So skrbi o tem, da bi ostala javna zdravstvena blagajna suha, na mestu?

Skrbimo, da plujemo nad vodo, tako je naravnan tudi naš finančni načrt. Z ukrepi, ki smo jih sprejeli v zadnjem letu, smo odhodke na letni ravni znižali za približno 190 milijonov evrov, kar pomeni, da smo postrgali kar precejšen del rezerv po sistemu. S tem smo ustvarili klimo za spremembe v zdravstvu.

Spremembe se morajo zgoditi na mikro nivoju; ni dovolj, da Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) ve, da so potrebne spremembe, da bo zmanjkalo denarja, kar ponavljamo že leto in pol. Letos bomo pokurili zadnje rezerve (55 milijonov evrov), v letu 2011 pa za zdaj ne vidimo, da bi ostalo kaj denarja. A glede na razmere je zelo nehvaležno delati vsakršne napovedi.

Zakaj toliko govorite o spremembah v zdravstvu?

Spremembe v zdravstvu so potrebne. Krizo zaenkrat občuti le ZZZS, ki skuša zakrpati svoj finančni načrt, da bi nivo storitev ostal nespremenjen. Že lani smo s prenosom pravic dela odstotnih deležev z obveznega v prostovoljno zdravstveno zavarovanje posredno zmanjšali obseg pravic. K sreči se je zadeva izenačila, ker smo izvajalcem zdravstvenih storitev znižali cene storitev, poleg tega se je prostovoljno zdravstveno zavarovanje nekoliko podražilo. In smo nekaj vzeli, da smo spet vzpostavili ravnotežje. Denarja v sistemu zato ni zmanjkalo.

Slovenski državljani so na srečo tako osveščeni, da imajo sklenjena tudi prostovoljna zavarovanja. A formalno to niso več pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ampak iz prostovoljnega. Torej tisti, ki ni zavarovan, bi že v letu 2009 moral več doplačati kot prej. Torej kriza je že, le čutijo je ne.

Ključen problem zame je, kdaj bodo v zdravstvu začutili, da kriza je, da se bomo lahko začeli pogovarjati o spremembah. Na izvajalce smo blago pritisnili že v letu 2009 z razpisom programov v vrednosti šest milijonov evrov. In ti programi so se dejansko pocenili za 10 odstotkov in smo za isti denar dobili 10 odstotkov več storitev. Letos to ponavljamo v nekajkrat večjem znesku, delamo večjo konkurenco med izvajalci. A na trg lahko damo največ 25 do 30 odstotkov celotnega obsega storitev, če bi dali več, bi ogrozili osnovne programe posameznih bolnišnic in enakomerno dostopnost zavarovancev do storitev po Sloveniji. Ne moremo namreč uvesti popolne konkurence, ker bi se tu pojavile sekundarne posledice - zmanjšana dostopnost, stroški prevoza bolnikov in tako dalje.

Bodo izvajalci dojeli, kakšne so razmere?

Mislim, da bodo v letu 2010 vsi dokončno spoznali, da je nekaj treba spremeniti. Moja ocena je, da neposredni izvajalci tega še ne čutijo, vedo pa vsi direktorji. Mi nenehno ponavljamo, da je kriza nastala zaradi zunanje krize in zato, ker so se plače v zdravstvu povečale več kot je bilo dogovorjeno. Če se plače ne bi nič povečale - v dobro zdravstvenih delavcev hvala bogu, da so se - bi zvozili.

Kdaj bo po vašem mnenju kriza v zdravstvu mimo?

Gospodarstvo si bo sicer opomoglo, čeprav ne vemo kdaj. A zamik, da se bo to poznalo tudi v zdravstvu, bo dve leti. Menim, da je finančni pritisk, ki ga izvajamo kot finančna ustanova, dovolj dobra vzpodbuda, da se bodo začele izvajati organizacijske spremembe, kar je ključno. Tudi v splošni dogovor za 2010 smo že vgradili nekaj stimulacij za primarni zdravstveni nivo - na primer s stroko smo določili, katere preiskave vse je treba bolniku opraviti preden gre v bolnišnico, poleg tega bomo splošnim zdravnikom odslej posebej plačevali male kirurške posege.

V kirurškem bloku UKC Ljubljana so v 24 urah opravili 195 kirurških primerov, od tega šest velikih operacij, 35 malih, vse ostalo pa... Vsi bolniki iz ljubljanske regije gredo ponoči v UKC Ljubljana, čeprav bi jim lahko precej malih posegov opravili že v zdravstvenem domu. Kjer je bolnišnica blizu, iz zdravstvenih domov vse napotijo v bolnišnico. Zato bomo zdaj stimulirali splošne ambulante; kjer več delajo, bodo dobili tudi več denarja. To si tudi zaslužijo.

Vsake toliko časa je slišali ideje o ukinitvi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja in prenosa vsega na ZZZS, ker da bi bilo tako ravnanje z zdravstvenimi sredstvi racionalnejše. Kaj pravite na to?

To je 400 milijonov evrov denarja. Če bi obremenitve državljanov ostale enake, kot so sedaj, potem je to izvedljivo. Če pa bi obremenili solidarnostno le delavce in delodajalce, potem taka ideja ni izvedljiva, ker bi mednje padlo dvakrat več kot na upokojence. Vse je odvisno od modela - koga bi obremenili. Če bi obremenili nas vse, potem je izvedljivo.

Je torej trditev, da bi z istim denarjem ZZZS naredil več, preveč preprosta?

Hudič se skriva v podrobnostih. Osnovni model, ki je bil narejen leta 1993, je bil kar dober. Takrat je ZZZS z 150-200 zaposlenimi izvajal še prostovoljno zdravstveno zavarovanje. Ljudje so prišli na en okenček, zavarovani so bili pri eni zavarovalnici, bolnišnica je poslala en račun, ne tri različne, in to je delovalo. Potem so politiki rekli, da to ne more več tako delovati in so zadevo razdelili (op.p. ustanovitev vzajemne zdravstvene zavarovalnice Vzajemna).

Sliši se dopadljivo, da bi kar ukinili dopolnilno zdravstveno zavarovanje in ga vrnili pod okrilje ZZZS, ni pa enostavno izpeljati. Če bi želeli ukiniti zavarovanja in prenesti vse na ZZZS, bi morali povišati vse prispevne stopnje za 15 odstotkov, da bi zagotovili v celotnem sistemu enaka sredstva, kot so sedaj. Ali pa uvesti enotni dodatni davek v višini 24 evrov, kolikor je sedaj premija dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja.

Je naš sistem financiranja zdravstva dober ali bi lahko na podlagi izkušenj drugih držav uvedli kaj boljšega?

Ocenjujem, da je naš Bismarckov model javnega zdravstvenega zavarovanja skoraj najcenejši.

Izvajalci pravite, da še niso dojeli, da je kriza tudi v zdravstvu in da bo treba racionalizirati. Kaj pa zavarovanci?

Mislim, da ZZZS daje dovolj jasnih znakov, da denarja ni. Sicer je pa tako: vsi dojamejo takrat, ko zmanjka. Mi smo za zdaj še vedno v fazi, ko ni niti manj storitev, niti se ne daljšajo čakalne dobe, niti ni slabše dostopnosti. Zdravstveni sistem je za enkrat za ljudi celo zelo pozitiven, na primer veliko novih investicij, in to je prav.

Upam, da ne bomo prišli do tega, da bo treba plače zaposlenih znižati za 10 ali 20 odstotkov, da bodo vsi dojeli, da je kriza. A na splošno je zavedanja premalo, kar me čudi, ker celotno družbeno okolje kriči po spremembah. Če v tvoji neposredni soseščini odpustijo 2000 delavcev, kot na primer v Muri, bi morali ljudje v bolnišnici natančno vedeti, da je konec šale.

So v našem zdravstvenem sistemu še kake rezerve ali ste z lanskimi varčevalnimi ukrepi posneli večino smetane?

Kar se tiče denarja smo posneli vso smetano, so pa še organizacijske spremembe. Na primer preventivni presejalni programi raka Dora, Zora in Svit - če in ko bodo delovali optimalno, bo to v drugem koraku pomenilo manj težkih bolnikov. Vsi strokovnjaki govorijo o nepotrebnih napotitvah bolnikov k specialistom - ko se bodo začeli izvajalci pogovarjati, kateri bolnik sodi na specialistični pregled in kateri ne, bo tudi napotitev manj. Ko se bo uvedla telemedicina, ko bo zaživel sistem kazalnikov kakovosti zdravniške zbornice in ko bomo začeli meriti uspešnost posameznih metod in bomo ene opuščali, druge uvajali, se bo varčevanje še povečalo. Tako pa v UKC Ljubljana operacijo karpalnega kanala izvajajo v dnevnem hospitalu, na drugem koncu Slovenije pa bolniki za tak poseg še naprej ležijo tri dni in kirurga ne moremo prepričati, da bi spremenil način dela.

Kaj bo torej treba spremeniti?

Rešitev je zelo preprosta. Ko bomo ključne nosilce v zdravstvu - poleg zdravnikov še direktorje bolnišnic in glavne medicinske sestre oddelkov - plačali po storilnosti, se bodo stvari uredile same od sebe. V Kirurškem sanatoriju Rožna dolina je kirurg plačan po operaciji, naredi okoli 450 operacij letno in to v sedmih urah dnevno. Res delajo lažje operacije, a prav te operacije pomenijo najmanj 50 odstotkov vseh operacij v slovenskem prostoru. Njihova organizacija dela je izjemno učinkovita.

Ključ je plačevanje ključnih ljudi po delu. Ne vem, zakaj nočemo tega pripeljati v kolektivne pogodbe. Poleg tega sem prepričan, da bi morali biti vsaj zdravniki zaposleni s pogodbami za določen čas.

To v javnem plačnem sistemu ni mogoče...

Vse zdravnike z ZZZS vred je treba izločiti iz plačnega sistema javnega sektorja. Mi upravljamo z 2,35 milijarde evrov denarja in če ti to zapakiraš v neke administrativne uradniške okvire, se nihče ne trudi ali pa se manj trudijo, da bi iz tega naredili maksimalni možni izplen. Če ima generalni direktor ZZZS pogodbo za štiri leta, ne vidim nobenega razloga, da je ne bi imelo še 30 njegovih prvih pomočnikov.

Takšna možnost je verjetno daleč od uresničljive?

Celo eden izmed ministrov je za to, da se zdravnike izloči iz sistema javnih uslužbencev. Tako pa zdravniki danes lahko zaslužijo 4500 evrov mesečne plače, sploh v majhnih bolnišnicah. To ni malo denarja, pa še za nedoločen čas so zaposleni. Moje mnenje je: plačilo po delu, da, vendar pogodba za določen čas. Ob tem pa zelo dobro usposobljen management, ki zna dobro organizirati delo in ocenjevati delo tudi po kakovosti.