega območja Ljubljane, ki smo ga zaznali v enoti zdravstvenega doma Moste-Polje (sprejemajo le ženske iz Fužin, so nam povedali pri eni od tamkajšnjih ginekologinj), je po Fakinovih besedah očitno kršenje pravil. Kot je spomnil, so podatki o številu pacientk pri posameznem ginekologu in njihovem doseganju povprečja dostopni na spletni strani zavoda. In kaj preostane pacientkam, ki glede na te podatke predvidevajo, da so jih neupravičeno odklonili? "Če jih odklonijo kljub temu, da ne dosegajo potrebnega povprečja, jih lepo prosim, naj nam to sporočijo. Pritožb zavarovancev na delo zdravstvene službe je zelo malo, le na podlagi govoric pa ne moremo ukrepati," pravi Fakin. Z ginekologi, ki ne spoštujejo pravil obveznega zavarovanja, se bodo najprej pogovorili, je pojasnil, če to ne bo zaleglo, pa so mogoče tudi pogodbene kazni.

Fakin je poudaril, da so ginekologi enakomerno razporejeni po Sloveniji, pri približno enakem obsegu pacientk pa so čakalne dobe za pregled že opredeljenih pacientk zelo različne. Ponekod pridejo na vrsto takoj, ponekod pa čakajo tudi po pol leta. "To kaže, da imajo nekateri slabšo organizacijo dela. Prav tako ne vidim razloga, zakaj lahko pri enakem obsegu dela ponekod sprejemajo nove pacientke, drugod pa ne. Glede na to, da smo uvedli obnovljivi recept za kontracepcijo, se je število obiskov močno zmanjšalo, kar je ginekologe že razbremenilo," je zatrdil Fakin. V splošnem dogovoru za letošnje leto, ki bo določil obseg in način delitve denarja v zdravstvu, bodo med drugim določili tudi, da morajo biti ženske, ki so na odvzem brisa vabljene v okviru programa Zora, sprejete v predvidenem roku in jih ginekologi ne smejo odklanjati. Če bo do tega kljub temu prihajalo, bodo sledile sankcije, kot jih bo predvidel splošni dogovor, je napovedal Fakin. Strinja pa se, da kadrovska politika na področju ginekologije v minulih letih ni bila primerna in da starostna struktura slovenskih ginekologov ni ravno ugodna. Na področju ginekologije po njegovem manjka ravno strategija razvoja, ki bi jo začrtala zdravstvena politika.

Večje tveganje za napake ali daljše čakanje?

Stroka na "zatekanje" ginekologije opozarja že leta. Ginekologi so medtem odhajali v pokoj, ni pa bilo zadostnega priliva novih, ki bi jih nadomestili. Na mizi zdravstvene politike so se sicer znašle mnoge ideje, kako organizirati ginekologijo, a je večina končala v predalih. Ambulantne ginekologe je pred nekaj leti na primer razburjala bela knjiga, ki je po njihovem med vrsticami ukinjala ginekologe na primarni ravni in skrb za vse skupine ljudi prenašala na družinske zdravnike. Jezili so se tudi zaradi povečanja glavarine s 4000 pacientk na ginekologa ob uvajanju Zore na današnjih 5500 opredeljenih pacientk.

V zadnjem času je aktualna ideja, da bi del nalog, ki jih sedaj opravljajo ginekologi, prenesli na babice. Tudi tu konsenza, kako se lotiti sprememb, ki bi razbremenile ginekologe in povečale dostopnost, predstavniki stroke in zdravstvene politike za zdaj niso našli. Medtem ko ga iščejo, se dostopnost v ginekologiji slabša.

Glede na register zdravniške zbornice dela v Sloveniji v osnovnem zdravstvu 111 ginekologov, da bi sploh dosegli predpisano glavarino 5500 žensk na enega, pa bi jih potrebovali za tretjino več, ugotavlja predsednica Združenja za ambulantno ginekologijo in članica razširjenega strokovnega kolegija za ginekologijo in porodništvo Marija Ilijaš Koželj. Strokovno še sprejemljiva glavarina bi bila sicer 4000 opredeljenih pacientk na ginekologa, je poudarila. Skrb zbuja tudi starostna struktura ginekologov. Kar polovica jih je starejših od 50 let, do leta 2014 pa se bo upokojila več kot četrtina sedaj aktivnih ginekologov. Namesto povprečnih 7,5 minute, kolikor jih ima po zadnjih podatkih, bo imel ob pričakovanem upokojevanju leta 2014 ginekolog le še 5,4 minute časa za pregled pacientke, je naštela Ilijaš Koželjeva.

Ginekologi se bojijo, da jim bodo, ko jih bo še manj, medtem ko število žensk ostaja enako, znova zvišali predpisano glavarino. Že sedanja se jim zdi povsem neprimerna. "Zviševanje glavarine ginekologe sili v skrajševanje obravnave pacientk in s tem tudi v večje tveganje za strokovne napake ali pa v podaljševanje čakalnih dob. Poleg tega smo preobremenjeni," je opozorila Lucija Vrabič Dežman, specialistka ginekologije in porodništva iz Zdravstvenega doma Kranj ter podpredsednica Združenja za ambulantno ginekologijo. Problem je tudi ta, da glavarina ne upošteva starostne strukture pacientk, je dodala, kar prinaša velike težave tistim ginekologom, ki imajo med njimi veliko nosečnic. Vodenje nosečnosti je namreč strokovno zahtevno, vsaka nosečnica pa ginekologa obišče desetkrat do štirinajstkrat, je pojasnila Vrabič Dežmanova.

Rešitev, ki bi razbremenila ginekologijo, je po njenem mnenju v znižanju glavarine na 4000 pacientk na ginekologa. Ženske, ki jih ta glavarina ne bi zajela, bi obravnavali znotraj dodatnih programov. Druga možnost je, da bi program Zora uredili podobno kot presejalna programa Svit za zgodnje odkrivanje raka debelega črevesa in Dora za zgodnje odkrivanje raka dojke, ki ju izvajajo zunaj "rednih delovišč". Če bi se odločili za takšno rešitev, bi bilo treba po besedah Vrabič Dežmanove ukiniti glavarino in se odločiti, ali bodo preventivno jemanje brisov še naprej opravljali ginekologi ali pa kdo drug. Če bi to prevzele diplomirane medicinske sestre oziroma babice, bi morale same sklepati koncesijske pogodbe, delo izvajati samostojno in biti za to tudi same odgovorne, je poudarila. Spremeniti bi bilo treba tudi zakonodajo, saj je zdaj zdravnik kot edini nosilec zdravstvene dejavnosti odgovoren za delo celotnega tima, torej tudi medicinske sestre.

Če bi ginekologe razbremenili preventivnega jemanja brisov, bi po besedah Vrabič Dežmanove v ambulantah lahko začeli opravljati nekatere manjše operativne posege, ki so zdaj v domeni bolnišnic, pa tudi nekatere diagnostične metode. "Tako bi se lahko resnično posvetili razvoju ambulantne ginekologije, kot to poteka po svetu, kjer se nekatere dejavnosti zaradi racionalnosti in zniževanja stroškov umikajo iz bolnišnic v ambulante. S tem bi razbremenili tudi bolnišnice, kjer bi nastal presežek ginekologov. Nekateri od njih bi lahko tako zapolnili vrzel na primarni ravni. To bi bilo navsezadnje tudi ceneje za državo," predvideva Vrabič Dežmanova. Najpomembneje pa je, je dodala, da se zdravstvena politika odloči za dolgoročno vizijo organizacije ginekologije in temu sledi.

Svežega denarja ne morejo pričarati

Vodja sektorja za razvoj in koordinacijo sistema zdravstvenega varstva na ministrstvu za zdravje Robert Medved ginekologom verjame, da so pri sedanji predpisani glavarini preobremenjeni: "Prav zato iščemo rešitve, a novih ginekologov ne moremo kar ustvariti." Zato so jim predstavili več možnih rešitev, kako del njihovih nalog prenesti na babice. Ginekološka stroka se je vsaj zadržano strinjala s tem, da bi babice v prihodnosti jemale brise, je pojasnil Medved, močno pa je nasprotovala predlogu, da bi babice skupaj z ginekologi skrbele za zdrave nosečnice. Na ministrstvu so predlagali, da bi te preglede ginekolog in babica pri nosečnici opravljala izmenično. Veljavna navodila za izvajanje preventivnega zdravstva na primarni ravni že zdaj predvidevajo, da babica ali diplomirana medicinska sestra opravita pet od desetih sistematičnih pregledov v nosečnosti, kar pa v praksi ni zaživelo. Ginekologi bi na drugi strani pristali kvečjemu na dvotirni sistem, po katerem bi za del žensk skrbeli ginekologi, za del pa babice, je povedal Medved. Ginekologi iz osnovnega zdravstva so po njegovih besedah nasprotovali tudi temu, da bi del sredstev, ki jih dobijo, ob razbremenitvi prenesli tja, kjer bi delale babice. "Novega denarja pa ne moremo pričarati," je poudaril.

Ovira za spremembe sistema je tudi težka finančna situacija v zdravstvu: "Rešitve iščemo v okviru sedanjih sredstev, kar pa je zelo težko. Izvajalce skušamo razbremeniti, tako da bi lahko obravnavali tudi tiste ženske, ki jih zdaj ne morejo. Žal ne najdemo rešitve, ki bi bila sprejemljiva zanje in za ministrstvo, tako da se vrtimo v začaranem krogu." Nižja glavarina v sedanji situaciji ni sprejemljiva, saj je treba zdravstveno varstvo omogočiti vsem ženskam. K temu, da rešitve še vedno niso začrtane, pa po njegovem prispeva tudi to, da ginekološka stroka ni poenotena ginekologi na primarni ravni imajo drugačne poglede od ginekologov, ki delajo v bolnišnicah. "Rešitev vidim predvsem v tem, da se stroka poenoti in skuša sama najti sprejemljivo rešitev," je sklenil Medved.

Septembra lani so se predstavniki stroke in zdravstvene politike na okrogli mizi, kjer so iskali rešitve za večjo dostopnost v ginekologiji, strinjali le, da jo bo treba povečati. Ostalo je pri "tipanju terena", kam usmeriti spremembe, da bodo vsi kolikor toliko zadovoljni. Pol leta kasneje stroka še vedno čaka na politiko, politika na stroko, kup žensk pa na dostopne ginekološke ambulante.