Pa imamo za zdravstveni sistem vse puzzle: javne in zasebne izvajalce, javno mrežo in trg, obvezno in prostovoljno zdravstveno zavarovanje, denar iz žepa ljudi, SPP, točke in še veliko tega, kar lahko sestavlja zdravstveni sistem. In slika, ki jo dobimo, če vse skupaj zložimo na pravi način, daje moderni sistem s pravo mero solidarnosti in ekonomske prisile, državne varnosti in privatne spodbude, ki lahko zagotavlja, da za zdravstvo ne damo premalo in da iz evra za zdravstvo naredimo kar največ zdravja. V njem bi obvezno zdravstveno zavarovanje uporabili za financiranje zdravstvenega varstva znotraj javne mreže in prostovoljno zdravstveno zavarovanje za zdravstvene storitve, ki jih ni mogoče ali ni treba zagotoviti znotraj javne mreže. V tej sliki ne bi bilo univerzalne zdravstvene košarice, pač pa bi lahko bili dve košarici: na prvo bi se z veliko mero solidarnosti vezalo obvezno zdravstveno zavarovanje, na drugo pa bi se po tržnih principih v celoti vezalo prostovoljno zdravstveno zavarovanje. Eno in drugo pa bi polnili s storitvami tako javni kot zasebni izvajalci.
Prostovoljno zdravstveno zavarovanje: zakaj naj bi ga sovražili?
Prav zaradi tega, ker že imamo vse puzzle za moderni zdravstveni sistem, je težko podpreti idejo o ukinitvi prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja in uvedbi participacije, kot jo v koraku naprej ponuja Nadgradnja zdravstvenega sistema do leta 2020. Prostovoljne zdravstvene zavarovalnice so res nastale po čudni poti in danes ne igrajo prave vloge, saj so puzzle na napačnem mestu v sestavljanki. Sedaj zavarujejo doplačila na plačila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tem ni nič narobe z doplačili, saj so ta v svetu normalen element, ki ljudem daje signal, da ob obveznem zdravstvenem zavarovanju zdravstvene storitve vseeno niso zastonj. A da bi doplačila igrala to vlogo, bi morala biti majhna in se jih ne bi smelo zavarovati. Pri nas pa so lahko zelo velika in so se zato ljudje zanje prisiljeni prostovoljno zavarovati, da jih bolezni ne bi pretirano udarile po žepu. Tako pri nas prostovoljno zdravstveno zavarovanje v glavnem ne zavaruje tistega, česar ne ponuja javno zdravstvo v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja, pač pa tisto, česar slednje ne plača v celoti. Dejstvo, da je danes prostovoljno zdravstveno zavarovanje na napačnem mestu v sestavljanki, pa seveda še ni argument, da bi ga ukinili! In zakaj naj bi ukinili nekaj, kar je prostovoljno ter kot tako daje okoli 420 milijonov evrov za zdravstvo?
To vprašanje je še posebej na mestu, če se zavedamo, da prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja ne ukinjamo zaradi čudaškega mesta tega zavarovanja v našem zdravstvenem sistemu, pač pa zaradi dveh že večkrat premletih pomislekov: prvič, da del zbranega denarja prostovoljne zdravstvene zavarovalnice porabijo za obratovalne stroške, ki bi jih lahko prihranili, če teh zavarovalnic ne bi bilo, in drugič, da so premije, torej cene njihovega zavarovanja, neodvisne od dohodkov plačnikov in zato skregane s solidarnostjo.
Tisti, ki ta dva pomisleka uporabljajo kot argument za ukinitev prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, nasedajo iluziji, da lahko nekdo drug zastonj, torej brez obratovalnih stroškov, zbere 420 milijonov evrov za zdravstvo. Če obstaja tak subjekt, na primer davkarija ali Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, potem mora danes zelo slabo izkoriščati svoje zmogljivosti in bi bilo treba najprej pogledati pri njem, kaj je narobe. Poleg tega je ta pomislek podoben tistemu, kot če bi Najboljšemu sosedu očitali, da ima maloprodajno maržo, in bi zato z zakonom prepovedali trgovino na drobno.
Zahtevati različne premije glede na dohodek zavarovanca oziroma dohodkovno solidarnost pa je tako kot zahtevati, da so cene kruha odvisne od višine dohodka kupca. Konec koncev, če uvedemo enake dohodke za vse, bomo dosegli univerzalno dohodkovno solidarnost. Tudi če ne poznate ekonomske teorije, zveni to nesmiselno. Zveni pa tudi sarkastično, če se zavedamo, da sodi Slovenija med države z najnižjo stopnjo dohodkovne neenakosti, da je davčna obremenitev plač v Sloveniji nad povprečjem držav OECD in da najvišja obdavčitev v Sloveniji nastane že za dohodke pod 20.000 evrov letno, v Nemčiji pa za dohodke, ki presegajo 300.000 evrov, in kako so prav ustreznejše razlike med dohodki odločilne za nov vzlet učinkovitosti v našem gospodarstvu, brez katerega bomo težko preživeli in imeli tudi kaj več denarja za zdravstvo.
Poleg tega je zares neokusno ukinjati tri velika podjetja v času, ko v slovenskem gospodarstvu vsak dan trepetamo, da bomo še kje izgubili kakšno podjetje in delovno mesto. Vzajemna, Adriatic Slovenica in Triglav, Zdravstvena zavarovalnica so tri resna podjetja, ki z dejavnostjo zdravstvenega zavarovanja obračajo več kot 1 odstotek bruto domačega proizvoda in zaposlujejo več kot 400 ljudi ter zberejo okoli 420 milijonov denarja za zdravstvo.
Če bi jim dali pravo vlogo v sistemu zdravstvenega zavarovanja, bi lahko zbrala še bistveno večji obseg sredstev za zdravstvo, posegala z investiranjem v zdravstveno ponudbo, bogatila ponudbo zdravstvenih storitev, razširila možnosti izbire bolnikom in tako odločilno prispevala k temu, da bi v Sloveniji večji del bruto domačega proizvoda namenili za zdravstvo, kar je cilj vseh reformatorjev slovenskega zdravstva. Pri tem pa med temi zavarovalnicami obstaja konkurenca, v drugačnih razmerah bi jo lahko še povečal vstop tudi kakšne tuje zdravstvene zavarovalnice, in prebivalci lahko sami izbiramo, kdo nam bo prodal zavarovalniško storitev, ter jih s tem spodbujamo, da v čim večji meri izpolnijo svoje poslanstvo. Njihova ukinitev bi pomenila ukinjanje konkurence še na enem področju slovenskega gospodarstva, in to v času, ko se trudimo širiti trg in zmanjšati vlogo države.
Participacija: le zamenjava gospodarja doplačil!
Prav zaradi vsega navedenega je največja slabost predlagane participacije prav v tem, da onemogoča delovanje prostovoljnih zdravstvenih zavarovalnic. Predlog participacije je nastal pravzaprav kot izhod v sili, saj ukinitev doplačil, ki jih sedaj pokrivamo iz žepa ali preko prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, zahteva, da na drug način zberemo slabih 400 milijonov evrov, ki jih potrebujemo za polno kritje cene zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tem pa se je treba zavedati, da je očitno prevladalo stališče, da prispevkov ni mogoče povečati, ker dvigujejo stroške dela. To velja tudi, če gre za povišanje delojemalčevih prispevkov, saj delavci branijo svoje realne prejemke, ti pa se zmanjšujejo tudi zaradi povečanih prispevkov delojemalcev. Zato vsako povečanje prispevnih stopenj pomeni povečanje stroška dela.
Poleg tega pa ohranitev - ali celo povečanje - doplačil in premij za njihovo prostovoljno zdravstveno zavarovanje izziva bes pri vseh skrbnikih solidarnosti, saj je dobro znano, da premije niso povezane z dohodkom, torej ne uveljavljajo dohodkovne solidarnosti, in zato več premij pomeni manj solidarnosti. Mimogrede, ti skrbniki pozabljajo, da v doplačilih ni nobene solidarnosti in da šele zavarovanje pri prostovoljnih zdravstvenih zavarovalnicah uveljavi vsaj eno solidarnost v zdravstvu, in to celo temeljno solidarnost v zdravstvu - solidarnost med bolnim in zdravim!
Da, načeloma bi lahko pri prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju uveljavili tudi dohodkovno solidarnost, in sicer z diferenciacijo sedanjih premijskih stopenj glede na dohodek. Vendar bi bilo to v praksi težko uresničljivo, ker bi morale zavarovalnice imeti tekoče podatke o naših dohodkih. To pa je praktično nemogoče, saj so organizacije zasebnega prava in ne morejo imeti dostopa do takih podatkov. Pomembneje pa je, da bi morala biti dohodkovno diferencirana že doplačila, če bi hoteli pri tem doseči polno dohodkovno solidarnost. Če bi bile dohodkovno diferencirane le premije, bi veljala dohodkovna solidarnost le za tiste, ki bi bili zavarovani pri prostovoljnih zdravstvenih zavarovalnicah, ne pa tudi za tiste, ki bi doplačila plačali iz žepa.
Ideja participacije je torej nastala, ker ni mogoče dodatnega denarja za zdravstvo dobiti s povišanjem prispevnih stopenj in ker ohranjanje sedanje ureditve doplačil zajeda v dohodkovno solidarnost. Participacija je načeloma ustrezen odgovor na eno in drugo. V resnici participacija ohranja sedanji sistem doplačil, le da doplačila po eni strani niso več vezana na cene zdravstvenih storitev, po drugi strani pa niso več vezana na pojav bolezenskih stanj pri prebivalstvu. Doslej je bilo doplačilo oziroma participacija plačilo, ki ga mora iz žepa plačati bolnik, če koristi zdravstveno storitev, namesto njega pa ga lahko plača tudi prostovoljna zdravstvena zavarovalnica, če je pri njej zavarovan.
Po novem pa naj bi bila obvezno plačilo vseh, ki ustvarjajo kakršenkoli dohodek, tudi če niso bolni in ne glede na to, kolikšna je cena zdravstvene storitve, ki jo potrebujejo. V bistvu naj bi uveljavila celo bolj trdo obliko dohodkovne solidarnosti kot sedanje obvezno zdravstveno zavarovanje, saj se zdravstveni prispevki sedaj ne plačujejo glede na vse oblike dohodkov. Predlagana participacija je šolsko definiran davek, ki ga predpiše država. Predlog torej preoblikuje dosedanjo participacijo v obliki cene storitve v participacijo v obliki davka.
V obdobju, ko naj bi davke vsaj ohranjali na isti ravni, uvajamo nov davek. To, da ne bomo več plačevali premij prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, ne šteje. O slednjem odločamo sami, o davku pa država. Korak naprej nadgradnje slovenskega zdravstvenega sistema do leta 2020 torej le spremeni gospodarja doplačil: namesto bolnika, ki na koncu vedno tako ali drugače plača zdravstveno storitev, in njegove zavarovalnice to postane država, in to v imenu solidarnosti.
Kako velika vera v pravičnost in učinkovitost države ter nepopolnost posameznika se skriva v mislih avtorjev koraka naprej v nadgradnji zdravstvenega sistema, kaže tudi ideja o trošarinah na predmete, ki povzročajo nezdravo življenje in več bolezenskih stanj med prebivalci. Možno in morda tudi koristno, če bi bil svet tako preprost! Dvignimo kazni, kaznujmo državljane in jih naredimo ubogljive, pa bo vse v redu! Čim bolj se bodo ljudje pregrešili čez svoje zdravje, tem več bomo dobili denarja za zdravstvo. Na žalost je to le še en dodatek k novodobni ideologiji, ki jo že nekaj časa širimo v naši družbi, da morajo država in politiki skrbeti za nas, ker očitno sami nismo dovolj zreli. Kaj pa, če tudi politiki niso dovolj zreli?
Pozabljeni cilj: za en evro več zdravja
Rešitev z uvedbo participacije postane še toliko bolj perverzna, ker v osnovi ohranja princip univerzalne zdravstvene košarice. Doslej smo jo pokrivali iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja in doplačil za zdravstvene storitve. Po novem pa iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja in participacije. Tisto, kar smo doslej sicer po različnih stopnjah glede na ceno zdravstvenih storitev pokrivali z doplačili, bomo po novem kar počez pokrili z davkom oziroma participacijo. To pa pomeni, da na višino participacije ne bomo vplivali bolniki preko povpraševanja po zdravstvenih storitvah, pač pa ponudniki zdravstvenih storitev izhajajoč iz lastnih ocen, koliko sredstev potrebujejo za svojo dejavnost. Participacija izhaja iz potreb po denarju za delovanje izvajalcev in ne iz potreb bolnikov ter zato upošteva potrebe izvajalcev ne glede na njihovo učinkovitost, nima pa v sebi nobene spodbude, da bi izvajalci morali delovati učinkoviteje. Ker participacije ne bodo povezane s ceno storitev, bomo tudi bolniki v še manjši meri vedeli, koliko stane naše zdravljenje.
Za bolnika ne bo drago zdravje, pač pa bo draga država. Kot nima meja univerzalna zdravstvena košarica, tako tudi ta davek ne bo imel meja, še zlasti, ker bo o njem odločala država, ki je tudi ponudnik zdravstvenih storitev. Namesto skrbi za večjo učinkovitost izvajalcev bo prevladala skrb za povečevanje participacije. Kako naj se potem bolnik obnaša kot skrben porabnik in kako naj participacija spodbuja izvajalce k učinkovitejšemu delovanju?
Očitno korak naprej v Nadgradnji zdravstvenega sistema do leta 2020 pomeni to, kar si želijo vsi tisti, ki v Sloveniji stavijo na zmago solidarnosti nad ekonomijo, in menijo, da je mogoče s solidarnostjo opravičiti tako rekoč vse. Participacija jim bo omogočila, da z davki zagotovijo več sredstev za zdravstvo, dohodkovna solidarnost, vgrajena v participacijo, pa bo dober izgovor za tako rešitev. Kje sta tu učinkovitost in razvoj slovenskega zdravstvenega varstva, ni mogoče odgovoriti. S to rešitvijo bodo nadgraditelji dobili tako želeno sliko na sestavljanki slovenskega zdravstvenega sistema, čeprav bodo prav tisti puzzli, ki bi lahko v neki drugi sliki sestavljali učinkovit zdravstveni sistem, ostali pod mizo.
Ukinitev "zajedavskih" prostovoljnih zdravstvenih zavarovalnic z uveljavitvijo dodatne dohodkovne solidarnosti zanje torej ne pomeni nič drugega kot odvečni puzzle pod mizo. Vendar v takšni sestavljanki slovenskega zdravstvenega sistema namenoma ni prostora za zasebno ponudbo zdravstvenih storitev, za večjo vlogo zasebnih sredstev, za aktivnejši vpliv zavarovalnic na poslovanje izvajalcev in njihovo investiranje. V takšnem sistemu tudi ni prostora za večjo možnost izbire prebivalstva, za vstop tujih zdravstvenih zavarovalnic, finančnih virov in izvajalcev na slovenski trg, za pozitivni vpliv konkurence in tržnih spodbud na učinkovito gospodarjenje in za okolje, v katerem je možno bolje in bolj stimulativno nagrajevati zaposlene. Skratka ni prostora za sistem, v katerem ni cilj preprečiti, da damo za zdravje manj, pač pa da dobimo za en zbrani evro več zdravja.
