Zdravstveni blagajni grozi minus, ki ga bo letos še lahko pokrila s presežki minulih let, prihodnje leto pa ne več. Če se ne bo povečala prispevna stopnja, zdravstveni blagajni pa še naprej ne bodo dovolili zadolževanja, preostane le še krčenje dosedanjega obsega programov, torej manj storitev in daljše čakalne dobe. V bolnišnicah se bodo takšne dileme pojavile že letos. Varčevalni ukrepi jim bodo odvzeli 115 milijonov evrov prihodkov, strategije preživetja pa so odvisne od njih samih. Seveda bodo najbrž iskali notranje rezerve, marsikje pa se bodo na koncu najbrž odločali med veliko izgubo in omejevanjem dela na program, ki ga plača Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Danes ta program presegajo, zato pride na vrsto več bolnikov, kot bi jih sicer.

Na prihranke, ki naj bi jih prinesla zdravstvena reforma, zdravstvo za zdaj še ne more računati. Zapleti zaradi množice nasprotujočih si interesov, ki so zavlekli že pripravo zakona o zdravstveni dejavnosti, napovedujejo, kaj lahko pričakujemo pri zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Ena od vmesnih verzij je sredi minulega leta že razburila sindikate, saj je močno zarezala v bolniške odsotnosti.

Ekonomisti že dolgo opozarjajo, da je košarica pravic iz zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji preveč polna in da zdravstvo, tudi v luči staranja prebivalstva in vse večjih potreb po zdravstvenih storitvah, tega ne bo vzdržalo. Ob sedanjih kazalcih bo razprava o tem, ali dati prednost pravicam ali ohranitvi prispevkov v zdravstveno blagajno na sedanji ravni, neizogibna. Oboje pač ne bo šlo - če zdravstvo ne bo dobilo svežega denarja, se dolgoročno ne bo moglo izogniti zmanjševanju pravic, pa naj bo to zakonsko ali posredno prek daljših čakalnih dob. Odločitev je tokrat v rokah Pahorjeve vlade.

Težki časi pa ne postavljajo pod vprašaj le pravic iz zdravstvenega zavarovanja, ampak tudi položaj zavarovalnic - tako ZZZS kot tudi prostovoljnega zavarovanja. Idej, kako izboljšati sedanji sistem zavarovanja, je veliko, tako kot se razlikujejo poti, ki so jih pri tem ubrale evropske države. Tudi znotraj Bismarckovega sistema, ki temelji na solidarnosti in ga ima tudi Slovenija, so mogoče številne rešitve. Pogled "čez plot" pokaže tudi, da je marsikatera pravica, ki jo bolnikom zagotavlja slovensko zdravstvo, v drugih evropskih državah stvar plačila iz lastnega žepa.

Nemčija: Zakonsko in zasebno zavarovanje

V Nemčiji obstajata dve vrsti zdravstvenega zavarovanja: zakonsko predpisano zdravstveno zavarovanje in zasebno zdravstveno zavarovanje. Zakonsko predpisano zdravstveno zavarovanje je poleg pokojninskega zavarovanja, zavarovanja za primer brezposelnosti, zavarovanja v primeru nesreče ter zavarovanja, ki krije stroške nege, del nemškega sistema socialnega zavarovanja in je obvezno za velik del nemških delojemalcev, katerih osebni dohodek v zadnjih treh letih ni presegel zakonsko določene meje 4162 evrov bruto na mesec. Zakonsko predpisano zdravstveno zavarovanje je kot eno prvih v paketu socialnih zavarovanj leta 1883 uvedel kancler Otto von Bismarck.

Leta 2009 je bilo 87 odstotkov Nemcev zavarovanih pri zakonskih zdravstvenih zavarovalnicah in 13 odstotkov pri zasebnih zavarovalnicah. Število zakonskih zdravstvenih zavarovalnic se v zadnjih letih močno zmanjšuje, leta 1991 jih je bilo še 1200, januarja 2006 jih je ostalo še 253, od tega 199 v podjetjih, leta 2010 pa je zakonskih zdravstvenih zavarovalnic le še 169. Tretjina Nemcev oziroma 25 milijonov je zavarovanih pri Allgemeine Ortskrankenkassen (splošnih okrajnih zdravstvenih zavarovalnicah).

Italija: Kaos zdravstvenega federalizma

Deželna uprava Lacija, ki mu s 3,5 milijona prebivalcev pripada tudi Rim, je v zadnjih nekaj letih ustvarila desetmilijardno izgubo. Vlada v Rimu je v skladu z novo zakonodajo, ki upravo javnega zdravstva prepušča deželnim vladam (skoraj 70 odstotkov deželnih proračunov je namenjeno zdravstvu), blokirala financiranje in upravo Lacija postavila pod prisilno upravo. Posebni komisar vlade v Rimu je z bankami sklenil sporazum o posojilu, s katerim so pokrili izgubo, tako da je Lacij ponovno pridobil pravico do državnih sredstev. Ker pa bo deželna uprava naslednjih deset let odplačevala posojilo, ki dosega skoraj polovico njenega letnega proračuna, so v iskanju novih prihodkov v Rimu in na širšem območju Lacija uvedli plačevanje prispevka za storitve prve pomoči. Zaradi slabega poslovanja deželne vlade se je tako sesul mit, na katerem je slonela slava italijanske socialne države. Ukinjena je pravica, ki je vsem državljanom, kakor tudi obiskovalcem škornja, zagotavljala brezplačno storitev prve pomoči. Ne glede na to, ali je šlo za zlom ali za vnetje ušesa, je paciente oddelka prve pomoči specialist oskrbel brezplačno. Po novem je treba za te storitve v Rimu in okolici seči v žep.

Italijanski zdravstveni sistem črpa sredstva iz prispevkov, s katerimi državno blagajno polnijo podjetja. Višina prispevkov sledi progresivni lestvici. Najbolj ogroženi, se pravi državljani z najnižjimi dohodki, prispevkov za zdravstveno zavarovanje ne plačujejo. Za vse druge zaposlene se stopnja za prispevke giblje od 22 do 47 odstotkov bruto plače. Zdravstvenemu zavarovanju je odmerjena tretjina vseh tako zbranih sredstev. Grobo rečeno to pomeni, da italijanski zdravstveni sistem vsako leto pogoltne približno 8,7 odstotka bruto družbenega proizvoda oziroma približno 100 milijard evrov. V preteklih letih, ko svetu še ni vladala recesija, je ta vsota naraščala za skoraj 10 odstotkov na leto, v zadnjih dveh letih pa le še za odstotek.

Po mnenju združenja za zaščito uporabnikov zdravstvenih storitev Sodišče za pravice bolnikov (Tribunale per i diritti del malato) je obstoječi sistem financiranja javnega zdravstva podoben "divjemu zahodu". Razdelitev ogromne vsote denarja vzbuja lokalne apetite, trdi Alessandro Cossu, tiskovni predstavnik združenja. Cossu pojasnjuje, da zaradi pomanjkanja nadzora nad porabo sredstev ter k dobičku naravnanega modela narašča "malaffare" italijanskega zdravstva. Žrtve takšnega sistema so predvsem pacienti, zatrjuje Cossu.

Postopek izredno zapletenega in nepreglednega sistema financiranja zdravstva se začne v italijanskem parlamentu, ki načeloma odloča o razporeditvi sredstev, ki so se stekla v državno blagajno. Lobiranje poslancev za financiranje projektov, ki so vezani na parcialni interes in povečini v navzkrižju z nacionalnim interesom, je podobno dogajanju v ameriškem senatu. Sicer pa se največje barantanje za milijarde evrov italijanskih davkoplačevalcev dogaja na vsakoletni konferenci guvernerjev (19 dežel in dve avtonomni pokrajini) in ministrov rimske vlade. Zanimivo je, da o tem pomembnem srečanju, kjer med razdeljevanjem bogate torte letijo peresa in švigajo noži, italijanski tisk poroča zelo malo in slabo. Rezanje kolača, ki polni pretežni del proračuna deželnih vlad, temelji na "Paktu za zdravje" (Patto per la salute), ki ga guvernerjem predlaga rimska vlada. Sporazum med drugim temelji na prednostnih nalogah, ki naj bi zagotovile bolj racionalno organizacijo in učinkovitejše poslovanje zdravstva. Med prednostnimi nalogami so že nekaj let tudi tako imenovane čakalne liste. "Ah, da, pred leti, ko sem imel vnetje srednjega ušesa, sem šel v takratni USL (lokalna zdravstvena enota, podobna našim zdravstvenim domovom) in rekli so mi, naj se vrnem čez tri tedne," sem navrgel Cossuju, ki me je takoj popravil: "Zdaj se se imenujejo ASL (lokalna zdravstvena administracija), vrste pa so še daljše. Ženske na mamografijo dojk čakajo tudi po leto in pol!"

Ko pride denar v roke deželnih oblastnikov, ga je težko nadzorovati. Gre za izmenjavo volilnih glasov za denar, se pravi za izmenjavo uslug med lokalnimi mogotci in vladno koalicijo, vedo o sistemu povedati italijanski mediji. In tako se dogaja, da se deželni zdravstveni sistemi podrejajo načelu dobičkonosnosti oziroma specializirajo za dejavnosti, ki ne zahtevajo velikih stroškov, zanemarjajo pa raziskovanje in tehnološko posodabljanje. To veliko pomanjkljivost sistema zdravstvenega federalizma v Italiji dobro ilustrira podatek, da v deželi Kalabriji, ki jo prepredajo mafijske niti in pestijo naravne katastrofe, bolnišnice ne sprejemajo rakavih bolnikov. Kalabrijci si morajo tumorje zdraviti v Rimu ali Milanu. Tako še dodatno polnijo blagajne že tako bogatih dežel. V zameno si lokalno zdravstvo v Kalabriji svojo malho polni s carskim rezom na porodniških posteljah. Kar 60 odstotkov porodnic italijanskega juga namreč rojeva s carskim rezom, ki je občutno dražji postopek povijanja otrok. Mednarodna zdravstvena organizacija carske reze odsvetuje, kadar ti niso nujno potrebni.

Seveda pa ni vse črno. V deželah, kjer lokalna uprava dobro deluje, so prednostne naloge in poraba sredstev za zdravstvene storitve koordinirane. Deželna uprava se posvetuje z zbori občanov in sredstva namenja v skladu s prednostnimi nalogami in potrebami prebivalstva. Po mnogih ocenah bi bilo treba v Italiji prenehati graditi bolnišnice in sredstva preusmeriti v gradnjo oziroma opremljanje starostnih domov z zdravstveno nego. Prebivalstvo Italije je eno najstarejših v Evropi, za ostarele pa nima ustreznih ustanov. Tisti, ki to še zmorejo, so oskrbo ostarelih prisiljeni plačevati iz lastnega žepa. Čeprav je draga in nestrokovna, mnoge družine za pomoč pri oskrbi ostarelih staršev in sorodnikov najemajo tuje priseljence, seveda pa si takšnega stroška, približno 700 evrov na mesec, ne morejo privoščiti družine, katerih dohodki se gibljejo na pragu revščine, to je okoli 1000 evrov.

Italijanska družina za zdravstvene storitve v povprečju porabi 14 odstotkov svojih dohodkov, vsak deseti Italijan pa se mora za plačilo zdravstvenih storitev zadolžiti. Povprečna zasebna letna dodatna zavarovalnina, ki ne pokriva specialističnih pregledov, temveč zgolj hospitalizacijo do določene vrednosti (50.000 evrov ali več), znaša 700 evrov na leto, kar je približno toliko, kot v zasebnih klinikah stane ena magnetna resonanca.

Belgija: Kontracepcija le za najstnice

Belgija je federalna država in podobno je organizirano tudi zdravstvo - na zvezni in regionalni ravni. Od osemdesetih let naprej so bile določene pristojnosti prenesene z državne ravni na regije in skupnosti. Za zdravstvo so odgovorne številne institucije, vlada pa je odgovorna predvsem za ureditev in financiranje obveznega zdravstvenega zavarovanja, financiranje bolnišnic, zakonodajo glede poklicnih kvalifikacij ter registracijo in nadzor cene zdravil. Regionalne vlade - flamska, valonska in v Bruslju - se ukvarjajo predvsem s promocijo zdravja, materinstvom in otroki, različnimi vidiki pomoči starejšim ter financiranjem naložb v bolnišnicah.

Belgijski zdravstveni sistem temelji na načelih enakopravnega dostopa in svobodne izbire in je osnovan na Bismarckovem sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki zajema celotno prebivalstvo. Obvezno zavarovanje je združeno z zasebnim sistemom zdravstvene oskrbe, ta pa temelji na neodvisni medicinski praksi, svobodni izbiri izvajalca ter večinoma plačilu po storitvah.

Vsak posameznik se mora vključiti v tako imenovani sklad zdravstvenega zavarovanja. Zdravstveni skladi so tisti, ki upravljajo sredstva iz obveznega zavarovanja, gre pa za neprofitne in nekomercialne organizacije. Teh skladov je šest, izbira je razen v primeru sklada za železničarske delavce svobodna. V glavnem so organizirani glede na versko ali politično pripadnost - obstajajo Nacionalna zveza za krščansko vzajemnost, Nacionalna unija za socialistično vzajemnost, Nacionalna unija za liberalno vzajemnost in Nacionalna unija za neodvisno in poklicno vzajemnost.

Prvi dve vzajemni družbi - krščanska in socialistična - imata največji delež in zajemata 45 oziroma 29 odstotkov prebivalstva. Obstaja sicer še Pomožni zdravstveni in invalidski sklad, ki je nevtralni javni sklad, namenjen tistim, ki se ne želijo opredeliti in jim zgornji skladi ne ustrezajo, a zajema le 0,8 odstotka zaposlenih ter 0,3 odstotka samozaposlenih. Mobilnost med skladi je izredno nizka, saj ga letno zamenja le okoli odstotek prebivalstva.

Zdravstveni skladi oziroma zavarovalnice za svoje administrativne stroške prejemajo subvencije Nacionalnega zavoda za zdravstveno in invalidsko zavarovanje, katerega pristojnost je organiziranje in finančno upravljanje obveznega zdravstvenega zavarovanja. Njegova subvencija skladom je odvisna od števila in značilnosti članstva ter učinkovitosti upravljanja sklada. Sicer pa skladi med seboj tekmujejo glede na dodatne dejavnosti ali storitve, ki jih ponujajo zavarovancem. V kolikšnem delu sklad bolniku povrne stroške, je odvisno od statusa zavarovanca, tipa storitve in že izplačanih sredstev.

Pacienti morajo sicer za zdravstvene storitve delno prispevati sredstva iz lastnega žepa. Storitev bodisi v celoti krijejo sami, nakar dobijo od zavarovalnice delno povrnjen račun (to velja predvsem za ambulantno zdravljenje), bodisi sklad sam zdravstveni ustanovi plača storitev, pacient pa doplača razliko (bolnišnično zdravljenje). Zdravniki - tako splošni kot specialisti - so večinoma plačani iz plačila po storitvah. To pomeni, da pacient plača določeno vsoto neposredno zdravniku, nato pa dobi povrnjen denar od sklada. Običajno dobi povrnjenih 75 odstotkov plačila, kar pomeni, da pacienti nosijo četrtino stroškov. V primeru obiska na domu mora bolnik prispevati 35 odstotkov, za posvetovanje s specialistom pa 40 odstotkov.

Za ta delež je na voljo dodatno zdravstveno zavarovanje. "Posamezniki se lahko dodatno zavarujejo pri omenjenih vzajemnih zavarovalnicah, lahko pa tudi pri zasebnih zavarovalnicah," je za Dnevnik pojasnil Willy Palm iz Evropskega observatorija za zdravstvene sisteme in politike v Bruslju. Ljudje se v glavnem dodatno zavarujejo zaradi bolnišnične oskrbe, dodatno zavarovanje pa ima sklenjeno slabe tri četrtine prebivalstva. "Trenutno so največji problem vse višje premije, ki si jih veliko starejših ne more privoščiti," je poudaril.

V zdravstveno košarico osnovnih zdravstvenih pravic so, kot je dejal, vključeni običajne zdravstvene storitve in zdravila. "Kontracepcija načeloma ni vključena, čeprav smo imeli široko razpravo na to temo. Delno se iz zavarovanja krijejo nekatera oralna kontracepcijska sredstva, od leta 2004 pa ženske, mlajše od 20 let, zanje dobijo polno povračilo, in sicer z namenom preprečevanja najstniških nosečnosti," je povedal Palm. In česa še osnovna košarica ne krije? "Plastične operacije, očala in zobozdravstvene storitve se krijejo le pod določenimi pogoji. Poleg tega so izključeni nekateri tipi oskrbe, denimo alternativne terapije, kot so akupunktura, homeopatija in osteopatija. Delno jih sicer lahko krije dodatno zavarovanje. Nekateri preventivni ukrepi so brezplačni in jih krije država, denimo cepljenje za otroke in programi presejanja raka dojk," je pojasnil naš sogovornik. Dodal je še, da je kritje storitev v zobozdravstvu precej nizko, le 40-odstotno.

Za zdravstvo je Belgija v letu 2004 namenila 9,3 odstotka svojega domačega proizvoda. Po izdatkih na prebivalca je na petem mestu med članicami EU (višje izdatke imajo le še Luksemburg, Nizozemska, Nemčija in Francija). Izdatki za ta namen naj bi sicer naraščali, ne le zaradi nizke gospodarske rasti, ampak tudi zaradi starajoče se družbe, višjih pričakovanj in novih tehnologij v zdravstvu. Prispevna stopnja za delavce je naslednja: zaposleni od svojega bruto dohodka plača 13,07 odstotka, njegov delodajalec pa 24,77 odstotka, je pojasnil Palm in dodal, da "prispevki za socialno varnost dosegajo skoraj 66 odstotkov celotnih sredstev za financiranje zdravstva".

Čeprav je večina ljudi v Belgiji z zdravstvenim sistemom zadovoljna, jih ima četrtina kritične pomisleke, med starejšimi pa jih je kar polovica s sistemom nezadovoljna. Približno vsak četrti Belgijec ima katero izmed kroničnih bolezni, dolgotrajno motnjo ali invalidnost. Ob vsem tem pa je v državi preveč zdravstvenih delavcev, kar mnogi pripisujejo preslabemu nadzoru v preteklosti. Število zdravnikov se je s približno 23.000 leta 1980 tako povzpelo na 42.000 leta 2005, število zobozdravnikov se je več kot podvojilo, število fizioterapevtov pa je naraslo za 155 odstotkov. Po uvedbi kvot se je stanje sicer nekoliko stabiliziralo.