V včeraj objavljenem končnem poročilu o nesreči so potrdili, da se je nesreča zgodila zato, ker so delavci pri izdelavi letala pozabili namestiti štiri vijake, s katerimi so pritrjena vrata. Opozarjajo tudi na sistemske pomanjkljivosti tako pri Boeingu kot pri regulativnih organih.
Gre za vrata, ki so pri tem tipu letala stalno zaprta in zaradi drugače postavitve sedežev niso namenjena zasilnemu izhodu.
Pri ameriški upravi za varnost v prometu NTSB so v poročilu zapisali, da je bil verjetni vzrok nesreče »Boeingova nezmožnost zagotavljanja ustreznega usposabljanja, navodil in nadzora«. Poročilo precej kritično tudi do FAA, ki bi morala nadzorovati Boeing in preprečiti površnosti. »Sprašujemo se, kje je bila Zvezna agencija za letalstvo FAA, saj predstavljajo zadnjo obrambno linijo za zagotavljanje varnosti v letalstvu,« so še povedali.
Rezanje stroškov preko podizvajalcev
Ključen izvor težav je bil po mnenju preiskovalcev Boeingov proizvodni proces. V velikem delu so ga namreč prenesli na podizvajalce, nad katerimi pa ni ustreznega nadzora.
Eden je podjetje Spirit AeroSystems, ki izdeluje trup letala 737 MAX. A pri tem je imelo podjetje precejšnje težave, saj je Boeingu dobavljalo letalske dele s številnimi pomanjkljivostmi.
Delavci v proizvodnji so se hitro menjavali in niso bili ustrezno usposobljeni, pri delu pa so uporabljali bližnjice. Pomembna okoliščina je tudi, da je Spirit v precejšnih finančnih škripcih in pogosto zaostaja pri izpolnjevanju naročil.
Edini delavec, ki je imel izkušnje s takimi popravilom, je bil na dopustu
Podobne težave z delovno silo kot Spirit AeroSystems je imel v svojih tovarnah po navedbah NTSB tudi sam Boeing.
V primeru letala, vpletenega v nesrečo, je bilo na letalskem trupu, ki je iz tovarne Spirit AeroSystems v Kansasu prispel v Boeingovo tovarno v Seattlu, več napak. Da bi jih odpravili, so Boeingovi delavci odstranili zapečatena vrata oziroma vratno zagozdo.
V tovarni je bilo v ekipi, ki je delala na letalskih vratih, 24 zaposlenih, od katerih pa nihče ni opravil usposabljanja za odstranitev in ponovno namestitev vrat oziroma vratne zagozde tega tipa. Le en delavec iz ekipe je imel kakršne koli izkušnje s tovrstnimi deli, a je bil takrat na dopustu.
Ko so delavci končali s popravili na trupu, so vrata vstavili nazaj. Konstrukcija teh vrat je taka, da se naslonijo na posebne nosilce v trupu, vijaki pa poskrbijo, da se vrata ne premikajo. Preiskovalci tudi v končnem poročilu niso uspeli ugotoviti, kateri izmed delavcev je zamenjal vijake oziroma jih ni vstavil, ko so vrata namestili nazaj.
Vsak tako obsežen poseg, ki ni del običajnih postopkov, bi moral biti dokumentiran, prav tako pa je treba popisati tudi, kaj se dogaja z deli, ki jih bodisi odstranijo ali pa namestijo na letalo. Vse to je bilo v Boeingovi tovarni zelo pomanjkljivo. Preiskovalci niso uspeli ugotoviti, kam so se manjkajoči vijaki izgubili, domnevajo pa, da so jih na proizvodni liniji preprosto zavrgli.
Ker gre je vratna zagozda v del letala, ki med običajnimi vzdrževanji ni dostopen, te napake ni nihče opazil. Vrata je zračni tlak v letalu med letom pritisnil ob stene odprtine v trupu, tako da je letalo brez incidentov opravilo več kot 150 poletov.
Velika sreča, da v času nesreče ni nihče sedel poleg vrat
Nesreča pa se je morala zgoditi prej ali slej in velika sreča je bila, da na letu Alaska Airlines 1282 iz Portlanda v zvezni državi Oregon v Ontario v Kaliforniji poleg vratne zagozde ni sedel nihče. Letalo je bilo skoraj polno in od 178 sedežev jih je bilo prostih le sedem, od tega pa sta bila dva prav poleg usodne vratne zagozde. Če bi kdorkoli sedel na teh sedežih, bi ga zelo verjetno posesalo iz letala, ki je takrat potovalo s hitrostjo več kot 600 kilometrov na uro.
Vloga regulatorjev
Prijateljski odnos med ameriško Zvezno upravo za letalstvo in podjetjem Boeing je bil izpostavljen že v poročilu o nesrečah letal istega tipa pred sedmimi leti.
Dve letali tipa Boeing 737 MAX sta strmoglavili konec leta 2018 in v začetku leta 2019 v Indoneziji in Etiopiji, pri čemer je skupaj umrlo 346 ljudi. Razlog je bilo neustrezno delovanje sistema za nadzorovanje naklona letala. Tega je Boeing dodal v novo različico letal 737.
FAA je takrat odobrila predlog proizvajalca, da zaradi tega sistema piloti ne potrebujejo dodatnega usposabljanja, zaradi česar piloti v ponesrečenih letalih niso niti vedeli za obstoj tega mehanizma in se niso znali ustrezno odzvati.
Kriza v Boeingu
Nesreča, je kljub relativno srečnemu razpletu povzročila velik pretres v Boeingu. Pokazala je namreč, da podjetje, ki je največji ameriški izvoznik, kljub prejšnjim nesrečam z letali 737 MAX ni spremenil delovne kulture in praks, ki bi zagotavljale kakovost in varnost njegovih letal. Podjetje se ob tem sooča tudi s padcem naročil in velikimi zamudami pri orožarskih poslih za ameriško vojno letalstvo.
Zaradi dogodka je odstopil direktor Dave Calhoun. Podjetje je zamenjalo tudi menedžerje v svoji tovarni v Rentonu v Seattlu in napovedalo vrsto drugih sprememb, vključno s temeljitejšim usposabljanjem za zaposlene.
