Zakaj rak dojk narašča?

Verjetno gre za način življenja in pa staranje prebivalstva. V grobem je ogroženost odvisna od razvitosti države. V Evropi je na primer večja na severu in zahodu. Dejavniki tveganja za razvoj raka dojke so zgodnja prva menstruacija, pozna mena, če ženska nima otrok oziroma manjše število otrok, starost več kot 30 let ob prvem porodu, opustitev dojenja, oralna kontracepcija, hormonsko nadomestno zdravljenje in nezdrav življenjski slog. Pri slednjem gre za previsoko telesno težo, hrano z nasičenimi maščobnimi kislinami, pomanjkanje gibanja in pitje alkohola. Ti dejavniki raka dojke sicer ne povzročijo neposredno, povečajo pa verjetnost zanj. Raziskave so na primer tudi pokazale, da imajo ženske z indeksom telesne mase nad 25 kg/m2 večjo verjetnost, da se po zdravljenju  raka dojke bolezen ponovi.

Kateri je ključni dejavnik tveganja za raka dojke?

Družinska obremenjenost, predvsem rak pri  sorodnicah v prvem kolenu. Če je imela raka njena mama ali sestre,  je pri ženski  večja verjetnost, da bo zbolela za dedno obliko raka, ki jo povzročita mutirana supresorska gena BRCA 1 in BRCA 2. Ogroženost za nastanek raka dojk je pri nosilcih mutiranih genov BRCA 1 ali BRCA 2 zelo velika, saj je verjetnost zanj do 70. leta kar 60- do 80-odstotna.

Pri družinskih članih žensk, ki so se zdravile zaradi raka dojk, zato že od leta 2001 opravljamo gensko svetovanje in testiranje za te mutacije. Nekatere ženske z mutacijo se odločajo za preventivne operacije,  še pogosteje pa se za preventivno operacijo druge dojke odločijo tiste ženske, ki so na eni že zbolele. Cilj takšne operacije je, da bi preprečile novega raka na drugi dojki. 

Kako pogoste pa so ponovitve bolezni?

Bolezen se v petih letih ponovi pri manj kot petini bolnic. Pri bolnicah s tako imenovanimi trojno negativnimi raki (opisuje jih negativnost estrogenskih, progesteronskih in HER-2 receptorjev), se bolezen najpogosteje ponovi v prvih dveh letih, kasnejše ponovitve so redkejše. Pri hormonsko odvisnih rakih, pri katerih je v primerjavi s trojno negativnimi prognoza sicer ugodnejša, pa se lahko ponovi kadar koli, tudi po 20 letih. Tudi v tem primeru se s časom verjetnost ponovitve manjša, do poznih ponovitev pa pride pri nekaj odstotkih bolnic.

Kako na Onkološkem inštitutu občutite hkratno naraščanje bolnic z rakom dojke in bolnic po končanem zdravljenju?

Letno zdravljenje potrebuje že več kot 1100 bolnic. Za leto 2010 predvidevamo, čeprav natančnih podatkov še ni, da se jih je zdravilo že 1300. Prevalenca, to je število živih žensk z diagnozo raka dojk, je že več kot 12.000. Ambulantni čas za posamezno bolnico ob tem postajal vse krajši. Letne kontrole dela bolnic po končanem zdravljenju bomo zato preselili v Zdravstveni dom Ljubljana, kjer pa bodo zunaj rednega časa še vedno delali onkologi. Bolnice, ki so zbolele mlajše od 30 let, bolnice z dedno obremenjenostjo in tiste z večjo verjetnostjo ponovitve bolezni bomo še vedno obravnavali na Onkološkem inštitutu. Sčasoma bi to spremljanje morda lahko prevzeli dodatno usposobljeni družinski zdravniki, za zdaj pa to iz več razlogov ni mogoče. V tem trenutku družinskih zdravnikov primanjkuje in so tudi oni že preobremenjeni. Mamografija je edina preiskava, ki jo bolnica po končanem zdravljenju potrebuje, a vsak zdravstveni dom ne more imeti svojega mamografa. Poleg tega je pri mamografiji potreben radiolog, ki zna izvid odčitati.

Zakaj ste se odločili, da nekaterih preiskav ne boste več opravljali in bodo bolnice po končanem zdravljenju prihajale le še na mamografijo?

Druge preiskave ne spremenijo progroze. Tumorski markerji pri krvnih preiskavah na primer pokažejo na verjetnost navzočnosti bolezni, a to ni gotov kazalec. Pogosto zgolj povzročajo ponavljanje nepotrebnih preiskav pri zdravih bolnikih. Bolniki ves ta čas živijo v strahu. Po drugi strani pa normalna vrednost tumorskega markerja ne pomeni vedno odsotnosti bolezni in daje občutek lažne varnosti.

Randomizirane klinične raziskave niso pokazale razlik v preživetju med bolnicami, ki so jih spremljali zgolj s kliničnimi pregledi in mamogrami, in tistimi, ki so imele tudi redne laboratorijske in slikovne preiskave. Tako je na primer preživetje bolnice, ki ji na rentgenu morda odkrijejo centimeter veliko metastazo na pljučih, in bolnici, pri kateri so se ob dva centimetra veliki metastazi že pojavili znaki bolezni, enako. Če se bolezen razširi po vsem telesu, namreč ni več ozdravljiva in postane kronična. Četudi zdravimo zelo majhno metastazo, je verjetnost uničenja vseh metastaz minimalna. Te bolnice zazdravimo, tako da metastaze niso več zaznavne s preiskavami. Gre za tako imenovano popolno remisijo bolezni, kar pa še ne pomeni, da je bolnica ozdravljena. Remisija po kemoterapiji traja od pol leta do enega leta, ob hormonski terapiji pri hormonsko odvisnih rakih pa tudi več let. Ko znova ugotovimo napredovanje bolezni, začnemo novo zdravljenje. Ta nalagamo drugo na drugega, vsako zdravljenje pa prispeva k podaljšanju preživetja. Pri zdravljenju razširjene bolezni pazimo predvsem, da je kakovost življenja čim boljša. Seveda se rak ponovi le pri manjšini bolnic po končanem primarnem zdravljenju omejene bolezni.

Kaj vse vpliva na verjetnost ponovitve?

Predvsem biološke značilnosti raka in pa obseg bolezni na začetku zdravljenja. Verjetnost ponovitve je običajno večja pri višjem stadiju bolezni, ki ga opredeljujeta velikost karcinoma in razširjenost na pazdušne bezgavke, ne pa vedno. Včasih pridejo k zdravniku gospe pri sedemdesetih letih z velikim karcinomom dojke, ki so ga zaznale že pred dvema letoma. Če je bolezen dve leti rasla, pa se ni zgodilo nič, gre za neagresivnega, praviloma hormonsko odvisnega raka, ki ga lahko pozdravimo. Na drugi strani pa lahko veliki tumorji pri nekaterih ženskah zrastejo in postanejo tipni v komaj nekaj tednih. V tem primeru gre za bolj agresivnega, največkrat hormonsko neodvisnega raka s slabšo prognozo oziroma večjo verjetnost ponovitve. 

Petletno preživetje bolnic v obdobju od leta 2001 do 2005 je bilo 83,3- odstotno, medtem ko je bilo v obdobju od leta 2000 do 2002, ki ga je zajela študija Eurocare 4, petletno preživetje bolnic 75,3-odstotno. Kaj je pripomoglo k temu in kako bi preživetje še lahko izboljšali?

Izboljšanje preživetja gre gotovo vsaj delno na račun vse boljšega sistemskega zdravljenja in novih tarčnih zdravil. Ta so pri pravilno izbranih bolnikih z določeno celično tarčo za zdravilo zelo učinkovita. Dodatno izboljšanje lahko pričakujemo, ko se bo presejalni program Dora razširil na vso Slovenijo in bomo lahko več raka odkrili v zgodnejšem stadiju bolezni. V omejenem stadiju raka dojk odkrijemo le v polovici primerov. Poleg tega raka dojk ne bi smeli več operirati kar v vsaki bolnišnici, ampak le v tistih, kjer jih operirajo dovolj.  Pomembno je, da ima kirurg izkušnje in ustrezno podporo drugih strokovnjakov (radiologov, specialistov nuklearne medicine in drugih) ter ustrezno opremo. Ključno je na primer dobro delo  patologov, saj  se o sistemskem zdravljenju odločamo na podlagi informacij o samem tumorju. Svežih primerjav uspešnosti zdravljenja med bolnišnicami ni, v zadnji, ki je bila narejena pred petnajstimi leti, pa sta bila najuspešnejša novogoriška splošna bolnišnica in Onkološki inštitut.

Zakaj pa se obolevanje za rakom dojk razlikuje od regije do regije?

Najbolj obremenjena je zahodna in osrednja Slovenija, jasnega odgovora, od kod razlike, pa ni. Kot sem že omenila, je podoben pojav zaznati tudi v Evropi in svetu, saj je rak dojk v najbolj razvitih državah pogostejši. Delno gre verjetno za več izpostavljenosti negativnim vplivom okolja in zahodnjaškemu načinu življenja oziroma dejavnikom tveganja, ki sem jih že omenila.

Med njimi je tudi pozno rojevanje. Lahko mlade bolnice, ki še niso rodile, po zdravljenju raka dojke še zanosijo?

Lahko. Rojstvo prvega otroka se prestavlja na vse kasnejša leta, tako da veliko bolnic otrok še nima, si jih pa želijo. Ženska, ki zdravljenje začne pri tridesetih, bo najverjetneje še lahko zanosila, malo verjetno pa je, da bo zanosila ženska pri štiridesetih, ki potrebuje večletno hormonsko zdravljenje. Ker zdravljenje do neke mere škoduje jajčnikom, se kar nekaj bolnic odloča za shranjevanje jajčnih celic ali oplojenih jajčnih celic. Velja pa, da kasnejša nosečnost ne poveča verjetnosti za ponovitev raka.

Je med bolnicami, ki se zdravijo zaradi raka dojke, veliko mladih žensk?

Leta 2007 se je zaradi raka dojk zdravilo več kot 60 žensk, starih 35 let ali manj. Pri zelo mladih bolnicah je rak dojke večinoma gensko pogojen, prognoza pa je zaradi agresivnejših rakov žal slabša. Težava je tudi v tem, da zatrdlin pri mladih ženskah ljudje ne jemljejo dovolj resno. Zatrdline, ki se pod vplivom hormonov spreminjajo ob menstruaciji, so namreč precej pogoste. Najverjetneje je, da so te zatrdline različne benigne spremembe, a gre lahko tudi za raka. Če zatrdlina po menstruaciji izgine, je bila benigna, pozorni pa moramo biti, če  vztraja in se z menstruacijskim ciklusom ne spreminja. Presejanje z mamografijo pri mlajših ženskah ni smiselno, zato pa je izjemno  pomembno samopregledovanje dojk. Tudi zdravnik, k kateremu pride mlada ženska z zatrdlino, mora to vzeti dovolj resno, a hkrati vedeti, da ni najverjetneje nič narobe.