• da je bilo nekaterim že ob uveljavitvi novele zakona o zdravstveni dejavnosti jasno, da zakon posega v ustavno pravico do proste izbire zaposlitve, hkrati pa kritizira izpeljavo ustavnega sodišča RS, da je krepitev sistema javnega zdravstva ustavno dopustna (kar seveda negira svobodo zaposlitve);
• da je javno zdravstvo opredeljeno s solidarnostjo – to pa naj bi bila uresničljiva oblika uveljavljanja načela enakosti, ki je zgolj utopičen koncept;
• ZZZS bi moral biti kupec (ker se odloča, katere zdravstvene dobrine bo kupil), plačnik (ker razpolaga z denarjem, zbranim s prispevki, in določa cene) ter nadzornik (ker mora dobiti storitve po obsegu in kakovosti, kot jih je plačal);
• tržne nepopolnosti je mogoče krepiti tako z izvajalci v državni lasti kot tudi z zasebnimi izvajalci – javni sektor naj bi prevzemal predvsem dejavnosti, ki so kapitalsko in kadrovsko zahtevnejše;
• nasprotje javnega zdravstva je tržno zdravstvo, razmejevanje javnega in zasebnega v zdravstvu torej ne more krepiti javnega zdravstva, ker ta razmejitvena meja preprosto ne opredeljuje mej javnega zdravstva.
Prispevek dr. Tajnikarja je povsem ekonomski in njegova izhodišča bi v povsem običajni dejavnosti mogoče tudi veljala. Osnovna predpostavka, v okviru katere bi se moral vsakdo gibati, pa je spoštovanje veljavnega pravnega reda. V pravu se vrag skriva v detajlih.
Zdravstveni sistem je javno dobro
Najprej o svobodi dela in prosti izbiri zaposlitve. Svoboda dela pomeni, da se lahko svobodno odločam, kje in koliko bom delal. Lahko se odločim, da tudi ne bom delal. Lahko se torej svobodno odločam, ali bom vstopal na trg dela, katere ponudbe za delo bom sprejemal (občasna dela po podjemnih ali avtorskih pogodbah) in katero ponujeno zaposlitev bom sprejel (za določen čas, projektno delo, polni delovni čas, skrajšani delovni čas …). Organizacijo delovnega procesa določa delodajalec in ne delavec (to bi moralo biti dr. Tajnikarju kot ekonomistu znano). Če je razpisano delovno mesto za polni delovni čas, potem se delavec ne more pogajati za skrajšani delovni čas. Za javni sektor je to še toliko pomembnejše, saj kadrovski načrti temeljijo na številu delovnih mest (ne glede na to, ali gre za polni ali polovični delovni čas). Torej – če imamo zaposlenega enega delavca za polni delovni čas ali dva za polovični delovni čas, bo statistični izkaz drugačen. V prvem primeru ima organizacija sistemizirano eno delovno mesto, v drugem pa dve delovni mesti. S tem pa ustvarjamo fiktivni obseg velikega števila javnih uslužbencev – in potratne javne uprave. Potem ko si posameznik izbere zaposlitev, zanj veljajo pravila konkurenčne klavzule – torej svoboda dela in zaposlitve je potem zakonsko omejena. Problem, ki ga imamo v Sloveniji, je, da smo dopustili vključevanje pravnoorganizacijskih oblik po ZGD-1 v organizirani delovni proces – kar pomeni vsebinsko kršitev zakonodaje. Seveda je bil to del tako imenovane davčne optimizacije. Na področju zdravstva je to doživelo popolno nenadzorovano eksplozijo.
Zdravstveni sistem je javno dobro in del kritične infrastrukture. To priznava tudi pravo EU. Posledično to pomeni, da je država upravičena in dolžna krepiti javno omrežje. Ta pravica gre tako daleč, da lahko država prepove (in je celo dolžna prepovedati) pravico do ustanavljanja (torej obstoja) tržnih subjektov v celotni dejavnosti, kolikor ti kadrovsko ali materialno ogrožajo javno mrežo (pravna ureditev EU). Takšna zaveza izhaja tudi iz ukrepov WHO, ki od držav zahtevajo, da morajo same (torej znotraj lastnih zdravstvenih sistemov) imeti zagotovljene zadostne posteljne kapacitete za primer pandemij. Kot se je pokazalo v primeru pandemije covida-19, so to pri nas le kapacitete, ki obstajajo znotraj javnih zdravstvenih zavodov. Ustavno sodišče RS in predsednica RS nista napisala ničesar, kar ne bi bilo znotraj prava EU. Da ne bo kdo pozabil: Slovenija je v EU vstopila leta 2004. Vsaka vlada oziroma politične stranke, ki propagirajo nasprotno (torej krepitev zasebništva ob slabljenju državnega), ravnajo v nasprotju z mednarodnimi zavezami in pravili. V skrajnem primeru bi lahko celo rekli, da ravnajo protiustavno.
Javno zdravstvo je opredeljeno z javnim interesom. Javni interes pa je tisto minimalno vezivno tkivo, ki ga državljani vidijo kot nujno za skupno življenje. Javni zdravstveni sistem, ki družbi omogoča normalno delovanje, je nedvomno eden izmed delov tega tkiva. Javno zdravstvo je javno dobro in s tem državna naloga. Država pa dostop do tega omejenega javnega dobra omogoča v okviru sistema javnih služb (torej primarno prek lastnih subjektov). Javno zdravstvo ni opredeljeno s solidarnostjo. Solidarnost je zgolj izvedba drugega ustavnega načela – načela socialne države. Izpeljava načela solidarnosti pomeni, da imam dostop do javnega dobra pod enakimi pogoji (ne glede na svoj družbeni položaj). To pomeni, da mora država preprečevati vsak pojav, s katerim bi lahko posameznik s plačilom hitreje prišel do enake dobrine. Posledično so pristopi, ko lahko s plačili v zasebnih ambulantah preskakujem čakalno dobo, neustavni (torej nasprotje socialne države). Solidarnost in javno dobro pomenita, da se zavestno odpovem določenemu delu lastnih upravičenj v korist drugega sodržavljana. Pri naravnem javnem dobru števila dostopov ne morem povečevati (torej bodo nekateri prisiljeni čakati). Pri ustvarjenem (umetnem) javnem dobru pa je politična odločitev države, v kolikšnem obsegu bo to javno dobro razpoložljivo (in koliko bo čakajočih). In »jezna javnost« ima vsekakor vpliv na politične odločitve (in količino denarja, ki ga državni zbor nameni za zdravstvo).
Trg je izključen
ZZZS ni kupec in ne more biti kupec zdravstvenih storitev. Obseg, vrsto in prednostne storitve določa zdravstveni svet (ob pomoči razširjenih strokovnih kolegijev). ZZZS določa zgolj tarife za posamezne dele dejavnosti (SPP). ZZZS ne plačuje storitev, plačuje zgolj določene tarife. Državljani ne plačujemo zdravstvenega zavarovanja, temveč prispevek (ki je davščina). Zbrana sredstva so del javne blagajne. Posledično to pomeni, da ZZZS ta sredstva upravlja po pravilih, ki veljajo za javne blagajne. ZZZS seveda nadzira, ali izkazane podlage za plačilo tarife dejansko obstajajo. Vsako drugačno razlogovanje oziroma razlage v smeri, da je ZZZS zdravstvena zavarovalnica, da je kupec zdravstvenih storitev in da imamo sklenjena zdravstvena zavarovanja, je v nasprotju z zakonsko in ustavno ureditvijo. Utegnilo bi celo iti za obliko neustavne privatizacije. Na ZZZS je treba pogledati kot na obliko delovanja GIZ.
Zdravstvena dejavnost je javna služba z razlogom. Javna služba že po sami opredelitvi (in to že od začetka 19. stoletja dalje) pomeni, da je trg izključen. Javna služba pomeni dvoje – trg ne deluje ali ne sme delovati. Zakaj? V primeru zdravstva bi delovanje trga pomenilo troje:
• visoko tvegani pacienti bi ostali brez zdravstvene oskrbe (ker se z njimi zasebniki ne bi ukvarjali);
• ruralna okolja bi ostala brez dostopne zdravstvene oskrbe (ker bi bila kapitalska donosnost v takšnih okoljih premajhna);
• določene tvegane storitve se ne bi izvajale, ker prevzem tveganja ne bi bil sprejemljiv za zasebnega izvajalca (preveliko tveganje zdravniških tožb).
Thatcherjeva je izbrala podoben pristop, kot ga predlaga dr. Tajnikar. Zasebniki (tudi tržni) naj izvajajo dejavnosti, ki se kapitalsko izplačajo, drugo pa naj ostane državnim izvajalcem. Rezultat je znan – skorajšnje uničenje državnega sektorja in dostopnosti zdravstva (znotraj NHS-sistema). Gre za ideje projekta SIGMA, ki je bil v večinskem delu v začetku 21. stoletja zaznamovan z neuspehom ter ustavitvijo izvajanja (ostali so zgolj samo še informatizacija in participativni proračuni). Zato po že omenjeni logiki država ne more in ne sme na področju enakih storitev hkrati imeti tako javne službe kot tudi tržne storitve. Gradnja nekega vzporednega zdravstvenega vesolja v RS kaže na popolno nerazumevanje ustavnih nalog države in državnih organizacij. Seveda prispeva tudi k propadanju državnih kapacitet in s tem dolgoročno zmanjšuje sposobnost države za spopadanje s pandemijami. Edina poteza bi bila preklic vseh tako izdanih dovoljenj na podlagi tožbe zaradi ničnosti, ker so izdana dovoljenja dejansko protiustavna. Seveda bi morali prepovedati izdajo takšnih dovoljenj tudi vnaprej. Sam sem pri zadnji noveli zakona o zdravstveni dejavnosti predlagal rešitev, da se ne more izdati dovoljenja za storitev iz javne službe in dovoljenja za enako tržno storitev (kar je skladno z zahtevami prava EU). Morebitno izdana dovoljenja pa so brez pravnega učinka. Seveda nihče ni dal nobene obrazložitve, zakaj predlagana rešitev ni bila upoštevana. Lahko zgolj sklepam, da se zdravstveni politični pujs deli ne glede na barvo koalicije. Sedanji razmah gradenj v zasebnem zdravstvenem sektorju nujno zastavlja vprašanje upoštevanja javnega interesa in seveda delovanja pravne države.
Blokada brezplačnega dostopa
Statična meja javnega zdravstva ne obstaja. Zato je dejavnost javna služba in zato trg ne more delovati. Tržni subjekti morajo vedeti, koliko časa in v kakšnem obsegu bodo njihove storitve potrebne. Brez tega ni mogoče narediti poslovnega načrta in ugotoviti, ali se delovanje v neki dejavnosti izplača ali ne. Tržne subjekte varujejo pogodbe (koncesionarji) in izdana dovoljenja. Bistvo zdravstvene dejavnosti je, da se potrebe in obseg potreb ter obseg in vrsta storitev spreminjajo iz leta v leto. Torej javni interes ni nekaj statičnega, temveč je dinamičen (se spreminja). Izdane koncesije ali dovoljenja zaradi svoje statičnosti omejujejo izvedbo dejanskega javnega interesa. Zaradi interesa tržnih subjektov so lahko določene storitve za neko časovno obdobje nedosegljive za uporabnike javnega sektorja. Zagovorniki tržnih storitev in zasebnega sektorja torej pod krinko, da gre za izboljšanje storitev, dejansko blokirajo uporabnikom javnega sektorja brezplačni dostop do določenih storitev. Primer tega so bele zalivke ter vse zgode in nezgode okrog njih. Jasno razmejevanje med javnim in zasebnim še kako krepi javno zdravstvo. V primeru, da bi koncesijski akti in pogodbe ter izdana dovoljenja tržnim izvajalcem vsebovali klavzulo, da se obseg in narava storitev lahko kadar koli enostransko spremenita z državnim aktom (glede na javni interes), bi bili takšni akti v skladu z javnim interesom. V tem primeru bi dejansko lahko uporabniki javnega zdravstva do določenih storitev prišli prej. Seveda je vprašanje, koliko zasebnikov bi bilo pripravljeno vstopiti v tako negotova pravna razmerja. Razmejitev je tako prava – gre za razmejitev med državnim (javnim) in zasebnim. Zasebno ni del javnega – ima zgolj dovoljenje, da v okviru lastnih kapitalskih interesov pomaga državnemu (javnemu). Zasebno lahko deluje v okviru javne službe, vendar ni del sistema javnega zdravstva. Ne opravlja nalog, temveč zgolj posamezne storitve. Z državnega vidika je sistem financiranja prilagojen financiranju nalog in ne storitev.
V razpravah o zdravstvu in zasebnem delu je treba najprej izhajati iz bistva javnega dobra in javnih služb (in kaj so vsebinsko koncesije). Ob doslednem upoštevanju omenjenih institutov bomo lahko končno dočakali delujoči javni zdravstveni sistem. Vse druge variante so zgolj prikrita oblika privatizacije in delitve političnega pujsa – seveda v škodo državljanov. Pomenijo tudi namerno zamegljevanje samega sistema javnega zdravstva.
Razprave o tem, da zasebniki obstajajo v nam primerljivih pravnih sistemih (mogoče celo na podlagi nekih anket), pa izkazujejo zgolj nepoznavanje (zavedno ali nezavedno) pravne ureditve takšnih sistemov (in pa seveda njihove nacionalne miselnosti in zgodovine).
