Sedanji slovenski zdravstveni sistem je bil vzpostavljen leta 1992. V osemnajstih letih so se okoliščine delovanja zdravstvenega sistema bistveno spremenile. Ključne spremembe so znanstveni in tehnološki napredek, ki omogočata boljše zdravljenje ob višjih stroških, ter staranje prebivalstva. Leta 1991 je bilo v Sloveniji dobrih 210.000 prebivalcev starejših od 65 let. Danes jih je že skoraj 340.000. Najhitreje se povečuje število starejših nad 80 let, ki potrebujejo največ zdravstvenih storitev. Slovenski zdravstveni sistem vključuje v obveznem zdravstvenem zavarovanju močno solidarnostno komponento, ki pa jo bo treba v prihodnje zagotoviti na drugačen način, saj postaja sedanja oblika dolgoročno nevzdržna. Zdravstveni sistem ustvarja relativno "izgubo" pri starejših zavarovancih, ki jo pokriva s "presežkom" pri mlajših (bogatejših in bolj zdravih) zavarovancih. Ta "izguba" se vse hitreje povečuje. S staranjem prebivalstva se namreč hitro veča delež starejših in manjša delež mlajših. Že zaradi naravnih zakonov torej narašča tisti del, ki ustvarja "izgubo", in upada tisti del, ki ustvarja "presežek". Ker pa plačevanje za neomejeno solidarnost v sistemu velja samo za redno zaposlene, sedanji sistem plačevanja prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje dejansko motivira mlajši del v tiste oblike zaposlitve (kot so samostojni podjetniki, lastniki podjetij in delo prek študentskih servisov), za katere plačujejo nižje stopnje prispevkov. Medtem ko so bile leta 1992 te oblike še skoraj neznane, so se danes v veliki meri razširile tudi zato, ker je to eden redkih možnih načinov upora produktivnih skupin prebivalstva proti (pre)visokim prispevkom za obvezno zdravstveno zavarovanje. Drugi možen način upora bo selitev produktivnih oziroma najbolj kreativnih ljudi v tujino, kjer so obvezne prispevne stopnje nižje, kakovost zdravstvenih storitev pa je pogosto višja. Ob poslabšanju splošnih gospodarskih razmer zaradi sistemske gospodarske krize v Sloveniji, ki ni le posledica svetovne gospodarske krize, lahko pričakujemo v prihodnje več izseljevanja, kar bo sistem naredilo še bolj nevzdržen. Brez v Sloveniji živečih posameznikov, ki bodo delovali v globalnih verigah vrednosti z visoko dodano vrednostjo, namreč ne bo zadostnih vplačil v pokojninsko in zdravstveno blagajno. Tretja možnost pa je preprosto še večji beg v sivo ekonomijo ali pa zmanjšanje ekonomske aktivnosti prebivalcev, kar bo samo poglabljalo začarani krog revščine.

Potrebna je celovita reforma

Trenutni predlogi sprememb zdravstvenega sistema so usmerjeni tako v povečanje prispevne osnove kot uveljavitev višjih prispevnih stopenj za tiste oblike zaposlitve in plačil (avtorski honorarji), ki so zdaj relativno manj obdavčene. Samostojni podjetniki, lastniki podjetij, avtorji in študenti bodo plačevali prispevke po višjih prispevnih stopnjah. To pa ne bo rešilo sistema. Možnosti za povečanje osnove so namreč relativno omejene, hitrost povečevanja izdatkov zdravstvenega sistema pa je takšna, da bodo že zelo kmalu ponovno potrebni popravki sistema z višanjem prihodkov vanj. Obstoječi zdravstveni sistem bi za redno delovanje že zdaj potreboval višje prispevne stopnje. Zaradi negativnega vpliva na globalno konkurenčnost slovenskega gospodarstva pa bo zelo težko povečevati prispevne stopnje za obvezno zdravstveno zavarovanje.

"Reforma", kot jo predlaga vlada, bo verjetno rešila problem finančne vzdržnosti zdravstvenega sistema do konca njenega mandata. Trend staranja prebivalstva pa je neizprosen. Sistem bo po naši oceni postal nevzdržen še pred letom 2020. Takoj je potrebna celovita in prava reforma zdravstvenega sistema, saj bo drugače družbeni strošek napačnega ali prepoznega ukrepanja nepredstavljivo velik. Sedanji guverner Banke Slovenije Marko Kranjec je že pred tremi leti pripravil odlično analizo strateških problemov slovenskega zdravstva (Marko Kranjec: Nekateri strateški problemi slovenskega zdravstva), ki izpostavlja štiri ključne vidike potrebnih sprememb: delež in rast sredstev za zagotavljanje zdravstvenega varstva prebivalcev Slovenije, mikroekonomska učinkovitost izvajalcev zdravstvene dejavnosti, institucionalna ureditev zdravstva in upravljanje ter financiranje zdravstvenega zavarovanja.

Na področju strukture prispevkov je nedvomno treba zagotoviti bolj enakopravno plačevanje prispevkov za različne oblike zaposlitev. Hkrati je treba poskrbeti, da bodo najbolj produktivni deli prebivalstva še vedno plačevali prispevke in da ne bodo "ušli" iz sistema. Slovenija ne pozna zgornje meje pri določanju osnove, od katere se prispevki obračunajo - "socialne kapice" prispevkov. Kljub temu pa so navzgor omejene pravice, ki jih zagotavlja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Poleg omejenega nabora zdravstvenih pravic so namreč za naraščajoč delež storitev potrebna doplačila. Socialna kapica ne pomeni ukinitve solidarnosti v sistemu. V državah, kjer je meja določena, je postavljena na višini, ki zagotavlja ustrezno stopnjo solidarnosti. Ljudje z visokimi dohodki tako še vedno plačajo nekajkrat več v sistem, kot iz njega dobijo, ne pa neomejeno več, kot velja pri nas (povzeto po članku Solidarnost po slovensko Mitje Čoka in Valentine Prevolnik Rupel, objavljenem v Delu 25. decembra 2009). Tipičen primer socialno naravnanega sistema s socialno kapico je avstrijski sistem.

Kakovost storitev je neposredno povezana z učinkovitostjo izvajalcev zdravstvene dejavnosti. V sedanji ureditvi imajo obliko javnih zavodov. V trenutni ureditvi javni zavodi niso dovolj motivirani za sistematično povečevanje učinkovitosti in nižanje stroškov. S plačnikom ZZZS se dogovorijo za letni program dela, ki ga morajo izpolniti po postopkih, ki so vnaprej dogovorjeni. Izvajalci so stimulirani, da vedno porabijo vsa sredstva, ki jih imajo na voljo. Primernih "kazni" za neučinkovitost ali "nagrad" za učinkovitost ni. V letu 2010 namerava ZZZS dodatno varčevati pri izplačilih izvajalcem, ki pa bodo vseeno morali zagotoviti celoten program storitev po vnaprej določenih postopkih in cenah. Konec leta 2010 bodo tako slovenski izvajalci zdravstvenih storitev skoraj gotovo izkazali izgubo, njihov primanjkljaj pa bo prevzela država z višjim javnim dolgom. Delno bodo izgubo prisiljene pokriti tudi zavarovalnice dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Navkljub nasprotnim zagotovilom se bodo podaljšale tudi čakalne dobe.

V mnogih gospodarsko razvitih, socialno občutljivih in solidarnih državah so zdravstveni izvajalci pogosto zasebni. Financirajo se tako iz javnih kot zasebnih virov. V Avstriji na primer poseben sklad Prikraf zasebnim zdravstvenim zavarovalnicam iz sredstev, zbranih z obveznimi prispevki, povrne del stroškov zdravljenja njihovih zavarovancev v zasebnih bolnišnicah. Vsak, ki je dodatno zasebno zavarovan in gre v zasebne bolnišnice, dobi iz javne blagajne do 30 odstotkov povrnjenih stroškov za opravljene bolnišnične storitve. Drugo krijejo zasebna zavarovanja in samoplačništvo. S tem so dosegli, da je dodatno zdravstveno zavarovanih od 18 (na Koroškem) do 40 (na Dunaju) odstotkov ljudi. Na tak način so omogočili dotok dodatnega (zasebnega) denarja v zdravstveni sistem, dvignili kakovost in dostopnost zdravstvenih storitev ter odpravili čakalne vrste. Z vidika javnih blagajn (Avstrija nima zgolj enega nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja) se je ta rešitev izkazala za poceni (sklad Prikraf je manjši od 100 milijonov evrov na leto) in učinkovit način povezave javnega in zasebnega zdravstva, ki povečuje zadovoljstvo uporabnikov in podpira dolgoročno vzdržnost sistema financiranja javnega zdravstva. Istočasno pa vpliva tudi na učinkovitost izvajalcev zdravstvenih storitev s povečevanjem konkurence med njimi. Avstrijski uporabniki zdravstvenega sistema so med najbolj zadovoljnimi na svetu. Ohranjena sta tako kakovosten in uspešen javni zdravstveni sistem kot dopolnilni in mednarodno konkurenčen zasebni zdravstveni sistem.

Na Nizozemskem še korak naprej

Na Nizozemskem so šli še bistveno dlje. Z reformo leta 2006 so dejansko privatizirali celoten sistem. Celo sredstva obveznega zdravstvenega zavarovanja upravljajo zasebne zavarovalnice. Za ta korak so se odločili po 40 letih neprestanih reform zdravstvenega sistema, in to kljub dejstvu, da so bili že pred tem med najbolj zadovoljnimi uporabniki zdravstvenega sistema. Socialno varnost in tudi solidarnost zagotavljajo izključno z ustrezno zakonodajno ureditvijo oziroma s sistemom regulirane konkurence.

V Sloveniji je zaradi velikega javnega nasprotovanja "privatizaciji" v zdravstvu najbrž utopično pričakovati spremembe po nizozemskem vzoru oziroma popolno privatizacijo zdravstvenega sistema. Reformo zdravstvenega sistema v smeri avstrijskega sistema bi bilo politično verjetno laže izvesti, saj sta si (bila) sistema precej podobna. Institucionalne spremembe, ki bi sledile spremembam, ki so jih druge države (Avstrija, Nemčija) uvedle že pred leti ali celo desetletji, bi pomenile pravo smer v nujno potrebno spremembo zdravstvenega sistema ter uvedbo sistema regulirane konkurence. Javni del sistema bi še naprej potreboval obvezno zdravstveno zavarovanje za zagotovitev osnovnih zdravstvenih storitev. Te storitve bi "kupovali" na trgu od javnih in zasebnih podjetij - izvajalcev zdravstvenih storitev -, med katerimi bi vladala regulirana konkurenca. Konkurenca bi kaznovala dražje in manj učinkovite izvajalce storitev ter vplivala na povečanje učinkovitosti. Poleg tega bi morala država izvajati nadzor in regulacijo izvajalcev zdravstvenih storitev za preprečevanje slabe kakovosti zaradi nižanja stroškov. S tem bi tudi prostovoljno dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki ga v Sloveniji ta čas izvajajo tri komercialne zavarovalnice, končno pridobilo vlogo v zdravstvenem sistemu. Preko dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj bi uporabniki še vedno plačevali tisti del stroškov oziroma storitev, ki jih ne pokriva oziroma jih ne bo pokrival javni sistem. Zavarovalnice bi se pogajale z izvajalci storitev o količini, ceni in kakovosti storitev za svoje zavarovance. To bi zagotovilo nadzor nad stroški, višjo kakovost storitev ter povečan pritok novih sredstev v slovenski zdravstveni sistem. Razvila bi se tudi dodatna zdravstvena zavarovanja za plačilo nadstandardnih storitev in zmanjšala uporaba sistema "poznanstev", ki dodatno zavira razvoj trga dodatnih zavarovanj in zdravstvenih storitev na račun javnih sredstev. Bolj kakovostni izvajalci zdravstvenih storitev bi lahko svoje storitve prodajali tudi tujim kupcem, ne le slovenskim javnim in zasebnim zavarovalnicam. Slovenija ima kar nekaj vrhunskih strokovnjakov, ki pa v sedanjem sistemu svojih storitev preprosto ne morejo prodajati drugim, razen če se popolnoma ločijo od sistema javnih zavarovanj. Ta ločitev pa je, dokler se sistemsko ne vzpostavi ustrezno reguliran trg zdravstvenih storitev, zelo tvegana.

Prava, celovita zdravstvena reforma bi tako zagotovila povečanje kakovosti in učinkovitosti izvajalcev ter povečan (in dolgoročno vzdržen) pritok financiranja. Takšna reforma bo zaradi demografskih trendov in naraščajočih stroškov zdravljenja neizbežna, očitno pa jo bo sedanja vlada s kozmetičnimi popravki obstoječega sistema preložila na mandat naslednje vlade.

Prof. dr. Marko Jaklič, mag. Aleš Pustovrh in mag. Matjaž Petrič, Ekonomska fakulteta, Inštitut za socioekonomsko in poslovno evalvacijo