Epiziotomija je manjši rez v presredek, to je kožo med nožnico in zadnjično odprtino, da se poveča odprtina tik pred porodom otrokove glavice. Prereže se kožo presredka, nožnično sluznico in povrhnjo plast mišičja medeničnega dna, in sicer v obsegu od 2 do 5 cm.
Velikokrat sta znanje in potrpežljivost izkušene babice tista, ki pripomoreta k postopnemu širjenju porodne poti in epiziotomija ni potrebna. Včasih pa je nujna, saj se z njo doseže skrajšanje druge porodne dobe, ko je to potrebno. »Glavne indikacije za epiziotomijo glede na strokovno literaturo so naslednje: fetalni distres, torej stanje, ki nakazuje, da se otroku ne godi dobro (najbolj značilen pokazatelj je padec srčnega utripa na CTG-ju), nizek oz. visok neelastičen presredek, nepravilne vstave – problematična je zatilna okcipitoposteriorna glavična vstava, to je vstava, ko otrok pri rojstvu glavice – namesto da bi gledal nazaj – gleda naprej proti sramni kosti; takrat se glavica poraja z večjim premerom kot običajno – velikost otroka v odnosu do materine konstitucije in izhodne porodniške operacije (npr. vakuumska ekstrakcija, kleščni porod),« pove Ana Polona Mivšek, magistra babištva, ki je po dveh letih kliničnih izkušenj trenutno zaposlena kot višja predavateljica za področje babištva na Visoki šoli za zdravstvo Ljubljana, in sicer na oddelku za babištvo.
Ali lahko presredek zavarujemo?
Nekateri strokovnjaki so prepričani, da na to, ali se bo presredek lahko zadostno raztezal med porodom, vplivata kakovost in elastičnost tkiva presredka, kar je povezano tudi z določenimi ukrepi v nosečnosti in med porodom. Glede na tuje raziskave sta priporočena masaža presredka od 28. tedna nosečnosti naprej in redno izvajanje vaj za krepitev mišic medeničnega dna, tako imenovanih Keglovih vaj. Nekatere babice priporočajo tudi v nosečnosti prehrano, bogato s C- in E-vitaminom, ki vplivata na elastičnost tkiv. »Dobro je, da se babica že v nosečnosti z žensko pogovori o določenih posegih med porodom, ki povečajo možnost potrebe po epiziotomiji, kot na primer epiduralna analgezija, litotomni (ležeč) položaj, pritisk na fundus (vrh maternice) v 2. porodni dobi, potreba po izhodni porodniški operaciji, kot je na primer vakuumski ali kleščni porod, idr. Med samim porodom lahko babica manjša možnost epiziotomije s položaji (priporočeni so pokončen, čepeč in klečeč položaj ali položaj na kolenih in komolcih). Elastičnost presredka izboljša toplota, zato naj porodnici nudi tople obkladke v delu presredka in možnost uporabe tople vode (kopel, prhanje). Nekateri ukrepi med porodom večajo potrebo po epiziotomiji, zato naj bi se jim babica, ki vodi porod, izogibala. Ti so: pospeševanje poroda, pritisk na fundus v 2. porodni dobi, okrepljeno iztiskanje otroka (priporočen pritisk je samo spontan pritisk popadkov) ter vaginalne preiskave in masaža presredka med 2. porodno dobo, kajti če ženska dotika ne sprejema (le-ta namreč povzroči, da se vagina skrči, kar zmanjša velikost izhoda), se možnost za raztrganine ali epiziotomijo poveča,« je prepričana babica Polona.
Epiziotomija ali tveganje poškodbe presredka?
V literaturi je mogoče zaslediti, da je v nekaterih primerih raztrganina boljša kot epiziotomija. Majhne raztrganine pri porodu se preprosteje zašijejo in povzročijo manj bolečin kot velika oz. globoka epiziotomija. »Dokazano je, da se manjše raztrganine celijo bolje, če niso šivane. Glede na obseg poškodbe pa raztrganine presredka delimo po različnih klasifikacijah v stopnje; blažje raztrganine se celijo hitreje in manj boleče kot epiziotomija. Glede na izsledke raziskav v teh primerih tudi šivanje ni potrebno. Po mnenju nekaterih strokovnjakov lahko hujše raztrganine, ki prizadenejo tudi sfinkter anusa (gre za mišico zadnjika, katere funkcija je, da odprtino vzdržuje zaprto, da se ne pojavi inkontinenca), puščajo ženski hude posledice (npr. fekalno inkontinenco), zato je razlog, da bi se tem raztrganinam ognili, najpogostejša indikacija za epiziotomijo. Obenem pa druge študije dokazujejo, da je epiziotomija pravzaprav povezana z večjim odstotkom raztrganin 3. in 4. stopnje,« razlaga babica Polona. »Epiziotomija je lahko mediolateralna, kjer rez poteka od sredine zadnje ustnične vezi proti desni sednični grči, ali mediana, pri kateri rez poteka od sredine zadnje ustnične vezi proti anusu. Prednosti mediane epiziotomije so: manjša krvavitev, lažja rekonstrukcija rane, boljše celjenje in manj bolečin po porodu v delu presredka. Glavna slabost pa je, da obstaja šestkrat večja možnost kot v primeru mediolateralne epiziotomije, da se spontano nadaljuje v raztrganino 3. ali 4. stopnje in pri tem prizadene sfinkter anusa.«
Kako pogosta je epiziotomija v praksi
Po ocenah Svetovne Zdravstvene organizacije epiziotomijo potrebuje približno 10 % žensk, ki rodijo vaginalno. Pri nas odstotek prereza presredka variira glede na porodnišnice. »V nacionalni študiji »Porodnišnice za današnji čas« so izsledki pokazali, da je bila pogostost 54-odstotna. Zbiranje podatkov s pomočjo vprašalnika je potekalo spomladi leta 2005. Glede na število rojstev v Sloveniji je bilo v porodnišnice po Sloveniji razdeljenih 2.000 vprašalnikov; projekt je bil predhodno predstavljen. V maju in juniju 2005 so vse ženske, ki so v tem času rodile v kateri koli izmed štirinajstih slovenskih porodnišnic, ob odpustu prejele vprašalnik »Porod v Sloveniji 2005« s frankirano ovojnico in prošnjo, naj vprašalnik izpolnijo in odpošljejo po prvem poporodnem mesecu. Ob nejasnostih so se lahko z vprašanji obrnile na raziskovalno skupino. Pričakovali smo, da bo vprašalnik vrnilo približno 800 žensk, kar bi predstavljalo približno 5 % vseh porodnic v Sloveniji na letni ravni. Odzvalo se je 559 žensk,« razlaga Ana Polona Mivšek. Nacionalna študija 'Porodnišnice za današnji čas' je med drugim pridobila naslednje izsledke glede poškodb mehke porodne poti: 264 (54,1 %) anketiranim porodnicam je bila narejena epiziotomija; 8 žensk (3,2 %) je menilo, da ni bila potrebna, 11 žensk (2,3 %) pa je menilo, da bi bila potrebna, a ni bila narejena. Za primerjavo bomo navedli Anglijo, kjer je pogostost epiziotomije le okoli 13-odstotna (The information centre, 2006). Polovica žensk, pri katerih je bil prerez presredka narejen, s posegom ni bila vnaprej seznanjena (47,2 %) oz. ni privolila v poseg (46,5 %). Pri 118 anketiranih porodnicah (24,3% ) so se pojavile večje, pri 21 (4,3 %) pa manjše raztrganine mehke porodne poti. Večina anketirank (82,3 %) je presodila, da je babica, ki je porod vodila, naredila vse potrebno za varovanje presredka. Šivanje poškodb mehke porodne poti je 49,1 % žensk prestalo brez bolečin, preostalih 51,9 % je pri tem občutilo znosne oz. hude bolečine. Ti podatki so za zdaj objavljeni v zborniku, ki je nastal na konferenci z mednarodno udeležbo Rojstvo, ki je bila organizirana 17. novembra 2006 na Visoki šoli za zdravstvo Ljubljana, in sicer s sodelovanjem IVZ-ja, VŠZ-ja in Strokovne sekcije medicinskih sester babic. Ena izmed avtoric zbornika je tudi Ana Polona Mivšek.
Ko se zgodi odločitev o epiziotomiji
Odločitev o tem, ali je epiziotomija potrebna ali ne, poda oseba, ki vodi porod. Pri nas, če porod poteka normalno in brez zapletov, otroka poraja babica/babičar in je zato tudi ona/on tisti, ki odloča o potrebi po epiziotomiji.
Prerez presredka se izvede v enem gladkem neprekinjenem rezu (s škarjami, ponekod pa s skalpelom). Prereže se kožo presredka, nožnično sluznico in povrhnjo plast mišičja medeničnega dna, in sicer v obsegu od 2 do 5 cm. Rez se izvede med popadkom, ko vodilni plodov del (običajno otrokova glavica) pritisne na tkiva presredka. Prerez ženska čuti. Določeni strokovnjaki menijo, da sicer ni čutiti bolečine, saj se epiziotomija izvede med popadkom, ko vodilni plodov del pritiska na tkiva presredka in je le-to otopelo, vendar pa ženske večkrat povejo o bolečini.
Poškodbe presredka pri nas za zdaj šivajo še zdravniki. Običajno se epiziotomijsko rano šiva v lokalni anesteziji, le globoke raztrganine se šivajo v splošni anesteziji. Raziskave priporočajo šivanje s šivalnimi materiali iz skupine poliglikolnih kislin. Postopek šivanja epiziotomijske rane poteka po pravilih kirurške asepse (vsi inštrumenti, tekočine in materiali, ki pridejo v stik z epiziotomijsko rano, morajo biti sterilni). »Sektorska direktiva Evropske unije za regulirane poklice (2005/36/EEC), ki med drugim predpisuje tudi dejavnost in izobraževanje babic, določa, da naj bi se babice usposobile tudi za šivanje epiziotomijske rane in manjših ruptur. Pri nas je pri izobraževanju babic sicer vključeno teoretično izobraževanje, prav tako pa poskusijo šivati na modelu lutki, nimajo pa se možnosti naučiti dejanskega šivanja v praksi. V tujini študente učijo šivanja starejše kolegice (babice), ker to že od nekdaj počnejo. Pri nas bi bila edina možnost, da bi porodničarji naučili bolj izkušene babice, ki bi svoje znanje nato predale mlajšim generacijam. Trenutno obstajata eden ali dva porodničarja, ki sta pripravljena naučiti veščino šivanja določene ljudi, splošna želja babic pa je, da bi se to rešilo generalno,« pravi babica Polona.
Čas zaceli rane …
Robovi epiziotomijske rane se običajno zlepijo v petih dneh po porodu; da se rana popolnoma zaceli, pa traja povprečno štiri tedne. K uspešnemu celjenju pripomore poostrena higiena, na primer umivanje po vsakem odvajanju oz. večkrat dnevno glede na količino poporodne čišče, redno menjavanje vložkov, redno umivanje in dezinfekcija rok pred nameščanjem vložkov in po nameščanju vložkov ipd. Priporoča se tudi ležanje na levem boku, da čišča ne vlaži šivanega mesta. Bolečina v delu presredka lahko povzroči precejšnje neugodje po porodu in ima pogosto negativne posledice za žensko, trpi pa tudi njeno povezovanje z otrokom (dokazani so slabši dosežki dojenja). Predvsem je oteženo sedenje, ki pa si ga lahko olajša z uporabo napihljivih obročev; poleg tega pomaga tudi, če ženska stisne zadnjico, preden se usede. Bolečine blažijo tudi hladni obkladki (na primer zavitki oz. vrečice z zmrznjenim gelom). Nekatere babice svetujejo sedeče kopeli ali obkladke iz zelišč in esencialnih olj; primerni so na primer aloja vera, mirta, čajevec, sivka, rman in ognjič, ki preprečujejo otekanje in infekcijo ter omogočajo hitrejše celjenje.
Drugačni porodni položaji – manj možnosti za epiziotomijo?
Pri nas ženske večinoma rojevajo v ležečem položaju; v nekaterih porodnišnicah jim ob porajanju celo nekoliko dvignejo zadnjico, kar poveča pritisk na presredek in možnosti za poškodbo presredka ali epiziotomijo. Pa bi se lahko posegu v drugačnih porodnih položajih izognili? »Prav gotovo bi se marsikateri epiziotomiji lahko izognili z vertikalnim položajem oz. s položaji, ki širijo porodni izhod in pri katerih se ognemo povečanemu pritisku na presredek. Gre na primer za položaj čepe, kleče, položaj na komolcih in kolenih in za druge položaje,« končuje babica Polona. Seveda, če se boste uspeli dogovoriti z osebjem v porodni sobi. Največkrat niso pripravljeni prisluhniti drugačnim željam porodnic, kot je klasični porod v ležečem položaju.
Anja Kumer