"To je lažna odličnost," pravi kardiolog pediater prof. dr. Andrej Robida, ki je med letoma 2001 do 2007 na ministrstvu za zdravje vodil oddelek za kakovost v zdravstvu. Kljub odporu, predvsem zdravnikov in tudi vodstev bolnišnic, je stvari vsaj malo premaknil z mrtve točke.

Malo je bilo zanj premalo in zato je to delovno mesto zapustil: "V naši državi se z menjavo ministrov stvari spremenijo. Nekateri uvedbo kakovosti in varnosti podpirajo, kakšen mogoče celo zaradi zunanjih vplivov zavira. V tem trenutku je ponovno zagon, morda tudi zaradi napak, ki so imele tragične posledice."

V zadnjih letih slovensko javnost pretresajo primeri Šilih, Nekrep, smrt pred celjsko urgenco... Smo se iz tega kaj naučili? Vi, ki se že leta ukvarjate s kakovostjo in varnostjo, opazite kakšen napredek?

Teh tragičnih dogodkov ne poznam v podrobnosti, zato lahko govorim le na splošno. Premik je, vendar prepočasen. Na podlagi dokazov raziskav s področja kakovosti in varnosti v zdravstvu so na ministrstvu za zdravje pripravili precej stvari: usmeritve za razvoj kakovosti, priročnik za pripravo kliničnih smernic in kliničnih poti, akreditacijske standarde za bolnišnice, praktična orodja, ki so jih dobile bolnišnice... V bolnišnice smo se usmerili, ker so tam najtežji bolniki. Vse to smo predstavljali na konferencah, na katere smo povabili tudi tujce, da bi zdravstvene strokovnjake prepričali, da bo na tem področju treba nekaj narediti.

Toda odporov je veliko. Tako kot v svetu so tudi pri nas najbolj dovzetna poklicna skupina za uvajanje kakovosti in varnosti v bolnišnice medicinske sestre in redki zdravniki. Za večino zdravnikov je še vedno pomembna samo tehnična brezhibnost.

S sistemom varnosti in kakovosti ste se srečali v bolnišnici v Katarju, kjer ste delali deset let. Ameriški vpliv torej?

Res je. Čeprav so v strokovnih in znanstvenih revijah v ZDA objavljali poročila o varnosti pacientov, pa so se tega zares intenzivno lotili leta 2000, ko je izšla knjiga Motiti se je človeško. Zlasti zdravniki niso verjeli podatkom raziskave, da v ZDA, ne zaradi bolezni, ampak zaradi napak, umre vsako leto od 44.000 do 98.000 ljudi. Ko so raziskavo ponovili, da bi prepričali nejeverneže, so bile številke še nekaj slabše. Takrat so zdravniki in politika dojeli, da je treba pogledati v sistem. Sledili so sistemom varnosti v najbolj kompleksnih dejavnostih, kot so nuklearke, letalski promet, naftna industrija...

Pri nas naletiš na odpor, čim besedo sistem samo omeniš. Nasprotovanje je nepotrebno, saj imamo sistem na primer tudi pri kuhanju kave. Kava, voda, skodelica, grelnik so strukture, poznati pa morate še proces, po katerem boste skuhali kavo, in nato dobite izid, ki je ponavadi sladka skodelica kave. To je sistem. Če kavo pozabite sladkati, pa imate radi sladko kavo, ste dosegli slab izid in boste razmislili, kako to napako naslednjič odpraviti. Enako je v zdravstvu, čeprav je bolj kompleksno kot kuhanje jutranje kave.

Ko pride do napake z zdravstveno škodo za pacienta, običajno obtožimo posameznika, ki je bil vpleten pri dogodku, ga ožigosamo, odstranimo iz delovnega procesa, velikokrat kaznujemo in pri tem zmotno mislimo, da smo s tem rešili problem. V resnici ga še poslabšamo, ker ustvarjamo kulturo strahu namesto kulture varnosti, in potem se čudimo, zakaj ljudje napak ne sporočajo in zakaj je vedno več tako imenovane defenzivne medicine, pri kateri zdravniki naročajo številne povsem nepotrebne, tudi drage preiskave, samo da jim ne bi kdo kaj "očital".

Gre za zastareli osebni model gledanja na napake, ki prevladuje v laični javnosti, v pravu in na žalost tudi v zdravstvenih in stanovskih organizacijah. Ignoriramo znanost o varnosti pacientov in smo pri tem večkrat še arogantni. Ljudje se od pamtiveka nismo nič spremenili in maščevalnost je še vedno globoko zasidrana v naši psihi. Pribiti nekoga na križ ni rešitev za izboljšanje varnosti pacientov. Ker osnovnih vzrokov za napake, ki v 80 do 90 odstotkih ležijo v delovnih sistemih ali procesih, ne odpravljamo, se te, tudi s smrtnim izidom, lahko ponovijo pri naslednjih bolnikih.

Orodja za izboljšanje kakovosti in varnosti so v Evropi najbolje prevzele Velika Britanija, skandinavske in še nekatere druge države.

Največ so na tem področju naredili Danci, saj so sprejeli celo prvi zakon na svetu o varnosti pacientov, ob tem pa naredili veliko kampanjo. V njej so bolnikom sporočili, da cilj varnosti ni pribijanje posameznikov na križ, ampak izboljševanje sistemov, ki bodo postali bolj varni in preprečili, da bi se napaka ponovila še pri drugem bolniku. Za Danci so to hitro prevzeli Angleži in tudi nekatere druge države EU. Ker je varnost in kakovost zdravstvene obravnave vedno bolj pomembna tema v EU in v svetu, se bomo morali zelo resno in sistematično z njo spoprijeti tudi mi. Prej se bomo nehali sprenevedati, bolje bo za vse.

Uvajanje sprememb, kot opisujete v vaši knjigi Pot do odlične zdravstvene prakse na primeru zdravnika Semmelweissa, je počasno delo.

Ljudje se bojimo sprememb, ker ne vemo, kaj bo sprememba za nas pomenila. Tako je bilo tudi v primeru Semmelweissa leta 1874, ki je ugotovil, da je manj seps pri ženskah po porodu, če si zdravnik pred stikom s pacientko umije roke. Ker je bil mlajši in je opozarjal svoje učitelje, ni postal asistent na Dunaju in se je moral vrnili v Budimpešto. Mislite, da smo se iz te zgodbe, ki jo poznajo vsi zdravstveni delavci, kaj naučili? Čisto nič! Zgodba se je ponovila pred nekaj leti v Bristolu. Mladi specializant anesteziologije je svoji zbornici sporočil, da v bolnišnici nekaj ni v redu, saj pri operacijah umira veliko otrok. Zbornica ga je obtožila tožarjenja in ga poskušala utišati. Vztrajal je, analiza je pokazala hude stvari, on pa je moral Bristol zapustiti. Zdaj je profesor v Avstraliji.

Prikrivanje napak torej ni lastno samo Slovencem. Verjamete, da je bilo med 350.000 hospitaliziranimi bolniki lani pri zdravljenju le devet incidentov? Ni to nekam malo, če so v drugih državah te številke zelo visoke?

Ne visoke, neverjetne so! Povedal sem vam število smrti zaradi napak v ZDA. Raziskave kažejo, da 0,1 do 0,2 odstotka bolnikov, pri katerih pride do napake, zaradi nje tudi umre. Pri nas teh raziskav (še) ni.

In zakaj ne?

Zato, ker živimo v kulturi strahu, namesto da bi živeli v kulturi varnosti. Leta 2004 smo pri nas naredili raziskavo, v kateri smo predstojnike oddelkov in glavne medicinske sestre spraševali, zakaj ne sporočajo več napak. Vsi so odgovorili, da jih je strah objave njihovega imena v medijih. Okoli 90 odstotkov se jih je balo posledic na delovnem mestu in obtožb. Okoli 80 odstotkov jih je izrazilo bojazen pred moralno sramoto. Vzgojeni smo bili, pa tudi pravni sistem to pričakuje od vseh strok, ne samo zdravstvene, da moramo biti skrbni.

A neskrbnost, nepazljivost, nepozornost, zmotljivost itn. so normalne funkcije človeških možganov. Če nisi skrben, pomeni, da si kriv za nekaj, kar se ti je zgodilo. To je tako, kot da si kriv, ker imaš možgane. Jasno nam je, da ljudje nismo popolni, da delamo v nepopolnih sistemih, pa težje razumemo. Ko pride do napake, se osredotočimo na posameznika, namesto da bi pogledali v sistem. Tudi če bi bili zdravniki in drugi zdravstveni strokovnjaki vsevedi, ki bi vedeli vse o vseh boleznih in zdravljenjih, bi še vedno prihajalo do napak. Zakaj? Ker imajo človeške možgane. Napake delamo vsi, v vseh poklicih, so neizogibne.

Ko govorimo o napaki v zdravstvu, govorimo o zmotah, zapletih, lapsusih, pomotah, neželenih dogodkih.

Uporabljamo evfemizme, pa še te napačno, saj imajo izrazi, kot so zmota, pomota, spodrsljaj, lapsus v psihologiji prav določen pomen. Poleg tega v zdravstvu govorimo o zdravniški, strokovni ali sestrski napaki, čeprav drugje uporabljamo izraze kot na primer prometna, letalska nesreča. To je zelo prikladno, ker potem napake ni treba analizirati, saj že samo poimenovanje pove, kdo jo je storil. Zdravniki, medicinske sestre in drugi, ki delajo v zdravstvu, ne delajo v neki praznini, ampak na uspeh zdravljenja močno vplivajo še oprema, pacienti, delovno okolje, organizacija dela in zadolžitve.

Velikokrat zaradi prevladujoče kulture strahu škodo za zdravje pripišemo zapletu in ne napaki. Zaplet je nenameravan in neželen izid zdravljenja že prisotne bolezni. V določenih okoliščinah se ga ne da preprečiti. Napaka pa je neuspeh načrtovanih dejanj za dosego cilja. Napaka lahko pri pacientu pripelje do škode za zdravje in se od zapleta razlikuje po tem, da gre sicer spet za nenameravan in nepričakovan dogodek ob prejemanju zdravstvene oskrbe, a ta ne nastane zaradi narave pacientove bolezni. Lahko nastane zaradi izvedbe ali neizvedbe (opustitve) nekega postopka s strani zdravstvenih strokovnjakov in/ali zdravstvenega sistema.

Spodrsljaji, lapsusi, zmote so simptomi napake. Tukaj se raziskava problema šele začne. Zdravniška zbornica je v tragičnem primeru Nekrep ugotovila, da se je zdravnica zmotila, in s tem je bilo analize dogodka konec, namesto da bi se šele začela, zato da bi ugotovili latentne napake v sistemu in vgradili varovala. Ne samo tam, kjer se je napaka zgodila, ampak v celotnem zdravstvu. Vzpostaviti bi morali varovalo, ki bi dajalo navodila vsakemu zdravstvenemu strokovnjaku, koga poklicati, ko prideš v situacijo, ko ne veš kako naprej. Dvomim, da se je to zgodilo.

Napake so kot dihanje, so norma, ampak škodo za pacienta zaradi napake se pa večinoma da preprečiti.

To poskušajo na primer v letalstvu, po katerem se zgledujejo tudi sistemi varnosti v zdravstvu.

Potem ko so 44 ur spremljali polete, so ugotovili, koliko napak se je zgodilo. Ko so jih prenesli na vse komercialne lete v enem letu, je bila številka srhljiva: sto milijonov napak! Od tega je bilo tisoč sporočenih, sto resnih, zgodilo pa se je 25 nesreč. Torej ogromno napak, pa relativno malo nesreč. Tako približno je tudi v zdravstvu. V Angliji so spremljali 165 operacij z zamenjavo velikih arterij in ugotovili, da je v povprečju pri eni operaciji sedem napak. Med njimi ena resna, šest pa takih, ki so motile potek operacije. Polovico hudih so razpoznali sproti in jih popravili, od manjših so jih razpoznali samo 20 odstotkov.

Timsko delo je pomembno, ker vsak lahko opozori na napako, da se jo pravočasno popravi. Da bi si tudi najnižji na hierarhični lestvici v zdravstvenih timih upali opozarjati na napake, pa bi morala vertikalno hierarhijo nadomestiti horizonatalna, zlasti takrat, ko grozi nesreča.

Poglejva primer SB Jesenice. Tam so raziskali nekaj napak, sprejeli so ukrepe za izboljšanje delovnih procesov, a ljudje spet delajo po starem. Kdo bi moral vztrajati, da se uveljavi nov način, ki bi preprečil napake?

Tisti, ki je odgovoren za skupino, ki bi morala dogovorjene izboljšave izvajati. Za izvajanje novih varoval, o katerih so se dogovorili, je odgovoren vodja skupine, ki naj bi imel tudi moč, da se izboljšave izvedejo. To ne pomeni, da mora on narediti vse, kar zahteva spremenjeni proces, pač pa mora podrejene opozoriti na njihove dolžnosti. Navada je res železna srajca. Primer so bolnišnične okužbe. Več kot polovico bi jih lahko preprečili samo z razkuževanjem rok. Zelo enostaven ukrep. Pred vsako sobo, ob vsaki bolniški postelji je razkužilo. Če razkuževanja rok nisi navajen od prej, te mora nekdo nekajkrat opozoriti, da ti pride v kri.

Odklone je treba šteti in beležiti in če se izkaže, da ljudje pozabljajo, jih opozarjamo, lahko s sprotnim spremljanjem njihovega dela ali na primer z opomniki, tako kot to delajo v letalstvu pa tudi kje pri nas v zdravstvu. Včasih, predvsem zdravniki, radi govorijo, da jim hoče nekdo odvzeti avtonomijo. To seveda ni res. Res pa je, da se mora odločati na podlagi znanstvenih dokazov, ne na podlagi tistega, kar se posamezniku zdi prav, pa čeprav brez kakršnekoli znanstvene osnove. Takšna avtonomija zagotovo škodi pacientu in seveda celotnemu zdravništvu.

Pravite, da morajo strokovnjaki postopke standardizirati, naloga menedžmenta pa je, da jih uveljavlja in spodbuja sistem izboljševanja slabih praks.

Tako je in na podoben odpor kot pri uvajanju varnosti smo naleteli pri uvajanju kliničnih poti. Čeprav to preprosto pomeni, da imamo napisano, kaj in kako naj pri nekem zdravljenju kdo naredi na podlagi tako imenovane na dokazih podprte medicine, zdravstvene nege itn. Prvi odzivi na takšno standardizirano zdravstveno obravnavo so bili, da gre za "kuharske recepte". Ampak to ni res. Vzemimo primer odraslih bolnikov s pljučnico, ki je niso dobili v bolnišnici: 70 odstotkov jih lahko zdravimo po klinični poti, če pa ima pacient dodatno bolezen, mora zdravnik ubrati njej prilagojeno zdravljenje. Je pa dokazano, da so rezultati standardiziranega zdravljenja veliko boljši.

Z novim zakonom o zdravstveni dejavnosti naj bi dobili javno agencijo za kakovost in varnost. Najbolj ji nasprotuje prav zdravniška zbornica. Zakaj?

Točnega odgovora ne vem, domnevam pa, da so delo agencije zbornici preslabo razložili. Za kakovost v zdravstvu niso odgovorni samo zdravniki in tudi ne samo zdravniška zbornica, saj je zdravstvo kompleksna dejavnost z mnogimi poklicnimi skupinami in posamezniki. Za vzpostavitev sistema kakovosti in varnosti je odgovorno vodstvo zdravstvenih organizacij, medtem ko so zdravnik, medicinska sestra, farmacevt in drugi zdravstveni strokovnjaki odgovorni za izvajanje, merjenje in izboljševanje lastne zdravstvene prakse. Agencija ni nadzorni organ, bo pa pospeševala standardizacijo postopkov na nacionalni ravni. Res bo zbirala tudi podatke za kazalnike kakovosti pri zdravstveni obravnavi, a ne zato, da bo zdravnika ali bolnišnico kaznovala, temveč zato, da ji bo pomagala stvari izboljšati, če bodo rezultati slabi.

Morala bo poskrbeti tudi za akreditacijo bolnišnic, kar bo najverjetneje v kratkem tudi zahteva EU. Evropska komisija je že financirala študije o kakovosti in varnosti bolnikov v nekaterih državah. Rezultate bo prav gotovo počasi spravila v direktive ali vsaj priporočila, ki jih bodo morale države EU upoštevati. Prej ko bomo to naredili, lažje nam bo. Agencija nam bo v pomoč. V zvezi z njo pa ne bi uporabljal besede nadzor, ampak presoja. Cilj je namreč izboljšava, ne kaznovanje.

Strokovna direktorica SB Celje je povedala, da so pri njih zabeležili 18 napak, ki so jih analizirali in pripravili ukrepe za izboljšanje procesov. Toda teh napak ni sporočila na ministrstvo za zdravje. Zakaj?

Spet zaradi strahu. Pošiljanje poročil je anonimno, brez imen pacientov in brez imen vpletenih, a kultura strahu je kljub temu še vedno premočna.

Strašno škodo bi naredili, če bi skrbno varovani podatki prišli v javnost, ker bi s tem spet vzpodbudili kulturo strahu in ljudje napak ne bi več sporočali, tako pa varnosti pacientov ni mogoče izboljševati. Pri uvajanju varnosti ne gre za obtoževanje posameznika, pač pa za izboljševanje sistema. To v redkih primerih ljudje že razumejo. Poznam primer, ko je pacient napovedal tožbo, pa je potem, ko so se mu opravičili in mu razložili, kaj vse so storili, da se ta napaka ne bi več ponovila, svojo namero umaknil, saj je spoznal, da se bo varnost za paciente le tako povečala.

Znanost o varnosti se je najprej razvila v drugih panogah, v zdravstvu pa pred približno desetimi leti. Ime tistega, ki napako sporoči, je dosledno varovano, ker je pomembno le, da se napako sporoči, da se jo lahko analizira in v prihodnje podoben dogodek prepreči. Disciplinski postopek uvedejo zoper tiste, ki napako zamolčijo ali prikrijejo.

Ste prepričani, da sistem varnosti in kakovosti ne bo še ena odeja za prikrivanje napak?

Mnogi nam očitajo, da se na ta način zdravstveno osebje skuša skrivati za sistem. To ni res. Kot sem omenil, je za 80 do 90 odstotkov napak v zdravstvu kriv sistem, za približno 10 odstotkov pa posameznik. Za neprofesionalno obnašanje, ki pripelje do napake, je potrebna disciplinska odgovornost, če pa gre za namerno povzročeno škodo pacientu, delo pod vlivom alkohola ali drog, pa tudi kriminalistična obravnava. Takšni dogodki so na srečo redki, se pa zgodijo.

Skandinavskim državam je očitno uspelo spremeniti kulturo strahu v kulturo varnosti. Lahko poveste, kakšen bi bil šolski primer obnašanja ob napaki v zdravstvu?

Takoj ko zaznamo, da se je zdravstveno stanje pri pacientu poslabšalo, pa naj gre za zaplet ali napako, storimo vse, da se škoda za bolnika čim bolj zmanjša. To lahko, trdim, vedno počnemo. Napako nato sporočimo v sistem varnosti pacientov v zdravstveni ustanovi, določene napake pa tudi na ministrstvo oziroma bodočo agencijo. Zdravstvena organizacija nato napako analizira in išče osnovne vzroke zanjo. Izredno pomembno je, da zdravstvena organizacija ščiti sporočevalca napake in vpletene v napako. Njihova imena ne smejo priti v javnost, sicer je sistema varnosti konec. To je v nekaterih državah celo uzakonjeno.

Skupina, ki analizira napako, priporoča tudi izboljšave sistema, ki jih vodstvo nato uvede v dnevno prakso. V 24 urah se mora nekdo bolniku in njegovim svojcem opravičiti, razložiti, kaj se je zgodilo, pokazati sočutnost in jim zagotoviti, da je bilo narejeno vse, da bi bila posledica napake za bolnika čim manjša. Pove se jim tudi, da poteka analiza napake, in sporoči ugotovitve analize, seveda brez imen vpletenih. Prva žrtev napake so zagotovo bolnik in njegovi bližnji, druga žrtev pa je na primer vpleteni zdravnik, medicinska sestra, farmacevt, ki dela v nepopolnem sistemu, kjer se je zgodila nesreča... Psihološko pomoč potrebujejo oboji.

Kako pa je v takem sistemu z odškodnino? Pri nas so bile pred petimi leti le štiri odškodninske tožbe, letos jih je že 82.

Pacient, ki je utrpel škodo za zdravje zaradi napake, gledano čisto po človeški plati, je upravičen do primerne odškodnine. Na žalost imamo pri nas krivdni sistem odškodnin. To pomeni, da odškodnine ne dobiš, če ne dokažeš, da je prišlo do poslabšanja zdravja zaradi napake. Tako je kljub temu, da je zavarovanje za napake pri nas obvezno. Dokazovanje je praviloma dolgotrajna kalvarija, saj je poslabšanje zdravja zaradi napake težko dokazati. Dober model ima na primer Švedska, kjer govorijo o nekrivdni odškodnini. Če ugotovijo, da se je pacientu zaradi napake, ki bi jo lahko preprečili, zdravje poslabšalo, je pacient upravičen do določene odškodnine.

Ta dogovor dosežejo v zdravstveni ustanovi?

Ja, in to se mora zaključiti v šestih mesecih. Seveda obstaja kot zadnja možnost tudi sodišče. Tak sistem se mi zdi pravičen do pacienta. Naša praksa je, da zaradi prevladujoče kulture strahu, ugleda, varovanja delovnega mesta, bojazni pred izpostavljanjem v medijih napake prikrivamo in pacientu rečemo, da je prišlo do zapleta zaradi njegove osnovne bolezni. Tu moramo biti pošteni do pacienta, saj v nasprotnem primeru lahko škodimo tudi drugim pacientom in sami sebi.

Morda veste, za koliko so se napake, ki so poslabšale zdravstveno stanje ljudi, po uvedbi sistema kakovosti in varnosti v drugih državah zmanjšale?

Točnih številk ne vem, čeprav poročajo o dobrih uspehih. Vedeti moramo, da so se na primer v ZDA tega lotili zelo resno, s pravo kampanjo, v kateri so v 18 mesecih zmanjšali število smrti v sodelujočih bolnišnicah za več kot 100.000 ob več kot 30 milijonih hospitalizacij. V skandinavskih državah so za izboljšanje kulture varnosti potrebovali pet let. Nekaj izboljšav opažamo tudi v naših bolnišnicah, a so bolj odvisne od posameznih navdušencev.

Ko so pred leti v eni od naših bolnišnic spremenili navodila postopkov pred operacijo, ker so bolniku operirali napačno roko, se takšna napaka ni nikoli več ponovila. Posvet celotnega tima pred operacijo in po njej ne stane nič, dokazano pa je, da s tem preprečimo marsikatero napako. Večje sistemske spremembe si obetamo prav po uvedbi agencije za varnost in kakovost, še več pa, ko se bo spremenila naša miselnost.

Kaj bo akreditacija zdravstvenih organizacij povedala bolnikom?

Akreditacija je v prvi vrsti namenjena pacientom. Uporabnikom zdravstvenih storitev akreditacija pove, da zdravstvena ustanova deluje skladno z vnaprej znanimi standardi: zdravstvena organizacija gre skozi zelo rigorozen sistem presoje in nenehno izboljšuje svoje delo, da bi standarde dosegla ali presegla. Tako bo zdravstvena organizacija izpolnila tudi pričakovanja pacienta glede njegove varnosti.